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Fractures de la hanche


Fractures du bassin : Différents types de fractures, après gros traumatismes (polytraumatisés, chez le sujet jeune), chez le sujet âgé, touche le plus souvent les branches ilio- / ischio-pubienne.
Les fractures par compression : antéro-postérieure ou latérale +/- disjonction de la symphyse pubienne ou fracture des colonnes antérieure ou postérieure.
Les fractures par cisaillement avec disjonction sacro-iliaque, souvent suite à une chute de grande hauteur (tentative de suicide, accidents de travail)
Complications :
Impotence fonctionnelle :
Hématomes : soit rétro-péritonéal ou génito-crural :
Complications urinaires : par déchirement ou compression de l'urètre ou de la vessie, lors de fractures par cisaillement avec : anurie, urétrorragie, globe vésical :
Complications vasculaires : hémorragie interne si rupture d’artère, entre autres de l'artère fémorale. Compression d’une artère avec ischémie, maladie thrombo-embolique.
Lésions genitales ou rectales : lors de fractures par cisaillement, diagnostiquées aux touchers pelviens.
Traitement : Mesures d’ordre général : patient strictement allongé, surveillance des constantes, voie veineuse de bon calibre. Si suspicion de problème urinaire : UIV, pose de cathéter sus-pubien dans la vessie si globe vésical (mattité + échographie).
Réduction de la fracture : pas en urgence, sauf saignement évolutif : la réduction a alors un effet hémostatique. On met d'abord le patient en traction. Scanner, bassin de face, 3/4 alaire, 3/4 obturateur. Cette traction réduit la fracture ou est une solution d'attente, elle se fait par broche transtibiale. Soit la réduction suffit à réduire la fracture, soit on opère pour accélérer la réduction
Surveillance : dépistage des complications, vérifier l'efficacité de la traction (positionnement du malade qui a tendance à glisser dans son lit, le poids de traction ne doit pas dépasser 10% du poids du corps), surveiller les plaies et pansements, prévention de la phlébite / des escarres
Le bilan radiographique standard repose essentiellement sur 4 clichés.
Un cliché du bassin de face sur grandes plaques (36 x 43 cm) centré sur la symphyse pubienne, un cliché de face de la hanche atteinte, les rayons sont centrés sur la tête fémorale ; deux vues obliques prises à 45°, encore appelées oblique obturatrice et oblique alaire.
Pour la description détaillée de ces différentes incidences (voir Fractures du cotyle).
Le scanner minimise les déplacements, mais montre les impactions osseuses en cas de fracture de la paroi postérieure, les écarts interfragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l’interligne articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro-iliaque.
Une fracture transversale du cotyle se décrit au scanner comme un trait sagittal se déplaçant de dedans en dehors sur les coupes du haut vers le bas.
Une fracture intéressant une ou deux colonnes est mise en évidence par un trait frontal se déplaçant vers l’avant ou vers l’arrière.
Ce trait passe en général par le centre du bassin. Une fracture intéressant, soit le mur antérieur, soit le mur postérieur se définit comme un trait oblique en général perpendiculaire à la surface articulaire, passant par le centre de la tête fémorale.
À condition d’être bien faites, les reconstructions tridimensionnelles peuvent être une aide précieuse.
L’IRM pourrait présenter un intérêt dans la recherche de lésions de la tête fémorale, de lésions du nerf sciatique, de fragments intra-articulaires.
L’IRM montre mieux que le scanner les contusions sous-chondrales mais elle semble un peu moins performante dans la recherche des corps étrangers intra-articulaires, surtout s’ils sont de petites tailles.
Classifications : on distingue différents types de fractures ; : celles de la paroi postérieure, de la colonne postérieure, de la paroi antérieure, de la colonne antérieure, fractures transversales pures ou en T, de la colonne postérieure + paroi postérieure, transversales + paroi postérieure, de la colonne antérieure et hémitransversale postérieure, des 2 colonnes :
Lésions associées : fréquentes car traumatisme à haute énergie. Choc hémorragique, hématome rétropéritonéal assez fréquent qui peut faire évoquer une lésion intrapéritonéale (diagnostic à l’échographie / scanner), lésions osseuses du bassin fréquentes (souvent des fractures verticales du cadre obturateur souvent controlatérales, lors de fracture transversale), lésions du fémur homolatéral (une ostéosynthèse par clou endomédullaire peut gêner un futur abord postérieur du cotyle).
Lésions locales : recherche systématique d’une atteinte du nerf sciatique, complète, ou incomplète, touchant le territoire du nerf sciatique poplité externe (SPE) et du nerf poplité interne (SPI). Se voient surtout lors de luxations postérieures de la tête fémorale. Une fois sur deux, ces lésions disparaissent progressivement sur une période qui peut être de 2 ans. Dans près de 70 %des cas, la gêne est mineure et n’entrave pas la vie quotidienne.
Des fractures associées de la tête fémorale se voient dans 1 à 2 %des fractures du cotyle.
C’est surtout durant l’acte chirurgical qu’il faut rechercher et noter des lésions du cartilage fémoral. Dans les luxations, il faut exciser tout fragment ostéocartilagineux détaché par la rupture du ligament rond.
Traitement orthopédique :
En cas de luxation de hanche, la réduction doit bien sûr s’effectuer en urgence sous AG. Si la hanche réduite est stable, le patient peut rester dans son lit sans aucune traction. Le patient reste alité 5 à 6 semaines sans traction sous prophylaxie anticoagulante. Au bout de 1 semaine, une mobilisation douce de la hanche, sur une attelle de mobilisation passive, plusieurs heures par jour, est instaurée. Le lever est autorisé entre 2 et 5 semaines. L’appui complet se fait entre J 75 et 90.
Si la hanche est très instable, on peut mettre en place une traction axiale, condylienne de préférence, en attendant un geste chirurgical. Ces grandes instabilités sont le fait des fractures emportant un gros fragment postérosupérieur ou un fragment incarcéré volumineux. S’il existe une fracture de la tête fémorale, les manoeuvres de réduction doivent s’effectuer avec la plus grande douceur car le risque de fracture secondaire du col fémoral est réel.
Fractures non déplacées ou dont la congruence articulaire n’est que peu modifiée (fractures transversales très basses d’une des 2 cornes du cotyle, fractures basses de la colonne antérieure, petites fractures de la paroi postérieure du cotyle), à condition qu’il n’existe aucun fragment intra-articulaire, ni impaction cartilagineuse ; les fractures peu déplacées des deux colonnes du cotyle qui présentent une néocongruence d’excellente qualité.
Cette néocongruence doit être parfaite sur les trois incidences standards et sur des coupes tomodensitométriques fines.
Si fracture déplacée, réduction sous AG sur table orthopédique, traction par broche transcondylienne, genou fléchi à 45°, sous contrôle scopique, avec manoeuvres en abduction et rotation qui permettent de contrôler les colonnes et d’obtenir la réduction. Il faut les critères suivants : absence de fragment intra-articulaire, très bonne congruence articulaire sans traction, au niveau du dôme articulaire sur plus de 10 mm, > 2/3 de surface articulaire intacte si fracture de la paroi postérieure.
La contention est assurée par une traction en abduction exerçant un sixième du poids du corps pendant 21 jours, puis un dixième du poids du corps pendant 21 autres jours. A J 45, la traction est retirée.
L’appui n’est autorisé qu’au cours du 3ème mois.
Si une décision chirurgicale doit être prise, elle doit l’être rapidement car les résultats de la chirurgie sont meilleurs si l’on opère les patients la 1ère semaine.
Les autres indications sont : coxarthrose préexistante à la fracture, infection locale qui pourrait coloniser la hanche opérée (broche de traction ou de fixateur externe, perte de substance en regard de la fracture). L’ostéoporose sévère, la mauvaise qualité de l’os ne permet plus la manipulation des différents fragments fracturaires et une ostéosynthèse de qualité.
Complications  : alitement long avec les complications classiques du décubitus (escarres, thrombo-embolie). Les complications de la traction sont : l’infection locale au niveau de la broche ; la raideur, le déficit de l’extension et les douleurs résiduelles du genou difficiles à traiter, cals vicieux du cotyle et arthrose post-traumatique, séquelles d’arthrite septique.
Le traitement des complications locales conduit souvent à un geste chirurgical : arthrodèse, PTH avec risque de problèmes techniques et de moins bons résultats à long terme qu’en cas d’arthrose banale.
Les résultats du traitement orthopédique sont bons (> 80 %) si bonne congruence tête-toit est parfaite, Si la congruence entre la tête et le toit du cotyle n’est pas parfaite, les bons et très bons résultats sont de 62 %. Si la réduction n’a pu être obtenue, 20% de bons résultats. Une fracture transversale du cotyle, surtout si le trait est juxta- ou transtectal, ne relève pas du traitement orthopédique, même si le déplacement est peu important, alors que si le trait est infratectal, le traitement orthopédique retrouve sa place.
Les fractures des 2 colonnes même déplacées et traitées orthopédiquement, donnent d’excellents résultats.
 
Traitement chirurgical : Si l’on excepte les fractures des 2 colonnes avec néocongruence, toutes les fractures déplacées du cotyle ne remplissant pas les critères définis ci-dessus doivent être opérées. On modulera cette attitude en tenant compte :
– de l’expérience de l’équipe chirurgicale : un chirurgien avec peu d’expérience se contente d’opérer les fractures simples et oriente les cas complexes vers un collègue plus au fait de cette chirurgie.
– de l’âge du patient : une réduction parfaite est plus difficile à obtenir au-delà de 40 ans.
– du délai entre le traumatisme et la date d’intervention : les résultats du traitement chirurgical perdent en qualité au-delà de 21 jours.
Si un traitement orthopédique est tenté, il ne doit pas retarder de plus de quelques jours un geste chirurgical ;
– de la complexité de la fracture (fracture en « T » avec ou sans paroi postérieure, fracture des deux colonnes très comminutives).
Une PTH se justifie si arthrose préexistante, fractures pathologiques et fractures du cotyle + fracture du col fémoral déplacée, voire les formes de mauvais pronostics chirurgical et orthopédique (obésité et mauvais état général, âge avancé, ostéoporose, grande impaction avec lésions cartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, délai chirurgical > 1 mois, surtout s’il s’agit d’une fracture de la colonne postérieure ou d’une fracture en « T » associées à une fracture de la paroi postérieure).
La fréquence des lésions associées complique la prise en charge dans un cas sur deux.
L’expérience de la chirurgie du cotyle ne peut s’acquérir qu’après une longue phase d’apprentissage où se conjuguent travail bibliographique exhaustif et compagnonnage.
Chirurgie difficile et longue qui nécessite un matériel particulier, non urgente (la meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situe entre J 3 et J7 après le traumatisme). Si déglobulisation sévère avec des lésions osseuses de la grande échancrure sciatique, suspecter une lésion de l’artère glutéale et proposer une angiographie + embolisation si nécessaire. Il existe plusieurs voies d’abord avec leurs avantages et inconvénients respectifs. Aucune traction n’est mise en place dans les suites postopératoires. Si la synthèse est correcte et stable, le patient reste alité 10 jours. La rééducation sur attelle de mobilisation passive est débutée à J 2. Le béquillage sans appui est permis à J 7, la remise en charge est possible entre J 75 et 90. La balnéothérapie est souhaitable. Les anticoagulants sont à prescrire systématiquement comme pour toute chirurgie lourde du bassin.
Si la réduction n’a pas été obtenue de manière chirurgicale, aucune traction ne permettra de l’améliorer.
Complications :
Ossifications hétérotopiques postopératoires : en prévention pas de diphosphonates, 1 séance unique de radiothérapie de 7 Gy à J1, est recommandée mais difficile à prescrire chez les sujets jeunes du fait des risques à long terme, AINS (indométacine 75 mg/j ou naproxène 550 mg/j) dès J -1 pendant 3 à 4 semaines + protecteur gastrique (mais risque hémorragique postopératoire non nul.
Risque infectieux : prévention de l’arthrite septique systématique (antibiothérapie).
Arthrose post-traumatique sévère (risque le plus important), d’autant plus sévère, fréquente et précoce si la réduction est sub-optimale (absence de congruence articulaire au niveau du toit du cotyle et protrusion de la tête fémorale). Les lésions les plus arthrogènes sont : les fractures de la paroi postérieure ; l’association d’une fracture transversale et d’une lésion du mur postérieur ; les fractures des deux colonnes. D’autres séquelles moins fréquentes sont possibles, comme la nécrose de la tête fémorale, les pseudarthroses, les inégalités de longueur des membres inférieurs.
Résultats : bons si réduction quasi parfaite mais chutent vite avec le degré d’imperfection de la réduction, une réduction anatomique est possible jusque dans 96 % des fractures simples vs 64 % si fractures complexes, les plus mauvais résultats sont obtenus avec les fractures en T.
Les fractures de la paroi postérieure, ont un pronostic moins favorable.
Le délai entre le traumatisme et la date d’intervention a une influence importante sur la qualité de la réduction et le risque de nécrose aseptique (risque aggravé si subluxation postérieure), ainsi que l’expérience du chirurgien.
Luxation de hanche : le risque est la nécrose de la tête fémorale. Il faut réparer les déchirures capsulo-ligamentaires. Réduction par traction, qui est maintenue 3 semaines à 1 mois, en installant le patient en position inverse du déplacement lors de la luxation. Réduction chirurgicale si non réduction aux manoeuvres externes.


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