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Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant


Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant : Causes : traumatisme obstétrical lors d’un accouchement difficile (diagnostic radiologique différentiel avec une luxation congénitale de hanche délicat), enfant battu (cause la + fréquente avant 2 ans), accident de la voie publique ou chute de plusieurs mètres (rechercher des lésions associées), lors de sports agressifs, simple avec / sans affection sous-jacente, rares
Type I : fracture-décollement épiphysaire : entre 6 et 8 % des fractures de hanche chez l’enfant avant l’âge de 2 ans (surtout si enfant battu ou traumatisme obstétrical), elle est +/- déplacée, la moitié est associée à une luxation de l’épiphyse proximale. Il faut la distinguer de l’épiphysiolyse de l’adolescent, ou de l’enfant plus jeune lors de : hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire, insuffisance rénale ou radiothérapie.
Type II : fracture transcervicale : 50 % des cas, souvent déplacées (80 % des cas) avec complications fréquentes.
Type III : fracture basicervicale : 30 % des fractures de hanche de l’enfant, près de la moitié est déplacée
Type IV : fracture intertrochantérienne : 12 à 15 % des fractures de hanche de l’enfant et près de 30 % d’entre elles sont déplacées. Ces fractures guérissent généralement bien et présentent le moins de complications.
Clinique : selon l’âge, la cause et le déplacement de la fracture, parfois non diagnostiqué, car non déplacé du fait du périoste, très résistant (diagnostic lors d’un déplacement secondaire ou cal osseux) ou lors d’un polytraumatisme, car l’attention est attirée vers les lésions potentiellement fatales et une fracture de hanche peut ainsi être initialement méconnue (nécessité de radiographie du bassin). Si la fracture est déplacée, le membre < est généralement en rotation externe, flexion et abduction. La mobilisation passive est douloureuse et la mobilisation active est le plus souvent impossible.
Imagerie : lors d’une fracture obstétricale confusion possible avec une luxation congénitale de la hanche / arthrite septique (aspect morphologique normal du cotyle en cas de fracture). Sinon apparition rapide d’un cal osseux en 2 semaines. L’échographie est l’examen de choix pour faire la différence entre une luxation congénitale de hanche et une fracture chez le nouveau-né.
Elles menacent toutes, à des degrés divers, la vascularisation céphalique. La guérison osseuse est peu problématique et les complications générales, ainsi que les problèmes de réinsertion du sujet âgé, sont rares.
Les complications sont redoutables, car surviennent sur une hanche en croissance, elles dépendent de : l’âge de l’enfant, l’importance du traumatisme initial, le type de fracture ainsi que son degré de déplacement ou d’une éventuelle luxation de hanche associée, le traitement, le délai depuis le moment du traumatisme. :
Nécrose avasculaire (fréquent, grave, risque important de perte de l'articulation), lié à l’importance du traumatisme, degré de déplacement de la fracture, âge du patient, luxation de l’épiphyse proximale associée.
Plus l’enfant est âgé, plus le risque de nécrose est grand car des contraintes importantes sont nécessaires pour causer de telles fractures, avec dégâts des vaisseaux nourriciers lors du traumatisme, ou lors de la manœuvre de réduction : type I : 80 % et jusqu’à 100 % en cas de luxation associée, type II : 50 à 60 %, type III : 30 %, type IV : 0 à 10%.
Clinique : douleurs, limitation de la mobilité, boiterie, des troubles fonctionnels, arthrose secondaire, si affaissement de l’épiphyse fémorale proximale alors raccourcissement du membre <, important si fermeture précoce du cartilage de croissance. Les signes radiologiques peuvent se manifester dès la 8ème semaine, parfois après 1 an et demi. Une scintigraphie osseuse ainsi qu’une IRM permettent un diagnostic précoce. Le pronostic est défavorable dans 60 à 70 % des cas, surtout en cas de type 1 ou 2 .
fermeture prématurée des cartilages de conjugaison (épiphysiodèse) : causée par le traumatisme en soi ou par des vis placées à travers le cartilage de croissance, incidence selon les séries entre 7 et 62 %, si destruction complète du cartilage de croissance chez l’enfant jeune alors différence importante de longueur des membres <. Si destruction partielle alors déformation en varus ou valgus.
Cal vicieux : principalement en coxa vara, moins fréquents si la fracture est traitée par une réduction suivie d’une ostéosynthèse. La coxa vara peut compliquer une nécrose avasculaire avec atteinte du cartilage de croissance. Si importante : boiterie et arthrose secondaire, mais chez l’enfant jeune, un remodelage osseux secondaire est possible.
Pseudarthrose dans 6 à 10 % des cas, surtout après traitement conservateur sur fractures de type II et III.
Coxa vara (cal vicieux) et pseudarthrose, sont toutes 2 favorisées par une réduction et une fixation imparfaites de la fracture.
Chez l’adulte, une partie des complications peut être traitée par de la chirurgie prothétique, ce qui est exclu chez l’enfant en cours de croissance.
Le traitement est urgent : les fractures déplacées sont réduites orthopédiquement et fixées par un geste chirurgical (broches de Kirschner non filetées, ou vis de petit diamètre, placées en dehors du cartilage de croissance). Ce matériel d’ostéosynthèse limité ne permet pas la mise en charge immédiate d’où une immobilisation plâtrée (plâtre pelvipédieux bien toléré, chez l’enfant). Pour les fractures non déplacées : immobilisation plâtrée pour certains auteurs, fixation chirurgicale, meilleure garante de stabilité, pour d'autres.
Traitement des complications :
En cas de nécrose avasculaire chez l’enfant de moins de 6 ans, on attend le plus possible avant d’intervenir chirurgicalement car un remodelage osseux peut toujours améliorer la situation. Si celui-ci ne corrige pas suffisamment les déformations, on peut tenter d’améliorer la congruence de l’articulation par ostéotomie du bassin ou du fémur proximal. Si les déformations sont importantes, et que les douleurs ainsi que l’impotence fonctionnelle le justifient, une arthrodèse de hanche peut être envisagée.
La mise en place d’une prothèse de hanche après la fin de la croissance est une autre possibilité, mais nombreux problèmes précoces chez des patients jeunes.
Pseudarthrose : si fracture oblique, ostéosynthèse après ostéotomie soustrochantérienne de valgisation pour obtenir une horizontalisation du trait de fracture.
Une coxa vara a, chez l’enfant < 2 ans, toutes les chances de se corriger spontanément par remodelage osseux.
Si la déformation est importante (angle cervicodiaphysaire inférieur à 120°) et que l’enfant a moins de 10 ans, une épiphysiodèse du grand trochanter peut être réalisée.
Chez un enfant de plus de 10 ans, il est préférable de réaliser une ostéotomie de valgisation du fémur proximal.
Si la différence de longueur est > 2 cm, on réalise en temps utile une épiphysiodèse au membre inférieur opposé. Si cela n’est pas possible, une ostéotomie d’allongement peut être prudemment envisagée. Toutefois, il faut veiller à ne pas causer de dommages complémentaires à la hanche déjà atteinte.


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