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Fracture de jambe


Fracture de jambe  Les fractures de jambe sont les fractures diaphysaires du tibia et du péroné. En pratique, seule la fracture du tibia compte
Traumatisme indirect par contrainte : en flexion (chute en avant, le pied bloqué au sol), ou en torsion (rotation brusque de la jambe avec cheville bloquée (skieurs), un des fragments osseux peut embrocher la peau.
Traumatisme direct. Cela va de la fracture simple à l'écrasement de la jambe, l'élément pronostique déterminant est le degré de lésion des parties molles avec possibilité de plaie immédiate ou secondaire par nécrose de la zone contuse.
L’interrogatoire détermine les circonstances de l’accident, la nature de l’agent vulnérant l’horaire du traumatisme et le mécanisme direct ou indirect.
Les signes fonctionnels sont une douleur permanente et une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur. Le reste de l’interrogatoire n’est pas spécifique aux fractures de jambe (âge, profession, antécédents).
En cas de fracture ouverte ou de lésion cutanée, la vaccination antitétanique est vérifiée dès l’interrogatoire.
À l’inspection, il existe une déformation, évidente, de toute la jambe, on apprécie le raccourcissement (en cm), la rotation du fragment <, le plus souvent externe et l’angulation du segment jambier, dont le sommet peut faire saillie sous la peau, voire la menacer.
L’état cutané est précisé par les ecchymoses, les dermabrasions, l’hématome sous-cutané, la contusion, l’ouverture de dedans en dehors ou de dehors en dedans.
L’inspection précise la localisation des lésions cutanées par rapport à la déformation.
À un stade plus tardif, un œdème global du membre inférieur fait disparaître les reliefs osseux.
La palpation recherche une lésion associée au genou, à la cheville, au segment crural sus-jacent, au pied sous-jacent.
 
La face interne de la diaphyse tibiale est directement sous-cutanée, d’où fréquence des fractures ouvertes nécessitant un traitement urgent avec prévention du tétanos, antibiothérapie, parage et fermeture de la plaie, puis immobilisation de la fracture.
Type I, lésions cutanées bénignes, avec plaies sans décollement ni contusion, dont les berges saignent bien après excision économique et peuvent être suturées sans tension. L'évolution de ces plaies vues précocement est favorable après stabilisation du foyer.
Type II : plaies avec risque de nécrose cutanée secondaire en regard du tibia, après suture : si décollement prétibial, contusion +/- sévère et étendue, plaies délimitant des lambeaux de vitalité douteuse.
Type III : perte de substance cutanée prétibiale près du foyer de fracture.
Les fractures fermées peuvent, par contusion / décollement prétibial, s’ouvrir secondairement (équivalent de type II).
Le bilan musculaire et aponévrotique est fait en peropératoire.
Bilan artériel : une abolition des pouls (meilleur signe), pâleur et membre froid (signes peu fiables), douleur (lésions nerveuses puis musculaires de l'ischémie avec douleur permanente alors qu’une fracture simple n'est douloureuse qu'à la mobilisation) et paralysie (lésions souvent irréversibles) témoignent, lorsqu'ils sont tous présents, d'une ischémie complète. Donc :bilan artériographique si abolition des pouls distaux chez un traumatisé du membre < en vue d’une réparation artérielle avant que l'ischémie ne soit irréversible. La réduction de la fracture et sa stabilisation par un plâtre ou une ostéosynthèse suffisent souvent à lever une compression vasculaire extrinsèque. Le pouls réapparaît en aval du site fracturaire. Il faut surveiller les 48 premières heures pour détecter la survenue d’un syndrome des loges, favorisé par l’ischémie initiale, pouvant nécessiter un traitement spécifique.
Parfois, il existe une rupture vasculaire, soit évidente, soit diagnostiquée à l’artériographie peropératoire. La revascularisation est nécessaire par suture ou greffe vasculaire, effectuée après réduction et stabilisation rapide de la fracture par fixateur externe.
Autres causes d'ischémie par syndrome des loges lié à l’œdème post-traumatique sur une jambe comprimée dans un plâtre fermé avec ischémie complète de jambe (fendre le plâtre initial d'une fracture de jambe et surélever le membre afin de lutter contre l’œdème).
On y pense si sur fracture récente : douleurs intenses avec tension de la jambe, non soulagées à l'ouverture d'un éventuel plâtre, troubles moteurs distaux des muscles de la loge comprimée, déficits sensitifs distaux, persistance des pouls. Traitement par aponévrotomie large.
Bilan nerveux : les lésions nerveuses traumatiques sont rares dans les fractures de jambe, elles se produisent lors de l'accident ou lors d'un déplacement brutal, avec atteinte tronculaire. Le sciatique poplité externe qui cravate le col du péroné est volontiers lésé par une fracture péronière très haute. Une hypoesthésie ou une anesthésie du dos du pied signe une atteinte du nerf péronier commun, une hypoesthésie ou anesthésie de la plante signe une atteinte du nerf tibial postérieur. Les troubles moteurs doivent être recherchés et rattachés à une complication nerveuse : une paralysie des releveurs (muscle tibial antérieur, extenseur propre de l’hallux, extenseur commun des orteils) signe une lésion du nerf péronier commun, une paralysie des fléchisseurs (triceps, fléchisseur plantaire, fléchisseur de l’hallux) évoque une atteinte du nerf tibial postérieur.
Les lésions nerveuses ischémiques sont rapidement irréversibles, elles s'installent progressivement et sont volontiers dissociées.
La survenue d’un déficit sensitif et (ou) moteur en aval du site fracturaire nécessite une exploration du nerf intéressé, par abord direct et neurolyse extrafasciculaire. Si l’exploration retrouve une continuité nerveuse, aucun autre acte chirurgical n’est utile. En cas de section franche, la suture sous microscope est indispensable. En cas de rupture par élongation avec effilochage des extrémités nerveuses, certains auteurs sont favorables à la greffe nerveuse d’emblée, d’autres recommandent le repérage en urgence des extrémités nerveuses et la greffe secondaire après un délai de 45 j à 2 mois.
Comme chez tout traumatisé, le bilan général initial est systématique. On recherche une éventuelle lésion associée, on profiter de l'AG lors du traitement de la fracture de jambe pour tester les articulations sus-jacentes et sous-jacentes à la fracture de jambe. On recherche toujours une affection préexistante susceptible de se décompenser (délirium tremens).
Bilan radiographique : Sur le plan mécanique, seule la fracture du tibia compte, une fracture isolée de la diaphyse péronière ne menace pas la stabilité du membre.
Le niveau de la fracture a une implication thérapeutique. Ainsi, par exemple, l'enclouage dans sa version classique stabilise mal les fractures très hautes ou très basses.
La fracture peut être simple (transversale, oblique (courte ou longue), spiroïde, elle peut être x
complexe (> 2 fragments) voire comminutive, elle est instable et donc susceptible de se déplacer sous plâtre (oblique longue, spiroïde, complexe). Les fractures avec déplacement imposent une réduction préalable.
Les types de déplacement sont : l'angulation en valgus si l'angle est ouvert en dehors ou en varus si l'angle est ouvert en dedans, en flessum si l'angle est ouvert en arrière ou en recurvatum si l'angle est ouvert en avant. La baïonnette, ou translation d'un fragment par rapport à l'autre, est le seul déplacement habituellement sans conséquence. Le chevauchement des fragments entraîne un raccourcissement qui, > 2cm, a un retentissement fonctionnel. Le décalage, ou rotation modifie la position de la cheville par rapport au genou (mal toléré et le moins visible en radiographie).
Le traitement des fractures fermées consiste à réduire un éventuel déplacement (par manœuvres externes sous AG, traction à l'aide d'une broche transcalcanéenne si fracture instable), puis à assurer le maintien de la réduction jusqu'à la consolidation (3 mois théoriquement). Il y a de nombreux moyens de parvenir à ce résultat. Chaque méthode présente avantages et inconvénients.
Plâtre cruro-pédieux (cuisse, jambe, pied) pendant 6 à 8 semaines (1 semaine pour certains), puis allégé en botte plâtrée pour le reste du traitement. Le blessé se déplace avec des béquilles et l'appui est décidé selon l'évolution de la consolidation sur les radiographies de contrôle.
Le risque majeur de ce traitement classique est le déplacement sous plâtre. Le plâtre nécessite la surélévation du membre pour lutter contre l'œdème, la surveillance des orteils (coloration, chaleur, sensibilité, mobilité), la rééducation isométrique du quadriceps et du triceps.
 
Traction continue : si fracture trop instable (fracture comminutive par exemple) et ostéosynthèse non souhaitable. Quand le cal commence à engluer les fragments, un plâtre cruro-pédieux est confectionné.
Ostéosynthèse : La plaque vissée nécessite un abord chirurgical du foyer de fracture, la réduction se fait sous contrôle de la vue. Une plaque pontant le foyer de fracture réduit est vissée sur l'une des faces du tibia. Dans les fractures spiroïdes, de simples vis perpendiculaires au trait peuvent suffire.
L'enclouage centro-médullaire se fait à foyer fermé, après incision au niveau de l'extrémité > du tibia ou un orifice est créé. La réduction de la fracture est, le cas échéant, réalisée par manœuvres externes, puis un clou est introduit de haut en bas dans le canal médullaire. Le clou autorise une rotation axiale qui est contrée par 3 moyens : plâtre cruro-pédieux (méthode habituelle), alésage du canal médullaire permettant la mise en place à frottement dur d'un clou dont le diamètre est ajusté à celui du canal osseux, le vissage des 2 extrémités du clou (enclouage verrouillé).
Le traitement des fractures ouvertes est une urgence.
La souillure de la plaie et la nécrose tissulaire imposent un parage méticuleux sous AG avec lavage et excision, refermeture cutanée sans tension (sinon risque de nécrose cutanée et ouverture secondaire).
Une fracture ouverte de type I est immobilisée selon les mêmes critères que si fracture fermée. Si type II la plaque est proscrite et l'enclouage verrouillé (sans alésage) indiqué, si type III : fixateur externe si ouverture majeure (des fiches métalliques vissées dans le tibia de part et d'autre du foyer de fracture, une / plusieurs barres métalliques externes solidarisent les fiches), sinon enclouage verrouillé (sans alésage) en urgence (non possible secondairement car risque infectieux).
La couverture est le 3ème volet de la lutte contre l'infection du foyer, par lambeau local cutané, fascio-cutané, musculaire ou cutanéo-musculaire, pédiculé ou non, précoce.
En urgence :  gammaglobulines et vaccination antitétanique, antibiothérapie massive, brève, à large spectre combattant en outre le staphylocoque et les germes à Gram négatif.
 
Les choix techniques sont fonction des écoles et des habitudes des chirurgiens orthopédistes. Quelques cadres peuvent être isolés.
Les fractures non déplacées justifient un traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux ou de Sarmiento.
Les fractures de jambe chez l’enfant et l’adolescent sont également traitées orthopédiquement, avec réduction par manœuvres externes, pour éviter un arrêt de la croissance osseuse par fusion prématurée d’un cartilage de conjugaison, conséquence de l’abord chirurgical. Les fractures déplacées sont traitées chirurgicalement, plutôt par enclouage centromédullaire, d’alignement sans alésage ou de réduction-stabilisation avec alésage.
Dans les fractures spiroïdes, il peut être réalisé une ostéosynthèse a minima par vis, complétée par un plâtre cruro-pédieux.
Les fixateurs externes, monoplans ou multiplans, sont indiqués dans les fractures ouvertes.
Un traitement antibiotique à large spectre, à type d’Augmentin, à la dose de 3 g/j pendant 5 j, est systématique.
Evolution favorable : consolidation en 2 à 3 mois, la consolidation radiologique étant en retard sur la consolidation clinique. Les critères de consolidation sont cliniques et radiologiques. Disparition de la douleur au niveau du site fracturaire et de la sensibilité à la palpation du foyer. Une déformation fusiforme peut persister (cal osseux de consolidation).
La mobilisation du segment distal par rapport au segment proximal ne provoque ni douleur ni mouvement. L’appui est indolore et sans boîterie. La radiographie confirme la consolidation par l’existence d’un pont osseux (cal) continu entre les segments proximal et distal. Le trait de fracture disparaît peu à peu.
 
Les fractures de jambe chez l'enfant sont fréquentes, bénignes dans l'ensemble, peu déplacées en raison de l'épais fourreau périosté qui reste souvent intact. Chez le petit enfant (< 3 ans) : fracture spiroïde du tibia avec péroné intact passant volontiers inaperçue. Chez l'enfant jusqu'à 6 ans : fracture de la métaphyse tibiale avec ou sans fracture du péroné. elle comporte un risque de déviation en valgus, entre 5 et 10 ans, fracture transversale simple. Chez l'adolescent, on retrouve les aspects des fractures de l'adulte.
Le traitement jusqu'aux approches de la fermeture des cartilages de croissance est orthopédique : plâtre cruro-pédieux avec ou sans anesthésie générale selon qu'il y a ou non nécessité de réduction d'un déplacement.
La complication évolutive la plus fréquente est le cal vicieux. Le remodelage du cal, avec la croissance et ce d'autant que l'enfant est jeune, permet une correction des angulations (dans certaines limites). Les erreurs de rotation sont en général définitives.
L'inégalité de longueur post-fracturaire a une double origine chez l'enfant : soit accélération de la croissance, aboutissant à l'allongement de l'os fracturé, soit chevauchement des fragments, entraînant un raccourcissement comme chez l'adulte. La pseudarthrose est rare chez l'enfant.
 
Complications générales :
Le choc hémorragique exceptionnnel sur fracture de jambe isolée, sauf complication vasculaire majeure.
La maladie thrombo-embolique est la plus fréquente et la plus redoutable des complications qui guettent un fracturé du membre inférieur.
L'essentiel du traitement est préventif. Déambulation précoce ou mobilisation précoce des membres inférieurs, l'utilisation de bas à compression graduée est possible mais d'une efficacité discutée dans les fractures de hanche et reste peu commode pour les lésions plus basses.
La prophylaxie est surtout médicamenteuse, fondée, en phase précoce, sur l'héparine :
- soit héparine sous-cutanée à dose ajustée contrôlée par le TCA.
- soit HBPM utilisée à dose fixe, en une injection quotidienne.
Lorsque la thrombose est constituée, le traitement est fondé sur l'héparine en IV continue ou sur les HBPM.
Complications infectieuses :
Gangrène gazeuse  : rare en raison des mesures préventives systématiquement prises.
Infection musculaire à germes anaérobies (Clostridium perfringens), avec toxémie, oedème extensif et nécrose tissulaire massive avec production de gaz.
Après période d'incubation de 12 à 24 heures apparition d’œdème local et exsudation d'un liquide louche, pouls accéléré sans fièvre trop élevée, évolution très rapide avec production locale de gaz avec crépitation à la palpation de la peau autour de la plaie, état de choc qui, en l'absence de mesures urgentissimes, évolue vers un coma mortel.
La prévention est essentielle, basée sur le nettoyage et le parage soigneux des fractures ouvertes ainsi que sur l'antibiothérapie, la pénicilline est l'antibiotique de choix mais elle ne peut pas remplacer le temps essentiel de parage.
Lorsque la gangrène est installée, le traitement implique une mise à plat immédiate du foyer, une réanimation, une antibiothérapie IV à dose massive (pénicilline ou céphalosporine + métronidazole) et une oxygénothérapie hyperbare. La mise à plat chirurgicale révèle souvent une atteinte musculaire plus étendue qu'il n'y paraissait. Les muscles sont oedématiés et nécrosés. Il faut faire de larges incisions de décompression et exciser tous les tissus morts. Le lavage se fait à l'eau oxygénée, et le foyer doit rester ouvert.
Tétanos : Le vaccin (anatoxine) est très efficace et procure une immunisation de 10 ans.
En l'absence de vaccination, des gammaglobulines antitétaniques spécifiques procurent une immunisation passive brève. En cas de vaccination correcte datant de moins de 5 ans, il n'y a pas de geste d'immunisation à réaliser. Si la vaccination est correcte mais date de 5 à 10 ans, il faut faire une injection de rappel (anatoxine) et administrer des gammaglobulines spécifiques. - Lorsqu'il n'y a pas eu de vaccination certaine ou si elle est trop ancienne, il faut administrer des gammaglobulines spécifiques et commencer la première injection d'une vaccination complète.
Syndrome d'écrasement de membre : oedème considérable au niveau de la zone lésée, état de choc intense, insuffisance rénale aiguë, souvent anurique (par myoglobinurie), détresse respiratoire majeure et troubles de la coagulation. Réanimation lourde, le pronostic vital étant engagé. - Dans l'immédiat, se pose le problème de l'amputation du membre qui seule parfois peut sauver la vie du blessé. Sinon, l'association de dégâts cutanés, osseux, musculaires et vasculaires nécessite une cascade de décisions thérapeutiques.
Secondairement, le blessé est sévèrement exposé à l'infection, en particulier à la gangrène gazeuse, et à l'insuffisance rénale aiguë, qui impose l'épuration extra-rénale.
Parmi les complications chirurgicales des fractures de membre, on retrouve :
- un sepsis aigu postopératoire par contamination du foyer. Si une articulation est concernée, le tableau clinique sera celui d'une arthrite septique (surveillance du pansement).
- des lésions vasculaires ou nerveuses par manœuvres opératoires intempestives ou par usage prolongé du garrot pneumatique (surveillance du pouls et de la sensibilité/mobilité distale postopératoire).
- des complications liées à un plâtre d'immobilisation postopératoire mal confectionné.
- une détérioration secondaire de la réduction de la fracture (cliché radiologique de contrôle postopératoire systématique).
Complications des fractures de jambe :
La nécrose cutanée menace les zones cutanées dévitalisées lors du traumatisme, peut évoluer vers l'exposition du foyer de fracture ainsi que d'un éventuel matériel d'ostéosynthèse.
Pseudarthroses et retard de consolidation : l’absence de signes cliniques et radiologiques de consolidation au-delà de 4 mois correspond à un retard de consolidation.
Ostéite chronique : Au sein du cal, se développe une cavité (géode radiologique) avec du pus et des séquestres et une fistulisation. Signes infectieux généraux qui diminuent lorsque la fistule s'ouvre et qu'il n'y a pas de rétention purulente, la jambe est œdématiée avec un ou plusieurs orifices fistuleux. Le germe le plus souvent retrouvé est le staphylocoque. L'exploration chirurgicale ou radiographique (fistulographie par injection de produit opaque dans les orifices) prouve la communication avec l'os. L'évolution spontanée se fait vers la chronicité avec alternance de périodes d'écoulement purulent et de périodes de fermeture de la fistule. Seul un traitement chirurgical radical (excision des tissus et de l'os infecté) permet à terme une guérison.
La pseudarthrose infectée associe deux grandes complications : la non-consolidation et l'infection. Les fractures ouvertes complexes y sont particulièrement exposées. L'infection peut être patente (suppuration chronique du foyer de fracture) ou masquée (découverte de germes sur les prélèvements opératoires de pseudarthrose).
Le traitement est particulièrement long et complexe car, pour assécher et consolider le foyer de fracture, il faut une excision des parties molles infectées et de l'os nécrosé, ce qui provoque ou aggrave la perte de substance cutanée et osseuse, une antibiothérapie au long cours. Seul le fixateur externe permet une stabilisation efficace tout en laissant le foyer libre de tout matériel et en permettant les soins locaux quotidiens.
La perte de substance osseuse est traitée soit par comblement du defect par des fragments d'os spongieux ou un gros fragment cortico-spongieux, soit par greffe osseuse vascularisée (le fragment d'os ayant ici un pédicule vascularisé). La perte de substance cutanée nécessite également une plastie cutanée. La guérison n'est souvent obtenue qu'après plusieurs mois de traitement et bien des vicissitudes.
En cas d'échec, l'amputation est décidée d'un commun accord. L'appareillage du membre amputé permet la réinsertion sociale ou professionnelle après plusieurs mois, voire plusieurs années d'hospitalisation.
Le cal vicieux peut être la conséquence d'un mauvais traitement initial, mais aussi de la détérioration d'une bonne réduction initiale. La surveillance radiologique des fractures de jambe est donc une nécessité.
La tolérance fonctionnelle des cals vicieux est très variable selon le type et l'importance du vice : sont bien tolérés les cals en baïonnette (translation) et les chevauchements < 2cm, les cals angulaires (surtout en varus) et les cals rotatoires sont mal tolérés.
L'amputation de jambe est rare de nos jours et complique surtout les fracas ouverts de jambe.
Elle peut s'imposer en dernier recours soit en urgence devant une gangrène gazeuse, soit tardivement lors de 2 éventualités : séquelles majeures d'ischémie de jambe, échec du traitement d'une pseudarthrose suppurée.
Les complications non spécifiques des fractures de jambe sont : raideurs articulaires, amyotrophie, troubles trophiques cutanés, syndrome algodystrophique.
La raideur articulaire : séquelles la plus fréquente, habituelle à la date de consolidation, mais régresse dans les mois qui suivent. Elle est évaluée par le déficit de mobilité en flexion ou en extension pour le genou, en flexion dorsale ou flexion plantaire pour la cheville. Une comparaison par rapport au côté sain est habituelle. Elle est souvent discrète, ne dépassant pas 10°, parfois gênante lorsqu’elle ne permet pas la flexion du genou au-delà de 90°, l’extension du genou au-delà de
- 30°, l’équin du pied ne permettant pas un appui, pied à angle droit.
Au maximum, la raideur est complète, sans mouvement actif ou passif.
On parle alors d’ankylose.


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