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Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus


Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus : fractures fréquentes du sujet âgé. L’ostéoporose est souvent en cause avec une corrélation significative entre le déplacement des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus et l’âge et un accroissement de l’incidence lié à l’augmentation de la population des personnes âgées (moyenne d’âge de 65,6 ans, pic vers 80 ans), avec une forte prédominance féminine (F/H = 3/1).
Elles siègent par définition au-dessus du bord < du grand pectoral. Le délai de consolidation est environ de 6 semaines, mais la rééducation doit être précoce. La séquelle principale est la raideur de l'épaule.
Clinique : Les FESH peuvent survenir à la suite d'un choc indirect (chute sur l'avant-bras) ou par choc sur le moignon de l'épaule. La violence du traumatisme, la position de la tête humérale et la solidité de l'os lors de l'accident vont provoquer toute une gamme de lésions. La notion de crises convulsives, d’électrocution, d’électrochoc est évocatrice de luxation ou fracture-luxation postérieure de l’épaule, parfois même bilatérale.
La douleur est le symptôme dominant, parfois localisée, souvent diffuse, avec irradiations cervicales et vers le bras. L’invalidité peut être totale, mais peut être parfois relative dans certaines fractures parcellaires ou non déplacées. La recherche d’antécédents, parfois signalés spontanément, doit être systématique (antécédents de luxation récidivante, douleurs nocturnes ou mécaniques de l’épaule évoquant une atteinte de la coiffe des rotateurs).
A l'inspection, le patient se présente dans l'attitude des traumatisés du membre supérieur.
L'épaule est +/- tuméfiée, sans déformation caractéristique, plus tardivement, on peut noter une large ecchymose brachio-axillaire, qui se résorbe spontanément en 2 à 3 semaines. A la palpation douce, la douleur est localisée à la tête humérale et il n'y a pas d'abduction irréductible du bras. Dans les fractures engrenées, les mouvements doux imprimés au bras sont transmis à la tête humérale.
Il est difficile de diagnostiquer les fractures-luxations en raison de l’hématome et l’œdème, dans les formes antérieures, on note une saillie antérieure, avec 1 face postérieure de l’articulation, aplatie, dans les formes postérieures : aplatissement antérieur et saillie postérieure.
Les traumatismes courants sollicitent en 1er le point faible pour chaque tranche d'âge :
- chez l'enfant, c'est le cartilage de conjugaison et l'on observera des "fractures-décollements épiphysaires". Par ailleurs, les qualités mécaniques de l'os à cet âge expliquent que l'ESH ne se fracture pas souvent.
- chez l'adulte jeune, ce sont les éléments capsulo-ligamentaires qui cèdent en premier, expliquant la fréquence des luxations.
- chez le sujet âgé, le maillon le plus faible étant l'os, on observera surtout des fractures.
Les traumatismes à haute énergie sont consécutifs à des accidents du travail ou de la voie publique et concernent souvent des adultes jeunes. Ils sont responsables de complications immédiates (cutanées, vasculaires, nerveuses) dans un contexte de polytraumatisme.
Les fractures parcellaires : par choc direct ou contraction musculaire violente, concernent les tubérosités sans les problèmes des autres FESH.
Il s'agit souvent d'un gros fragment du trochiter (comportant les insertions des muscles sus- et sous-épineux, voire du petit rond) détaché au cours d'une luxation antéro-interne de l'épaule et qui revient en place après réduction de la luxation. Cette fracture est l’équivalent d’une rupture de la coiffe des rotateurs, possibilité de conflit sous-acromial en élévation et avec la glène en rotation externe. Une fracture du trochiter peut être exceptionnellement associée à une rupture tendineuse de la coiffe. La taille du fragment, souvent petite, ne préjuge pas de l’étendue de la rupture. Il s’agit en fait d’une solution de continuité de la coiffe essentiellement tendineuse et en faible partie osseuse.
Parfois arrachement par le sus-épineux de son insertion trochitérienne (15% des cas) et, celle-ci restant rétractée en supéro-interne (venant s’interposer entre la tête humérale et l’acromion), une reposition sanglante s'impose.
Les fractures du trochin sont exceptionnelles, pouvant s'associer à une luxation postérieure rendue incoercible, elles détachent l’insertion du sous-scapulaires et parfois une partie de la surface articulaire. Elles se déplacent en dedans sous l’effet de la contraction musculaire.
Elles intéressent la berge externe de la coulisse du tendon bicipital qui peut se subluxer ou se luxer lorsque la fracture est déplacée et secondairement devenir inflammatoire, voire se rompre en cas de conflit avec des irrégularités du plancher de la coulisse. Elles sont souvent méconnues car le fragment détaché se superpose avec le reste de l’épiphyse humérale sur le cliché de face.
Les fractures extra-articulaires sont fréquentes. Un trait passant par le col chirurgical sépare la diaphyse de l'ESH. La diaphyse peut s'impacter +/- dans l'extrémité > (fracture dite engrenée souvent en valgus-rétroversion) (trait horizontal ou oblique sous ou à travers les tubérosités mais il n'y a que 2 fragments) ou s'éloigner de celle-ci (fracture non engrenée) (fragment proximal en rotation externe et élévation sous l’effet de la contraction des muscles de la coiffe tandis que le fragment distal se déplace en dedans et en arrière, sous l’effet de la traction du grand pectoral).. Parfois la diaphyse embroche les parties molles, avec des complications variables ou interposition du long biceps dans le foyer de fracture.
Fractures articulaires : elles associent à un trait passant par le col chirurgical un ou plusieurs traits céphaliques ou tubérositaires. La tête humérale peut être engrenée ou non, voire en position aberrante (énucléation). Ce sont des fractures à 3 ou 4 fragments.
Fractures-luxations : rares, elles sont extra-articulaires ou articulaires. La luxation est souvent antérieure, parfois postérieure, dans les formes céphalo-tubérositaires luxées, la tête est souvent énucléée. La luxation aggrave le pronostic en compliquant le traitement et en augmentant le risque de nécrose de la tête humérale.
Radiographie : risque de méconnaissance ou de mauvaise analyse lésionnelle. On analyse les traits de fracture, les déplacements l’éventuelle luxation associée. il faut au moins un cliché de face en double obliquité, obliquité de 20° du patient par rapport à la plaque (épaule opposée soulevée sur un patient en décubitus) et obliquité de 20° du rayon vers les pieds du patient pour enfiler la voûte acromiale, en rotation neutre. Le cliché de face strict méconnaît les luxations postérieures). Cliché de profil soit axillaire (réalisé l’épaule en abduction, en position assise), soit de l'omoplate, le cliché transthoracique, plus facile à réaliser, est difficile à interpréter (superpositions). Le piège majeur est de méconnaître une fracture engrenée devant une luxation et de provoquer le déplacement de la fracture lors de la réduction.
Le bilan initial recherche d'autres localisations traumatiques, des complications vasculo-nerveuses par la palpation des pouls distaux et l'examen sensitivo-moteur rapide du membre > (dans 5 à 30% des fractures complexes de l’humérus), les lésions nerveuses ne sont souvent décelées que secondairement (lésion préexistante ? au traumatisme ou due au traitement (ostéosynthèse, manœuvres de réduction, immobilisation dans un appareillage)..
Complications :
Immédiates : rares lors de traumatismes violents chez les sujets jeunes. L'ouverture est exceptionnelle, par transfixion des parties molles par la diaphyse. L'atteinte neurologique comme dans les luxations de l'épaule peut concerner : le nerf circonflexe (déficit moteur du deltoïde et anesthésie du moignon de l'épaule), ou le plexus brachial (déficit sensitivo-moteur distal). Les lésions vasculaires concernent l'artère ou la veine axillaire et se traduisent soit par une abolition des pouls distaux, soit par un volumineux hématome du creux axillaire.
L'artériographie doit être réalisée avant l'apparition de l'ischémie.
La luxation d'une FESH est une variété de ces fractures mais également une complication car elle aggrave le pronostic. Ainsi, devant toute FESH, il faudra s'assurer de l'absence de luxation, et, devant toute luxation de l'épaule, savoir démasquer une fracture non déplacée.
Secondaires : déplacement suite à une réduction instable, une immobilisation inefficace, une ostéosynthèse précaire, une infection est rare mais peut compliquer tout abord chirurgical, un syndrome algodystrophique est redoutable et source de raideur.
L'enraidissement est la complication majeure, liée à l’immobilisation post-lésionnelle soit par obstacle mécanique (cal vicieux trochitérien) ou moteur (déchirure de la coiffe ou défaut de reposition des tubérosités, paralysie du deltoïde). L'immobilisation doit donc être minimale et la rééducation prolongée. La rétraction des parties molles est favorisée par : la complexité de la fracture, la durée de l'immobilisation, la survenue d'une algodystrophie, l'absence de rééducation.
Les cals vicieux sont fréquents, souvent bien tolérés, possibilité de butée douloureuse contre l'acromion, même en cas de cal vicieux articulaire
l’omarthrose reste anecdotique.
La nécrose de la tête menace les décapitations avec déplacement, + fréquente après abord chirurgical, souvent tardive, relativement tolérée.
La pseudarthrose est rare, et la mobilité souvent limitée de l'épaule se fait alors dans le foyer de pseudarthrose.
Les fractures de l'enfant : souvent fracture métaphysaire sinon fracture-décollement épiphysaire, traitement non invasif du fait de la tolérance des cals vicieux, du remodelage par la croissance, de l'absence de raideur secondaire aux immobilisations.
Les fractures de l'adulte jeune  : traumatisme violent, souvent contexte de polytraumatisme ou de fractures avec complications immédiates.
Les fractures pathologiques surviennent à l'occasion d'un traumatisme minime sur un os fragilisé, chez l'enfant, sur tumeur bénigne, surtout le kyste essentiel, chez l'adulte, il s'agit souvent d'une métastase.
Traitement : on cherche à'obtenir la consolidation de la fracture tout en préservant la mobilité de l'épaule. C'est pourquoi la rééducation commence dès que le foyer est englué. NB : le bras est suspendu à la ceinture scapulaire et la simple traction due à la pesanteur a tendance à aligner les fragments, la contention ne nécessite pas une stabilité parfaite sous réserve qu’il existe un contact suffisant entre les fragments, le membre > travaille isolément sans problème d’inégalité de longueur. Les cals vicieux extra-articulaires de l’humérus sont mieux tolérés que ceux du fémur ;
Il est difficile de trouver un compromis entre une ostéosynthèse légère nécessitant une immobilisation et une ostéosynthèse massive autorisant une rééducation précoce.
Méthodes non invasives : Réduction par manipulations externes sous AG lors de fracture extra-articulaire (ne permet d’aligner que la diaphyse sous l’épiphyse, sans action sur le trochiter, trochin, tête). Ces manœuvres doivent être prudentes car elles peuvent aggraver les lésions osseuses ou entraîner des complications vasculonerveuses Relâchement musculaire sous Ag avec traction lente et progressive dans l’axe du membre en utilisant éventuellement une contre-extension axillaire, la tête est refoulée manuellement. L'immobilisation peut être : soit l’unique traitement d'une fracture peu / pas déplacée, soit après réduction d'une fracture déplacée, soit après traitement sanglant.
Elle calme les douleurs et évite les déplacements secondaires. Sa durée dépend du type de lésion : brève (quelques jours) dans les formes bien engrenées, dans les ostéosynthèses solides et après prothèses, 3 semaines dans la plupart des cas. Elle se fait selon 2 modalités : bandage de Dujarier (discrète adduction permise par une antéflexion et une rotation interne amenant le poignet sur la région épigastrique), +/- coussin d'abduction, l'appareillage thoraco-brachial (plâtre ou autre matériau) qui immobilise en abduction-antépulsion. Il est moins stable mais moins enraidissant.
La rééducation est un complément indispensable à toute modalité thérapeutique. Elle sera d'abord passive puis active. Elle sera le plus précoce possible et durera souvent plusieurs mois, avec mobilisation douce :
Méthodes invasives  : La réduction à foyer ouvert se fait après échec d'une tentative de réduction non sanglante ou comme 1er temps d'une ostéosynthèse. Elle est souvent inévitable dans les fractures articulaires luxées.
L'ostéosynthèse peut être : à foyer fermé avec plusieurs broches divergeant en palmier pénétrant par le coude et allant se ficher dans l'ESH (réduction à foyer fermé avec radioscopie). L’enclouage centromédullaire par voie haute, à travers la coiffe, a 1 retentissement possible sur la mobilité de l’épaule, si saillie immédiate ou secondaire du clou dans l’espace sous-acromial. L'ostéosynthèse à foyer fermé a 2 mérites : réduire le risque infectieux et éviter l’abord direct et ses conséquences (dévascularisation osseuse et des parties molles, adhérences postopératoires). Une immobilisation complémentaire est habituellement nécessaire.
A foyer ouvert avec des broches, clous, vis, plaques vissées, cerclages, haubans, vis, agrafes, etc. Elle permet une synthèse valable des fractures extra-articulaires mais n'arrive pas à fixer solidement les fractures articulaires.
Arthroplastie par prothèse humérale lors de fractures articulaires déplacées ou luxées les autres méthodes étant souvent inefficaces, et la tête menacée de nécrose.  Nécessité de reposition parfaite des tubérosités autour de la tête prothétique sinon, faute de muscles moteurs, l'épaule s'enraidit. Vu les incertitudes à long terme, cette intervention est évitée chez l'adulte jeune.
Fractures parcellaires : souvent après réduction de la luxation, la tubérosité se replace et une immobilisation en Dujarier avec 30° d'abduction pendant 3 semaines suffit.
Sinon, une reposition et une fixation du fragment trochitérien s'imposent.
Fractures extra-articulaires : celles qui sont engrenées sont immobilisées (< 3 semaines). Les non engrenées doivent être réduites, si possible par manipulations externes, sinon ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage), sinon ostéosynthèse plus une immobilisation en Dujarier.
Fractures articulaires : les peu / non déplacées sont immobilisées de 3 à 6 semaines. Pour celles qui sont déplacées : réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert si possible. chez le sujet âgé, lorsque la tête est détachée alors prothèse d'épaule justifiée.
La réduction des fractures-luxations est difficile et dangereuse (risque de désengrènement). Si succès, on se retrouve avec un des types de fracture précédents. Si échec : réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert le plus souvent, arthroplastie par prothèse humérale chez le sujet âgé lorsque la tête est énucléée.
Rééducation : Elle est capitale et conditionne en partie le résultat final.
À l’issue du traumatisme et d’une éventuelle intervention, toutes les conditions sont réunies pour aboutir à une raideur de l’épaule : hémarthrose, source de fibrose intra-articulaire ; hématome périarticulaire, source de coalescence des bourses séreuses ; contusion musculaire, source d’hypotonie et ensuite de rétraction ; parfois déchirure capsulaire, source d’instabilité et ensuite de fibrose capsulaire.
Les doigts, le poignet et le coude doivent être mobilisés activement le plus tôt possible mais la mobilisation de l’épaule ne peut être que passive jusqu’à obtention de la consolidation :
– elle commence par les exercices pendulaires brefs mais répétés dans la journée ;
– l’élévation est rééduquée par une automobilisation en décubitus dorsal, le coude tendu, avec des élévations lentes de la plus grande amplitude possible ;
– les rotations sont travaillées les coudes au corps fléchis à 90°, à l’aide d’un bâton tenu dans les deux mains mais seulement mobilisé par le membre supérieur sain.
Les séances doivent être répétées dans la journée.
L’idéal est de rééduquer passivement l’épaule le plus tôt possible, dans des secteurs de mobilité précisés par l’opérateur en fonction de la stabilité de l’ostéosynthèse.
Une rééducation précoce et agressive peut être néfaste dans les ostéosynthèses a minima ou insuffisamment stables, par le biais d’un déplacement secondaire.
Cette règle s’applique également aux prothèses humérales où les modalités de la rééducation dépendent de la solidité de l’ostéosynthèse tuberculaire.
Chaque fois qu’une ostéosynthèse paraît insuffisante, la rééducation est débutée plus tardivement, après une période d’immobilisation, au mieux en abduction aux alentours de 45°.
Les exercices actifs sont différés jusqu’à constatation radiographique de la consolidation, soit habituellement à 6 ou 8 semaines.
Un programme complet d’exercices d’étirement et de renforcement musculaires est alors débuté.


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