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Fracture de l’avant-bras et coude


 : elles mettent en jeu la précision du positionnement précis de la main dans l’espace, par perturbation des mouvements de pronosupination.
La prise en charge d’une fracture de l’avant-bras requiert un diagnostic lésionnel complet avant d’envisager une solution thérapeutique adaptée, en sachant d’emblée que le traitement de ces lésions reste quasi exclusivement chirurgical. NB : nécessité d’un délai de consolidation d’au moins 3 mois.
Touche majoritairement des hommes jeunes. L’étiologie la plus fréquente est la chute de sa propre hauteur (35 %), suivie du choc direct (30 %), les accidents de la route (23 % dont 82 % de piétons) avec des traumatismes à haute énergie, associant fracas osseux et lésions des parties molles, 8% liées au sport, 4 % par chutes de lieux élevés / raisons diverses.
Clinique : Contrairement à l’enfant (fractures incomplètes ou en bois vert), les fractures non déplacées de l’avant-bras sont rares chez l’adulte. Association à des degrés divers de douleurs, déformation et impotence fonctionnelle de l’avant-bras. NB : discrétion, voire absence de signes cliniques d’une luxation de la tête radiale, à l’origine d’oublis et d’erreurs diagnostiques. L’œdème est +/- important selon le type de traumatisme initial (contusion appuyée), et le délai entre l’accident et le moment de l’examen. Il faut tester de façon méthodique la motricité et la sensibilité du radial, du médian et de l’ulnaire (tests simples sans inconfort pour le patient). Recherche des pouls distaux.
Si fracture ouverte, on enveloppe le membre dans un champ stérile puis exploration des lésions en bloc chirurgical aseptique.
Il faut visualiser la totalité du squelette antibrachial, avec les articulations radio-ulnaires proximale et distale, et de disposer d’incidences orthogonales, de face et de profil, quitte à les réaliser sous AG.
Complications immédiates :
Compressions vasculaires et nerveuses (compression, parfois levée par manœuvre d’alignement de l’avant-bras : qui permet de stabiliser ensuite le membre dans une attelle provisoire qui soulage rapidement le blessé). Un oedème important doit faire évoquer un syndrome de loges, surtout si fractures simultanées des 2 os de l’avant-bras, syndrome d’écrasement, traumatismes par arme à feu ou à haute énergie. Y penser si douleur provoquée lors de l’extension passive des doigts, et induration palpable du compartiment des fléchisseurs de l’avant-bras, la persistance du pouls radial n’exclut en aucun cas le diagnostic. Faire alors une mesure de pression des loges musculaires, en comparant au besoin avec le côté opposé (chez un patient inconscient ou confus chez qui on suspecte un tel diagnostic). Une pression > 45 mmHg est une indication de fasciotomie, en haut jusqu’au coude et en bas au poignet, jusqu’à ouvrir à ce niveau le rétinaculum des fléchisseurs du carpe.
Les vaisseaux et les nerfs peuvent être comprimés, mais souvent présence de plaies / sections, nécessitant une réparation chirurgicale après repérage soigneux des extrémités vasculaires ou nerveuses.
L’ouverture des foyers de fracture augmente le délai de consolidation, par disparition des hématomes périfracturaires, dévascularisation des extrémités osseuses, suite à des lésions de décollement des parties molles. Le risque majeur d’infection des fractures ouvertes exige un parage et nettoyage chirurgical sous couvert d’antibiothérapie voire un lambeau
En cas d’écrasement de membre, sans possibilité conservatrice, amputation d’emblée.
Complications secondaires :
Infection secondaire responsable de : retards de consolidation et raideurs, imposant un nettoyage chirurgical, sans ablation du matériel d’ostéosynthèse en place.
L’immobilisation plâtrée par l’œdème périfracturaire, peut provoquer soit un syndrome de loges, soit par sa diminution secondaire, un risque de déplacement secondaire si l’immobilisation plâtrée a été le seul moyen de contention choisi.
La constatation d’une paralysie secondaire est souvent en rapport avec le geste chirurgical, le plus souvent du nerf radial, qui peut être comprimé en postopératoire par un oedème ou un hématome lors de la traversée du supinateur, ou encore après une faute technique (nerf placé sous une plaque ou sectionné).
Une simple neuropraxie récupère en quelques semaines : en l’absence de signe de récupération à 3 mois, une exploration chirurgicale du nerf est nécessaire.
Complications tardives :
Pseudarthrose et retard de consolidation : souvent lié à un montage initial inadapté (l’embrochage centromédullaire, efficace chez l’enfant, est à risque de non-consolidation chez l’adulte), sinon à la technique de l’ostéosynthèse (plaques trop courtes, nombre insuffisant de vis, absence de contention complémentaire après un montage précaire).
Les pseudarthroses diaphysaires du cubitus se voient au 1/3 moyen (pauvreté de la vascularisation), et si grand déplacement, fractures ouvertes, ou comminutives.
Cals vicieux : par insuffisance de réduction avant mise en place du matériel d’ostéosynthèse, soit à un déplacement secondaire d’un foyer de fracture insuffisamment stabilisé. Ils entravent l’amplitude de pronosupination, et justifient une ostéotomie correctrice, dont l’indication, et plus encore la réalisation, demeurent souvent difficiles. Une rééducation fonctionnelle bien suivie doit toujours être proposée au patient avant de lui proposer une ostéotomie correctrice. ·
Les synostoses radio-ulnaires résultent de la formation d’un pont osseux développé aux dépens de la membrane interosseuse et bloquant ainsi la pronosupination. Facteurs favorisants : fractures des 2 os au même niveau, déchirure de la membrane interosseuse, fractures de Monteggia, fractures comminutives, déplacements des fragments réduisant l’espace interosseux, luxation des articulations adjacentes, et immobilisation prolongée. Après ostéosynthèse par plaques, si voie d’abord unique pour les 2 plaques, dépériostage étendu, vis trop longues, apposition de greffons spongieux dans l’espace interosseux.
Adhérences musculaires et tendineuses voire rétractions, entrant alors dans le cadre d’un syndrome séquellaire de Volkmann.
Certaines rétractions des plans musculaires profonds au contact des diaphyses et de la membrane interosseuse (notamment le fléchisseur profond des doigts), peuvent nécessiter des gestes de libération étendus, après bilan des possibilités de récupération fonctionnelle.
Fractures itératives, ou « refracture » des Anglo-Saxons : parfois observées après l’ablation de plaques vissées, par reconstruction insuffisante des corticales diaphysaires lié à un dépériostage trop étendu avec d’une souffrance vasculaire de l’os.
Les fractures isolées du cubitus peuvent être divisées en 2 groupes distincts :
– tête radiale restée en place : fractures par coup de bâton
– avec luxation de l’articulation radio-ulnaire proximale ou avec fracture de la tête radiale ; ces lésions entrent dans le cadre des fractures de Monteggia que la fracture cubitale soit diaphysaire ou métaphysaire proximale.
Elles peuvent être associées à d’autres lésions : fractures du scaphoïde et du radius distal, luxation du coude, fractures diaphysaires du radius avec disjonction de la radio-ulnaire distale, ou enfin paralysies notamment du nerf interosseux postérieur (par déplacement de la tête radiale), mais aussi des nerfs interosseux antérieur, médian et ulnaire.
Indépendamment des types lésionnels, les fractures dites de Monteggia ont une symptomatologie commune associant des douleurs du coude et un blocage de la pronosupination.
Les fractures isolées du radius peuvent être associées à une luxation de l’une des articulations radio-ulnaires, en particulier distale = fracture de Galeazzi. Dès que le raccourcissement du radius excède 10 mm, membrane interosseuse et ligament triangulaire sont obligatoirement rompus. L’œdème et la douleur périfracturaires demeurent des signes constants. La saillie de la tête du cubitus sous la peau évoque une atteinte de la radio-ulnaire distale. Le diastasis de l’articulation radio-ulnaire distale est visible sur l’incidence de face, alors que sont notés sur le profil une fracture oblique courte du radius associée à un déplacement postérieur de l’ulna par rapport au radius. La séquelle majeure est la persistance de perturbations fonctionnelles de la radio-ulnaire distale (instabilité / raideurs).
Traitement : les traitements orthopédiques s’accompagnent de résultats fonctionnels médiocres (sauf rares fractures stables), avec des cals vicieux, pseudarthroses, synostoses.
L’immobilisation plâtrée bloquant les articulations sus- et sous-jacentes jusqu’à consolidation, largement utilisée chez l’enfant, n’a pas d’indication chez l’adulte, du fait de l’enraidissement.
Traitements chirurgicaux : réduction chirurgicale des fractures déplacées ou instables.
L’ostéosynthèse par plaques vissées nécessite un abord direct des foyers de fractures, séparé pour chaque os, qui doit être à minima et réduction anatomique, en essayant d’éviter le nerf interosseux postérieur ou la branche superficielle du nerf radial. Les plaques actuelles évitent un dépériostage extensif. Une éventuelle greffe d’os autologue ne doit pas déborder l’espace interosseux afin d’éviter le risque de synostose ; pour les mêmes raisons, il est préférable de ne pas laisser en place des vis trop longues.
L’ostéosynthèse endomédullaire : chez certains adultes jeunes et plus volontiers chez la femme, l’étroitesse des canaux médullaires du radius et cubitus fait utiliser des broches centromédullaires + immobilisation plâtrée complémentaire. Pour obtenir un meilleur contrôle de la rotation des fragments osseux, sans immobilisation complémentaire : enclouage centromédullaire verrouillé à foyer fermé (technique simple, intervention courte, pertes sanguines limitées, peu de risque d’infection, délais de consolidation plus rapides, ablation de matériel plus simple, et faible taux de complications).
Fractures isolées de l’ulna et de Monteggia : formes peu / pas déplacées et stables : Une simple immobilisation par manchette de 8 semaines apparaît suffisante et d’un meilleur confort pour le patient que le plâtre brachio-antibrachio-palmaire, puis mobilisation précoce. Bons résultats au prix de cals exubérants limitant les rotations, mais tolérables pour le patient.
Utilisation d’attelles préfabriquées pour les fractures distales alors que les fractures du tiers proximal, justifient plutôt une ostéosynthèse.
Les fractures isolées mais déplacées de l’ulna justifient une solution chirurgicale : plaque vissée mais complications, ostéosynthèse endomédullaire par broche à foyer fermé. Toute instabilité, déplacement important, lésions étendues, rupture de la membrane interosseuse, ou l’association à une luxation de la tête radiale, justifient une solution chirurgicale.
Fractures isolées du radius et de Galeazzi : Les fractures diaphysaires distales du radius nécessitent une stabilisation par plaque vissée à foyer ouvert, parfois embrochage multiple à foyer fermé, l’enclouage n’est pas indiqué car peu / pas de contact avec les corticales, sans action véritable sur la réduction du foyer. Cette réduction anatomique de la fracture radiale, qui entraîne une réduction de la luxation de la radio-ulnaire distale, nécessite une immobilisation plâtrée complémentaire en supination complète pour favoriser une cicatrisation ligamentaire correcte de l’articulation.
Les fractures ouvertes : vu l’importance fonctionnelle de la main, on propose une reconstruction pluritissulaire en un temps et en urgence, ou en urgence différée dans les 48 premières heures. Parage très soigneux, complet, avec des lavages pulsés, jusqu’à obtenir une plaie parfaitement propre, exempte de tout tissu lésé, nécrotique ou douteux.
L’ostéosynthèse des foyers de fracture facilite les temps suivants.
Les fixateurs externes restent utiles pour l’alignement et la stabilisation de lésions ulnaires étendues, mais quelquefois difficile à poser, et gêne aux gestes de réparation des parties molles, sinon ostéosynthèse par plaques / clous. Si perte de substance osseuse modérée dans des conditions locales favorables (pas de contamination majeure, contusion modérée), on peut utiliser en urgence une greffe classique corticospongieuse iliaque.
Si conditions locales favorables, mais perte osseuse importante, recours secondaire à une greffe d’os vascularisé (péroné essentiellement).
Si les conditions locales sont mauvaises (fracas osseux, contamination majeure), la reconstruction est secondaire, avec, selon l’étendue de la perte de substance, une greffe corticospongieuse iliaque classique, voire une greffe de fibula vascularisée.
En cas d’ischémie, la revascularisation de la main est assurée, soit par suture directe après recoupe économique des berges vasculaires en l’absence de defect tissulaire, soit par pontage dans le cas contraire, des artères radiale et/ou ulnaire. Peuvent être utilisés un greffon veineux sural inversé sur chaque artère lésée, ou mieux un pontage inversé en Y, dont l’extrémité proximale est branchée sur la plus saine des deux artères, et les extrémités distales sur la radiale et l’ulnaire.
En cas de perte de substance cutanée associée, la réalisation d’un lambeau-pontage permet de traiter dans le même temps les deux pertes de substance, vasculaire et cutanée (lambeau chinois ou lambeau musculaire de grand dorsal).
Si le retour veineux dorsal est compromis, il est possible de l’améliorer grâce à des sutures ou à des pontages d’une ou deux veines superficielles de l’avant-bras en utilisant le même type de greffon.
En fonction de l’étendue du defect après excisions musculaires : suture ou réinsertion des masses musculaires saines si l’atteinte est limitée, sinon, si le capital musculaire est suffisant, transferts musculotendineux de l’avant-bras ou par transfert musculaire libre neurotisé de grand dorsal ou de gracile.
Les lésions tendineuses sont traitées, soit par suture directe, soit par suture latérale à un tendon sain voisin, soit par greffe tendineuse ou transfert tendineux de l’avant-bras, dont les modalités restent multiples.
Lésions nerveuses : si section franche / perte de substance très modérée, un avancement du nerf, grâce à une dissection au large de celui-ci, permet de gagner quelques millimètres et de réaliser ainsi une suture sans tension, sinon suture ou greffe à partir d’un nerf sural. Si nerf étiré, contus avec ecchymose, voire brûlé, on peut reporter la greffe à 45 jours ou 2 mois de l’accident, pour être dans de meilleures conditions.
La couverture cutanée est le dernier temps primordial de l’intervention.
Si la fermeture cutanée s’avère d’emblée impossible, de nombreuses pertes de substance peuvent néanmoins être traitées par cicatrisation dirigée, suivie éventuellement d’une greffe cutanée, car les deux tiers proximaux de l’avant-bras sont constitués de masses musculaires répondant bien à ce type de traitement.
Mais un lambeau peut être indiqué chaque fois que sont exposés le radius et/ou l’ulna, des structures vasculonerveuses ou des tendons, notamment au tiers distal de l’avant-bras.
Le lambeau peut aussi être proposé de principe chaque fois qu’une chirurgie secondaire nécessitant un plan de glissement (telle une réparation tendineuse), ou un environnement bien vascularisé (telle une greffe nerveuse), doit être entreprise.
Les lambeaux in situ, tels le fléchisseur ulnaire du carpe ou le brachioradial, ne peuvent pas toujours être utilisés, car ces muscles peuvent parfois être eux-mêmes traumatisés ou contus, ce qui augmenterait le risque d’échec.
Ainsi, les lambeaux libres, cutanés ou plutôt musculaires, représentent à l’avant-bras une solution de choix.
En cas de pertes de substance cutanée pure, on peut utiliser volontiers un lambeau de grand dorsal libre, en gardant au tiers proximal de l’avant-bras une place au lambeau musculocutané de grand dorsal pédiculé.
En cas de pertes de substance cutanée et vasculaire, on a recours au lambeau-pontage chinois controlatéral (artère radiale) ou au lambeau de grand dorsal (artère du dentelé antérieur).
Enfin, les pertes de substance cutanée et tendinomusculaire peuvent être recouvertes par un lambeau de grand dorsal ou de gracile neurotisé.
La prise en charge de toutes les lésions tissulaires dans les meilleurs délais est le seul moyen de diminuer le taux de complications immédiates (sepsis, nécrose évolutive…) ou secondaires (raideur, pseudarthrose, synostose…), et donc de séquelles tant à l’avant-bras qu’à la main.
L’infection secondaire sur matériel alourdit souvent le pronostic. Sur plaque vissée : réouverture du foyer avec abord de la plaque, puis parage, lavages répétés, antibiothérapie postopératoire, souvent le matériel peut être laissé en place.
Sur implant centromédullaire (rare) avec risque de pandiaphysite : impose un alésage de tout le canal médullaire, repose d’un autre clou, antibiothérapie.
Traitement des pseudarthroses :
Traitement des cals vicieux : les plus graves et les plus difficiles à traiter, concernent le radius, qui tolère moins de défaut angulaire que l’ulna, surtout au tiers moyen de la diaphyse. La fibrose des parties molles environnantes complique l’ostéotomie correctrice, qui est à réaliser avant le 12ème mois. Complications de l’ostéotomie : retard de consolidation, infection, ossifications hétérotopiques le long de la membrane interosseuse, douleurs, dysesthésies, subluxation des têtes radiale ou ulnaire, raideurs, et instabilité ont été décrits.
Traitement des synostoses : résection du pont osseux en interposant dans l’espace interosseux, soit une feuille de Silastic, soit du muscle, ou encore un lambeau graisseux, sur synostose mature, sans attendre la fibrose / rétraction évolutives des parties molles, qui compliquent la récupération fonctionnelle à terme. On peut proposer comme pour les ossifications hétérotopiques des anti-inflammatoires et la radiothérapie. On la prévient par une mobilisation précoce.
Traitement des séquelles articulaires : raideurs / douleurs articulaires, même après traitement correct, souvent liées à des lésions inaperçues au bilan initial. Une luxation irréductible de la tête radiale reste difficile à réduire, malgré une reconstruction du ligament annulaire associée ; la seule solution se résume alors à une résection de la tête radiale.
De la même façon, si une plastie stabilisatrice d’une dislocation ancienne de la radio-ulnaire distale ne parvient pas à redonner une stabilité au poignet, il faut se résoudre à proposer au patient une intervention.
Ces luxations articulaires tardives ont toujours un mauvais résultat fonctionnel à terme, du fait de la complexité des lésions.
 
Le coude assure 2 amplitudes : la flexion-extension par l’interligne huméro-ulnaire, et la pronosupination par l’interligne radio-ulnaire proximal (rotation axiale de la tête radiale solidaire de l’ulna).
Toute fracture de l’extrémité proximale, isolée ou simultanée, des deux os de l’avant-bras +/- traumatisme ligamentaire du coude, compromet l’une ou l’autre de ces amplitudes.
L’ostéosynthèse est seule capable de rétablir les contours articulaires et de redonner une rigidité immédiate, indispensable à une mobilisation précoce.
Fractures de l’extrémité proximale du radius : Les fractures intéressent souvent la tête : trait-séparation (isolent un ou plusieurs quadrants de tête radiale, de la fovea au col) ou tassement chondro-osseux.
Clinique : douleur épicondylienne latérale, impotence fonctionnelle partielle, + nette en pronosupination. A la palpation, la tête radiale est sélectivement douloureuse.
Le bilan radiographique (F avec avant-bras en supination + P à 90° de flexion, avant-bras en supination, +/- incidences obliques et en profil modifié) confirme le diagnostic et évalue la forme anatomique de la fracture et son déplacement. On apprécie cliniquement l’intégrité du compartiment ligamentaire collatéral médial (douleur, ecchymose) et la stabilité de l’articulation radio-ulnaire distale.
Cette fracture est souvent non diagnostiquée car : symptomatologie discrète, patient polytraumatisé ou inconscient, clichés de mauvaise qualité, trait fracturaire partiel et/ou non déplacé, ou masquée par une lésion traumatique plus évidente (luxation du coude, fracture de l’ulna proximal). L’évaluation radioclinique de l’articulation radio-ulnaire repose sur un test de compression-distraction axiale antibrachiale (axial stress test) : plus rarement perturbé, il révèle le même parallélisme entre comminution et/ou déplacement fracturaire radial et disjonction frontale radio-ulnaire distale.
Traitement :
Orthopédique : si fracture non déplacée avec immobilisation brève, coude à 90° en pronosupination indifférente dans un but antalgique (car si trop long = raideurs). Puis, précocement, le coude est mobilisé activement. La ponction de l’hémarthrose est un geste antalgique efficace.
Ostéosynthèses : C’est coude ouvert que le bilan fracturaire est complété : type lésionnel souvent plus comminutif que ne le laisse prévoir la radiographie, importance du déplacement, mais aussi lésion chondrale céphalique ou condylienne.
Dans les fractures-séparations pures situées dans un plan frontal, la réduction du foyer est affirmée sur le rétablissement du contour céphalique et de la fovea.
Lors du tassement céphalique et/ou du spongieux cervical, il faut « adosser et réduire » le fragment détaché sur la portion céphalique respectée et espérer un comblement des defects ostéocartilagineux dans la mesure où ils sont de petite taille.
Les vis de diamètre < à 2 mm, dont la tête peut être enfouie dans le cartilage, sont préférées aux broches de Kirschner, susceptibles de migrer même après la consolidation. Aucun matériel ne doit faire irruption dans l’interligne radio-ulnaire (vis dans le tiers postéroexterne du pourtour céphalique, main en supination). Des ostéosynthèses biodégradables ou une colle biologique à base de fibrine ont été proposées pour s’affranchir de la nécessité d’enlever le matériel. Les possibilités de reconstruction ne peuvent se juger qu’en peropératoire.
Le rétablissement de la colonne latérale radiale antibrachiale proximale devient obligatoire lorsqu’il existe une fracture ulnaire et/ou une rupture ligamentaire médiale.
Résections et arthroplasties : La résection simple de la tête a longtemps été le traitement des fractures comminutives céphaliques : la mobilisation active immédiate induit la formation d’une néoarticulation cervicocondylienne fonctionnelle. Le raccourcissement du radius retentit sur l’équilibre des os antibrachiaux et sur la pronosupination, surtout si lésion de la radio-ulnaire distale et de la membrane interosseuse (donc toujours chercher une lésion distale au poignet).
Les prothèses en silastic, ne durent pas longtemps, les débris de silicone génèrent une synovite chronique destructrice, avec chondrolyse humérale et kystes sous-chondraux. On peut les proposer en utilisation temporaire, puis exérèse après cicatrisation des structures ligamentaires radio-ulnaire et huméro-ulnaire, donc sur coude stable.
Il existe de nouvelles générations d’implants métalliques, onéreuses dont la durée à long terme n’est pas connue. L’indication de ces implants repose sur des critères stricts : fracture comminutive non synthésable, nécessité de conserver la longueur de la colonne latérale radiale et/ou des rapports radio-ulnaires, insuffisance de stabilité en raison d’une fracture ulnaire et/ou d’un traumatisme huméro-ulnaire ligamentaire associé.
Fractures de l’extrémité proximale de l’ulna :
Les lésions cutanées témoignent d’un mécanisme direct : la peau de la face postérieure du coude est mince et fragile, en particulier chez la personne âgée (dermabrasion / décollements extensifs pouvant rendre délicate une ostéosynthèse directe dont le volume peut aussi être source de conflit cutané. Malgré sa proximité, le nerf ulnaire est rarement atteint.
Le bilan radiographique face et profil est en général suffisant au diagnostic lésionnel ulnaire et des lésions associées.
Attention particulière à : l’intégrité de la tête radiale et sa situation exacte, la comminution du foyer ulnaire et son extension vers la coronoïde.
Traitement :
Orthopédique : si fractures non déplacées avec immobilisation brève.
Ostéosynthèses : permettent de réduire de manière stable le foyer avec mobilisation précoce.
La fixation chirurgicale fait appel à 2 types de montage.
Le hauban comporte 2 broches axiales centromédullaires parallèles affleurant le sommet de l’olécrâne avec cerclage en « 8 » tendu entre un orifice cortical diaphysaire et l’extrémité recourbée des broches. Le haubanage a montré son efficacité dans les fractures transversales et de la pointe de l’olécrâne, le conflit cutané avec les broches, est évitable par enfouissement de l’extrémité ou matériel spécifique. Une comminution modérée, voire perte de substance ostéocartilagineuse de la cavité sigmoïde n’altère pas le résultat.
Dans certaines lésions du sujet âgé, très ostéoporotique, le cerclage métallique, trop serré, écrase les corticales : il peut être remplacé par des fils de suture cutanée de gros diamètre.
Plaque vissée si la comminution s’étend à la métaphyse proximale et dépasse l’aplomb de la coronoïde.
Les fractures-luxations du coude associent une fracture proximale de l’un des os de l’avant-bras à une luxation, qu’elle soit radio-ulnaire ou radio-ulno-humérale.
La luxation complète huméro-ulnaire du coude s’associe dans 15 à 30 % à une fracture concomitante de la tête radiale, en général déplacée et/ou comminutive. Le mécanisme est une chute sur la main, coude en extension : le valgus génère des contraintes médiales ligamentaires et de compression de la colonne osseuse latérale.
Fréquentes lésions associées osseuses : avulsion de la coronoïde, fracture du capitulum.
Clinique : luxation postérieure du coude avec impotence fonctionnelle absolue et déplacement caricatural.
La fracturaire radiale peut être omise (superposition de la tête radiale et de la métaphyse ulnaire), y penser si irréductibilité d’une luxation postérieure du coude par incarcération intra-articulaire d’un fragment céphalique radial.
Traitement : patient sous AG au bloc opératoire pour obtenir un relâchement musculaire optimal, réduction de la luxation orthopédique par manœuvres classiques, les clichés postréductionnels et en stress sont systématiques.
– fracture radiale non déplacée (coude réduit), l’articulation ne se reluxe pas en extension, sans laxité en valgus. Coude immobilisé 3 semaines à angle droit. Une orthèse articulée laissant libre la pronosupination est une excellente option.
À la troisième semaine, une rééducation active de la flexion-extension du coude est entreprise avec port alterné de l’orthèse dont l’extension est progressivement augmentée ;
– fracture céphalique radiale déplacée et/ou multifragmentaire, l’ostéosynthèse s’impose + réparation du ligament collatéral latéral (suture-réinsertion transosseuse), coude en pronation.
Après ostéosynthèse, la stabilité du coude est évaluée cliniquement et radiologiquement.
En cas de laxité médiale en valgus, la réparation du ligament collatéral ulnaire par un abord spécifique est indiquée.
La présence, lors du contrôle postréductionnel et postostéosynthèse radiale, d’un fragment osseux épicondylien médial, preuve d’une avulsion du ligament collatéral ulnaire, est un argument majeur pour un abord supplémentaire médial.
L’immobilisation postopératoire est brève, suivie d’une mobilisation active dans un secteur protégé ;
– fracture céphalique radiale comminutive sans ostéosynthèse possible. La résection céphalique simple n’est envisageable que si le coude est stable jusqu’aux derniers degrés d’extension, sans laxité en valgus. Il est possible, en réparant le compartiment ligamentaire ulnaire, d’augmenter la stabilité sans remplacer la tête radiale.
Dans le cas contraire, le rétablissement par prothèse de la colonne latérale du coude s’impose.
Elle seule permet une cicatrisation du complexe ligamentaire ulnaire et de la membrane interosseuse.
Luxation du coude et fracture de la coronoïde : plus le fragment de coronoïde fracturé est grand plus l’instabilité est grande
Traitement  : Une fois réduite, la stabilité de l’articulation est testée en fonction des différents degrés d’extension. Si stabilité postréductionnelle complète : immobilisation de 2 à 3 semaines, coude à 90°, en pronosupination neutre, puis rééducation active, voire orthèse articulée laissant libre la pronosupination. Si instabilité postréductionnelle, alors ostéosynthèse mais celle-ci peut être décevante avec nécessité d’immobilisation de 3 semaines, puis période de récupération progressive de l’extension. La réparation du système ligamentaire collatéral médial est nécessaire si grande instabilité ;
La luxation transolécrânienne du coude peut être postérieure ou antérieure. La fracture ulnaire est épiphysaire avec un trait très oblique en haut et en avant. La tête radiale et le système ligamentaire radio-ulnaire proximal sont indemnes, les 2 os se luxent conjointement vers l’avant ou l’arrière, par rapport à l’épiphyse humérale à laquelle l’olécrâne reste solidaire. L’ostéosynthèse directe et unique du foyer ulnaire suffit. (vissage unique ou double protégé par un hauban).
Lorsque le foyer est comminutif, une reconstruction par broches « perdues » de l’épiphyse, puis un haubanage, sont recommandés, ou bien une plaque moulée de neutralisation, allant de l’olécrâne à la métaphyse ulnaire. Réduire au maximum les indications d’olécrânectomie avec réinsertion tricipitale.
Retentissement au poignet des traumatismes du coude :
Une subluxation / luxation radio-ulnaire distale, peut être associée à une fracture de la tête radiale homolatérale ou diaphysaire = fracture de Galeazzi. La tête ulnaire (avec ou sans fracture de la styloïde) s’impacte dans la première rangée carpienne.
Souvent, le diagnostic semble d’apparition tardive par pseudoraccourcissement de la diaphyse radiale après résection, prothèse mal adaptée ou ostéosynthèse défaillante.
Son traitement est simple, en urgence, basé sur le rétablissement de la longueur du radius (par ostéosynthèse et/ou prothèse), un éventuel brochage temporaire ulnoradial distal et essentiellement une immobilisation du poignet en supination complète pour 3 semaines.
Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilité de fractures concomitantes du radius et de l’ulna. Ces 2 os gardent ou non entre eux des rapports normaux, se disloquant ou non de l’humérus.
Le traitement de ces lésions métaphysoépiphysaires est opératoire pour obtenir une réduction anatomique et stable, et permettre une mobilisation immédiate. Il doit être complet et précoce.
Chaque lésion osseuse est réparée tant pour son caractère articulaire que pour son rôle dans la stabilité du coude : la coronoïde et la tête radiale. Pour cette dernière, se discute le choix en particulier d’une résection ou d’une prothèse en présence d’une comminution non reconstructible.
Enfin, les mêmes règles biomécaniques de la reconstruction ulnaire doivent être appliquées : dès que le foyer est comminutif et/ou dépasse l’aplomb de la coronoïde, seule la plaque vissée peut donner un montage stable.


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