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Fractures du pilon tibial


Fractures du pilon tibial : fractures articulaires, arthrogènes, de l’épiphyse < du tibia atteignant la surface articulaire du plafond de la mortaise tibio-astragalienne (sauf les fractures trimalléolaires dont le fragment malléolaire postérieur concerne moins d’un tiers de la surface articulaire).
Elles représentent 14 à 28 %des fractures du cou-de-pied de l’adulte. En traumatologie sportive, forte diminution dans la pratique du ski (progrès techniques concernant la chaussure de ski et sa coque rigide montante).
Fréquence maximale entre 20 et 50 ans avec 2 pics de fréquence (vers 25 ans, il s’agit plutôt d’un homme et vers 50 ans, plutôt d’une femme) ; la prédominance masculine est globale (57 à 65 %) et on retrouve 70 %d’actifs dont 38 %de travailleurs de force (28 %d’accident de travail).
Mécanisme indirect, par chute d'un lieu élevé, d’un accident de circulation, d’une rotation avec pied bloqué , correspondant à un traumatisme violent (deux tiers des cas) (concernant plutôt des hommes jeunes et sources de fractures marginales antérieures), traumatismes bénins (un tiers des cas) (chutes banales, faux-pas, concernant des femmes plus âgées et source de fractures marginales postérieures (ostéoporose)).
Une fracture malléolaire externe est souvent associée. Grosse cheville douloureuse, complications possibles :
- ouverture cutanée ou souvent décollement cutané, contusion, hématome, réalisant une menace par mise en tension des parties molles (très fines dans cette région) sur les reliefs osseux avec ischémie cutanée locale, phlyctènes précoces et risque de nécrose cutanée majeur si la réduction n’est pas obtenue rapidement. Leur présence impose au moins une réduction en urgence. L’abord chirurgical, s’il est tenté, doit être le plus précoce possible et respecter les zones contuses. Les complications locales trophiques peuvent devenir dramatiques et justifient pour certains auteurs le recours aux techniques chirurgicales de fixation externe associée ou non à une ostéosynthèse a minima.
- lésions nerveuses ou vasculaires du pédicule tibial postérieur ;
- incarcérations tendineuses. Le bilan comporte 2 clichés orthogonaux de face et de profil +/- en trois-quart interne et externe avec 5 types anatomiques différents
- fractures marginales antérieures : rarement totales, tuberculo margino-malléolaire antérieures ; souvent partielles, la fracture tuberculo-marginale antérieure étant la plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en avant, l'astragale pouvant se sub-luxer vers l'avant.
- fractures marginales postérieures : rarement totales, tuberculo-margino-malléolaires postérieures ; souvent partielles, la tuberculo-marginale postérieure étant la plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en arrière, l'astragale et le pied se plaçant en sub-luxation postérieure.
- fractures bimarginales : souvent complexes et comminutives. Le déplacement peut se faire soit vers l'avant, soit vers l'arrière avec souvent une composante d'ascension avec effet de perte de substance osseuse par tassement du tissu spongieux.
- fractures supra-malléolaires à propagation articulaire.
- Les fractures sagittales : plus rares, elles séparent un fragment articulaire cunéen interne ou externe
On distingue les fractures incomplètes des fractures complètes :
– dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuité métaphysaire pour l’une des corticales, et seul un secteur de l’épiphyse est détaché et sert ainsi de base à la reconstruction épiphysaire ;
– dans les fractures complètes ou totales, l’épiphyse fracturée est séparée de la partie proximale du tibia (solution de continuité métaphysaire complète).
Pour éviter l’arthrose souvent mal tolérée : nécessité d d’un abord chirurgical reconstituant une surface articulaire congruente.
Traitement : l’ouverture cutanée est une urgence. Il ne faut pas attendre l’apparition des phlyctènes. Il faut au minimum réduire et contenir en urgence ; l’idéal est d’obtenir, comme pour toute fracture articulaire, une reconstruction la plus anatomique possible, seule garante d’un résultat fonctionnel, en tenant compte du risque iatrogène de l’ostéosynthèse solide qui ne doit pas aggraver les décollements. L’ostéosynthèse des fractures du pilon tibial est difficile..
Méthodes orthopédiques : Extension continue : la réduction est assurée par la mise en tension des stuctures capsuloligamentaires et des tendons après mise en place d’une broche de Kirschner ou d’un clou de Steinmann transcalcanéen, éventuellement sous contrôle scopique, pendant 6 semaines, puis relais par botte plâtrée pour 4 à 6 semaines. Rééducation active précoce de la cheville pour améliorer la congruence articulaire par modelage des surfaces articulaires. La réduction peut être améliorée par : ostéosynthèse première du péroné qui redonne une longueur et un axe exacts, la réduction percutanée au poinçon de gros fragments déplacés (sous AG).
Sinon contention première par plâtre cruropédieux sans appui (ou botte plâtrée selon le niveau de la fracture), précédée si déplacement par une réduction par manoeuvres externes sous AG. Risque de déplacement secondaire avec récidive de la subluxation tibioastragalienne initiale, ne permet pas de surveiller l’état cutané et expose aux complications sous plâtre.
Indications : fractures non déplacées, fractures déplacées mais avec bonne réduction orthopédique stable, fractures comminutives sans espoir de bonne réduction par la chirurgie à foyer ouvert.
Méthodes chirurgicales : traitement de choix
Ostéosynthèse à foyer ouvert : avec réduction anatomique pour rétablir la congruence tibio-astragalienne. Si fracture incomplète, souvent le vissage simple suffit, l’abord centré sur le fragment détaché, peut être décalé en cas de dégâts cutanés : une peau endommagée ne doit pas être une contre-indication à l’ostéosynthèse dans le cadre des fractures partielles.
L’ostéosynthèse première du péroné restitue la longueur initiale exacte, par plaque. Si comminution fracturaire, ne pas rechercher une reconstruction exacte diaphysaire ; mais à retrouver la longueur exacte du péroné.
Reconstruction du pilon tibial : avec voie d’abord centrée sur le fragment le plus gros ou le plus déplacé, car sa réduction exacte conditionne la totalité de la reconstruction épiphysaire, sans traumatiser la peau avec des écarteurs agressifs (larges incisions permettant une exposition généreuse), matériel de synthèse pas trop épais sans saillie sous la peau, arthrotomie pour contrôler les surfaces cartilagineuses, greffe d’os spongieux si perte de substance métaphysaire importante (autogreffe iliaque ou tibiale).
Ostéosynthèse à foyer fermé :
Fixateur externe qui immobilise de façon rigide en pontant l’articulation tibiotarsienne, tout en permettant une mobilisation précoce du patient. Sa mise en place répond aux principes généraux de la fixation externe. On peut y associer une ostéosynthèse première du péroné pour redonner une longueur et un axe exacts, une ostéosynthèse a minima de fragments épiphysaires et l’abaissement de fragments articulaires impactés, avec des broches percutanées (contrôle à l’amplificateur de brillance), pour restituer une congruence correcte.
Arthrodèse d’emblée : si dégâts cartilagineux majeurs, par avivement des surfaces associé à un greffon corticospongieux. L’immobilisation est assurée au mieux par un fixateur externe (éventuellement associé à un vissage). Le greffon osseux est prélevé soit sur le tibia, entre le foyer et les fiches supérieures du fixateur externe, soit sur l’aile iliaque.
Tactique en 2 temps : si lésions cutanées initiales inquiétantes avec fracture qui mériterait une ostéosynthèse à foyer ouvert, le fixateur externe peut constituer une solution d’attente (plus confortable que l’extension continue...) avant un deuxième temps opératoire d’ostéosynthèse classique différée des quelques jours nécessaires à l’amélioration cutanée.
En urgence et si les conditions techniques et logistiques ne sont pas optimales, il vaut certainement mieux mettre en place une traction ou un montage tibiocalcanéen associé ou non à une ostéosynthèse externe du péroné, en attente d’une réduction exacte secondaire qui est fonction de l’état local. Pour certains auteurs, cette attitude engendre un moindre taux de complications infectieuses.
Complications précoces : Retard de cicatrisation, nécrose cutanée, désunion de cicatrice +/- étendue pouvant exposer le matériel d’ostéosynthèse à l’air libre = problème majeur sur le plan septique et pour la consolidation : ces complications cutanées se voient principalement après la chirurgie à foyer ouvert. Poser à temps l’indication de couverture par un lambeau musculoaponévrotique pédiculé ou non.
Infection : des parties molles soit ostéite / ostéo-arthrite parfois précoce après fracture ouverte ou fermée si dégâts cutanés importants. Nécessite l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, le curetage osseux +/- parage des tissus mous + antibiothérapie. L’arthrodèse est souvent l’évolution inéluctable, l’amputation restant exceptionnelle.
Déplacement secondaire : si traitement orthopédique sans contention suffisante, voire sous ostéosynthèse, qui ne peut supporter le poids du corps.
Complications non spécifiques : algodystrophie, complications thromboemboliques...
Complications tardives :
Pseudarthrose : en zone métaphysaire (région mal vascularisée, surtout en cas de perte osseuse), surtout si fracture complète avec comminution métaphysaire et quel que soit le type de traitement ;
Cals vicieux, qui conditionnent le pronostic fonctionnel :
– extra-articulaires : parfois bien tolérés, si la déviation est faible ; mieux tolérés en cas de déviation en valgus qu’en varus ; possibilité de correction chirurgicale secondaire par ostéotomie ;
– articulaires : avec risque d’arthrose précoce majeur avec douleur et raideur invalidantes, d’autant plus fréquente que le défaut articulaire est prononcé, traitée par arthrodèse, l’arthroplastie prothétique n’a pas fait la preuve de son efficacité.


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