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Fractures des plateaux tibiaux


Fractures des plateaux tibiaux : fractures récentes : 3 grands types de lésions : la séparation, l’enfoncement, la lésion mixte séparation/enfoncement.
Fractures unitubérositaires (60 %) : à 90% sur let 66% de lésions mixtes. Il existe une portion métaphyso-épiphysaire en continuité sur laquelle peut s’effectuer la réduction et s’appuyer l’ostéosynthèse.
Fractures spinotubérositaires = fractures unitubérositaires dont le trait débute sur un plateau et se termine sur la métaphyse controlatérale, isolant ainsi un plateau et le massif des épines du reste de l’os. Elles sont rares (< 10 % des fractures des plateaux) et prédominent en interne. La fracture spinotubérositaire médiale se caractérise par un trait du plateau tibial latéral vers la métaphyse tibiale médiale. Le fragment interne comprend donc le plateau médial, le massif des épines ainsi que le pivot central et le ligament latéral interne (LLI) le plus souvent intact. L’autre fragment comprend l’épiphyse latérale solidaire de la diaphyse.
Ce fragment a tendance à s’impacter plus ou moins dans le condyle fémoral (grade II et III) avec comminution du plateau et risque de rupture du système ligamentaire latéral.
La fracture spinotubérositaire externe est beaucoup plus rare et réalise des lésions symétriques.
Ffractures bitubérositaires (30 à 35 % des fractures des plateaux tibiaux).
– fractures bitubérositaires simples (grade I) qui présentent des traits-séparation du massif des épines vers les corticales métaphysaires médiale et latérale.
Ces fractures en T, Y ou V sont rares car souvent associées à une comminution importante de par la compression souvent prédominante ;
– fractures bitubérositaires complexes associant un trait métaphysaire transversal et un trait-séparation épiphysaire avec enfoncement de l’un des deux plateaux (le plus souvent latéral).
Il existe une perte de l’horizontalité des plateaux et l’axe diaphysaire n’est plus perpendiculaire à l’axe des plateaux ;
– fractures bitubérositaires comminutives : il existe une comminution et un enfoncement des deux plateaux associé à une fracture sous-tubérositaire complexe.
Clinique : impotence fonctionnelle du membre < avec un genou gonflé (hémarthrose), suite à un traumatisme violent chez le jeune à la simple chute de sa hauteur chez l’ostéoporotique. Rechercher une lésion vasculonerveuse associée (atteinte du sciatique poplité externe, de l’artère poplitée), et de bien évaluer l’état cutané.
Si les fractures ouvertes sont rares (0,5 à 4 %) l’existence de contusions, voire de décollements cutanés, est beaucoup plus fréquente, pouvant faire différer le traitement chirurgical ou orthopédique, notamment chez le sujet âgé.
Parfois, la fracture se limite à un enfoncement de l’un des plateaux sans perte de continuité corticale et l’examen clinique peut faussement orienter le diagnostic vers une entorse grave du genou.
Le bilan doit comporter des radiographies de face, de profil ainsi que des clichés de trois quart, qui précisent le type fracturaire et l’importance d’un éventuel enfoncement (risque de sous-estimation des lésions). Le scanner est plus précis
Traitement :
Traitement fonctionnel : mobilisation précoce du genou par mise en place d’une orthèse ou d’un plâtre articulé, sur fractures stables et non ou peu déplacées. Indication réduite, surtout en relais d’un traitement par traction/mobilisation ou même d’un traitement chirurgical afin de débuter la mobilisation tout en conservant une contention.
Traitement par traction/mobilisation : traction par broche transcalcanéenne ou transtibiale basse, sur plusieurs semaines, associée à une mobilisation précoce de l’articulation, elle permet la réduction des fractures-séparation par le jeu des ligaments intacts. La lésion d’enfoncement avec tassement trabéculaire ne peut être corrigée mais, grâce au rodage articulaire au cours de la mobilisation, les cavités peuvent être comblées par du tissu chondroïde. Technique très astreignante avec surveillance clinique et radiologique rapprochée. La progression de la récupération alterne travail actif et passif et l’appui est retardé à la fin du troisième mois.
Si les risques infectieux sont limités aux orifices de la broche de traction, les risques thromboemboliques restent importants.
On n’obtient pas toujours de correction satisfaisante des axes globaux du membre < et le comblement fibrocartilagineux des enfoncements ne permet pas d’assurer le maintien des axes anatomiques. Les durées d’hospitalisation sont également un frein, difficilement compatibles avec les exigences familiales et socioéconomiques actuelles. Actuellement, la mise en traction peut surtout être envisagée en attente d’un traitement chirurgical.
Il est souvent préférable de différer l’intervention de 8-10 jours afin de surveiller l’état cutané et de diminuer les risques de nécrose postopératoire, notamment en cas de chirurgie à foyer ouvert.
Immobilisation plâtrée par plâtre cruropédieux, mais surveillance très étroite pendant les 6 à 8 semaines et risque de raideur importante. Il n’est plus que très rarement employé dans des cas de fractures non déplacées et il est nécessaire de prendre le relais avec une orthèse articulée afin de mobiliser le genou en décharge.
Traitement chirurgical :
A foyer ouvert : permet un bilan lésionnel initial complet y compris des éventuelles lésions méniscoligamentaires associées. La reconstruction des surfaces articulaires nécessite souvent un geste de relèvement des fragments et une greffe de soutien sous-jacente, puis maintien en bonne position par broches et/ou vis et rigidification du montage par plaque prémoulée épiphysodiaphysaire rigide.
En cas de lésion méniscale, il faut être le plus économe possible sur la résection, et ne plus effectuer comme cela a pu être le cas une méniscectomie externe systématique.
On recherche une parfaite ré-axation du membre <.
– Fractures unitubérositaires.
Fractures-séparation : la réduction est facile par manoeuvres orthopédiques. L’ostéosynthèse peut se limiter à une (ou deux vis) mise(s) sur rondelle pour éviter l’enfoncement de la vis dans la métaphyse. Sur os fragile, on peut utiliser une plaque (meilleure prise corticale).
Fractures-séparation/enfoncement : le fragment cortical médial ou latéral est abordé au niveau du trait de fracture antérieur et est écarté.
Le fragment articulaire enfoncé est relevé au niveau de la surface cartilagineuse par une spatule ou chasse-greffon + greffe corticospongieuse, par substituts osseux, voire par du ciment, afin d’éviter son affaissement secondaire. Le fragment de corticale est remis en place avec fixation par plaque vissée maintenant la corticale et le fragment articulaire remonté.
Lorsqu’il s’agit d’une fracture comminutive dite en mosaïque, les manoeuvres de réduction doivent être très prudentes en cherchant à relever en masse les fragments pour éviter de les isoler les uns des autres.
– Fractures bitubérositaires. On réduit le ou les éventuel(s) enfoncement(s) puis on stabilise le foyer intertubérositaire, par 1 ou 2 vis qui ne doivent pas gêner la mise en place de la plaque épiphysodiaphysaire. La présence de lésions interne et externe peut nécessiter un abord controlatéral (l’abord principal étant réalisé là où la comminution est la plus importante).
On peut parfois préférer à un double abord un relèvement de la tubérosité tibiale antérieure donnant un bon jour sur les deux plateaux.
La réduction épiphysométaphysaire s’effectue genou en légère flexion.
En cas de fracture métaphysaire simple, la plaque d’ostéosynthèse est positionnée après réduction. Si fracture métaphysaire comminutive, on fixe la plaque au niveau épiphysaire puis de réduire l’ensemble épiphysematériel d’ostéosynthèse sur la diaphyse.
Si comminution très importante, on peut greffer d’emblée la zone métaphysaire par un greffon iliaque ou des substituts osseux. Mais dans tous les cas, trois à quatre vis corticales au niveau diaphysaire sont nécessaires pour obtenir une ostéosynthèse mécaniquement satisfaisante.
De plus, il faut toujours contrôler les axes du membre inférieur au mieux par un contrôle radiographique peropératoire sur grande cassette ou à défaut par un contrôle à l’amplificateur de brillance.
Le développement de l’arthroscopie permet d’envisager le traitement de fractures-séparation ou de fractures-enfoncement simples par voie percutanée ou par mini-abord avec contrôle arthroscopique de la réduction articulaire. Ceci limite les risques (cicatrisation et infection) par rapport à un abord à foyer ouvert, notamment chez le sujet âgé à l’état cutané parfois précaire.
Fixation externe : si fractures très comminutives avec souvent atteinte d’un ou des deux ligaments croisés et gros délabrement fasciocutané : exit le fixateur fémorotibial pontant l’articulation, ankylosant, on utilise des fixateurs externes hybrides.
Rééducation : fondamentale pour récupérer de bonnes amplitudes articulaires. Les arthromoteurs et attelles articulées permettent une mobilisation continue, précoce (selon le choix thérapeutique et la rigidité de l’ostéosynthèse et les risques de déplacement secondaire).
Cette mobilisation est moins douloureuse si réalisation de blocs nerveux périphériques peropératoires et la mise en place, en relais, de cathéters permettant une analgésie postopératoire prolongée. Si fracture bien stabilisée, mobilisation immédiate sur arthromoteur dans les 60 premiers degrés de flexion, relayée à partir de J5 par une orthèse articulée autorisant le même degré d’amplitude sans permission d’appui pour une durée de 45 à 60 jours Sinon, les amplitudes de mobilité sont modulées en fonction de la qualité de la synthèse en tenant compte du glissement postérieur de l’appui fémoral en flexion. Une immobilisation complète sera imposée dans les cas les plus instables.
Indications :
Plâtre cruropédieux : indications restreintes car risques de raideur et difficultés de surveillance de la peau, seulement si fractures sans aucun déplacement.
Traction/mobilisation : fractures comminutives unitubérositaires / bitubérositaires, surtout chez les patients âgés (pouvant supporter un décubitus prolongé) avec état cutané souvent précaire et où l’on peut douter de la qualité et de la stabilité de l’ostéosynhèse.
Ostéosynthèse percutanée ou par mini-abord (contrôle arthroscopique) : fractures-séparation et ou –enfoncement peu ou pas déplacées afin de favoriser une rééducation précoce.
Ostéosynthèse à foyer ouvert : la majorité des cas, également si fractures bitubérositaires déplacées et/ou comminutives, car réduction la plus anatomique possible, surtout si patient jeune.
Complications :
Précoces : Problèmes de cicatrisation, car la nécrose cutanée est un des risques majeurs faisant craindre une exposition du matériel d’ostéosynthèse. Si doute sur la viabilité cutanée, il faut différer l’intervention de 8-10 jours en attente d’une amélioration de l’état cutané (traction).
Si perte de substance, les lambeaux fasciocutanés à pédicule proximal type saphène interne ou sural permettent une couverture sans sacrifice musculaire ; mais ils sont à prélever avec beaucoup de précaution dans les traumatismes à haute énergie du fait des risques de nécrose secondaire. Les lambeaux musculaires type gastrocnémien médial ou latéral sont à privilégier en cas de perte de substance cutanée étendue. Ils sont réalisés après délai suffisant de quelques jours à 1 semaine, pour mieux circonscrire la zone de nécrose à combler et mieux apprécier la vitalité du transplant.
Infection précoce (ostéite voire ostéo-arthrite) : souvent secondaire à un problème de cicatrisation ; elle compromet gravement l’avenir fonctionnel du genou. Elle impose en cas d’arthrite un lavage articulaire précoce associé à une synovectomie ainsi que la mise en route d’une antibiothérapie par voie injectable dès les prélèvements peropératoires réalisés.
L’antibiothérapie est par la suite adaptée en fonction de l’antibiogramme.
Complications thromboemboliques : très fréquentes dans ce contexte
Tardives :
Raideur articulaire : surtout si immobilisation plâtrée / fixateurs externes biarticulaires.
Sa prévention en est assurée par la réalisation d’ostéosynthèses rigides permettant une mobilisation passive précoce sur arthromoteur.
Cal vicieux : par réduction insuffisante, déplacement secondaire sur ostéosynthèse peu rigide ou sur os très porotique, défaut de comblement épiphysaire, voire reprise d’appui trop précoce.
Arthrose : si mauvaise réduction articulaire / désaxation, ou suite au traumatisme chondral voire après réduction de qualité.


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