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coqueluche


La coqueluche : maladie respiratoire très contagieuse (épidémique) due à Bordetella Pertussis avec contamination aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées.
B. pertussis est un coccobacille Gram négatif extracellulaire, spécifiquement humain. Il secrète des toxines et des adhésines. Il est responsable des effets cytopathogènes locaux et systémiques observés lors de la maladie, tels la destruction de l'épithélium respiratoire et l'hyperlymphocytose.
Dans les pays non vaccinés, la transmission se fait d'enfants à enfants, dans les pays vaccinés d’adolescents-adultes à nourrissons. Pour cette raison, depuis 1998 un rappel tardif à 11-13 ans est recommandé pour les adolescents et depuis octobre 2004 pour les jeunes parents, les adultes à risque, et les personnels de santé en contact avec des nouveau-nés (immunité vaccinale < 12 ans). Cette maladie, parfois sévère pour l'homme à tout âge est dramatique, voire mortelle, pour les nourrissons < 6 mois et les personnes à risque telles les femmes enceintes et les personnes âgées.
Epidémiologie : incidence faible dans les pays avec vaccination généralisée, mais 40 à 60 millions de cas mondiaux avec 300000 décès/an dont la majorité dans les pays en développement. Les cas mortels en Occident se voient dans 90% des cas avant l’âge de 4 mois (cas d’hypertension réfractaire pulmonaire avec insuffisance cardiaque et choc). Dans les pays vaccinés, diminution nette d’incidence chez les enfants, mais augmentation chez les adultes, car immunité naturelle non entretenue car diminution des souches circulantes. En l’absence d’immunité maternofoetale, la moitié des cas se déclare avant l’âge de 1 an
Clinique  : Après incubation de 7-10 j : toux, éternuements, écoulements nasaux (catarrhe). Après 1 à 2 semaines, toux persistante (> 3 semaines) sans fièvre dans la majorité des cas, avec quintes et reprise inspiratoire difficile (aboiement) ou des apnées ou accès de cyanose ou encore des vomissements survenant après les quintes. La séquence de la quinte est caractéristique, précédée par une période d'agitation ou d'anxiété. Elle débute par 10 à 20 secousses expiratoires, de plus en plus rapides, puis une brève apnée, puis une reprise inspiratoire longue et bruyante = chant du coq. - cette séquence se répète de 3 à 10 fois, voire plus, et aboutit à une expectoration visqueuse et peu abondante. Les quintes peuvent être déclenchées par bâillements, rires, cris. Chez les jeunes enfants, les complications majeures sont des bronchopneumonies à B. pertussis ou par surinfection, affections neurologiques (crises convulsives (par hyperthermie ou anoxie post-quinte), encéphalite coquelucheuse qui débute souvent brutalement vers la troisième semaine des quintes et associe une fièvre élevée, des convulsions et des troubles de conscience, à l'EEG de grandes ondes lentes diffuses, LCR normal), hypertension pulmonaire, surinfection bactérienne. Les quintes asphyxiantes sont propres au nourrisson. Elles deviennent de plus en plus faibles, sans expectoration efficace, avec cyanose importante, apnée prolongée et perte de connaissance, décès en l'absence de réanimation immédiate. L'apnée coquelucheuse survient brutalement, indépendamment de la quinte, et constitue donc une complication redoutable. Chez le nourrisson, la coqueluche peut être très grave voire mortelle. Une enquête récente réalisée en France indique que la coqueluche est la troisième cause de mortalité due à une infection bactérienne chez les enfants. Complications liées aux quintes : ulcération du frein de la langue, hémorragies (purpura, épistaxis, sous-conjonctivale), vomissements avec hématémèse dans le cadre d’un syndrome de Mallory-Weiss, rarement de hernie et de prolapsus, exceptionnellement d'un pneumothorax / emphysème pulmonaire et (ou) médiastinal, rupture diaphragmatique. Il est important de noter que chez les adolescents et les adultes, la coqueluche peut être souvent atypique. Les caractéristiques cliniques pouvant varier, il faut confirmer la maladie par un diagnostic biologique.
La coqueluche maligne : du nourrisson < 3 mois, avec des troubles hémodynamiques et collapsus, insuffisance rénale, inflation hydrique, syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, troubles neurologiques majeurs (convulsions, coma), pneumopathie sévère.
Diagnostic biologique : dans la première semaine de toux, en isolant le germe à partir d’une aspiration nasopharyngée (peu accessible), bactérie exigeante est cultivable sur un milieu de Bordet-Gengou (au sang frais), la culture difficile donne des colonies en gouttes de mercure en 3-5 jours. Dans les trois premières semaines de toux par PCR dans l’aspiration nasopharyngée (mais non remboursée par I'Assurance maladie) ; après trois semaines de toux et à plus de trois ans d’une vaccination coquelucheuse par la détermination du taux d’Ac anti-toxine pertussis (ou PT) dans le sérum du patient. NFS souvent caractéristique, avec hyperlymphocytose : 60 à 90% de lymphocytes sur 20.000 à 40.000 leucocytes par mm3.
Sur la radiographie de thorax : images floues, juxta-hilaires, pouvant se prolonger vers le diaphragme et masquer les bords du cœur. Sinon : atélectasie (50%), foyer segmentaire (25%) des lobes moyens et <, adénopathies hilaires (30%).
Histologie : Les descriptions anciennes décrivent une atteinte des voies aériennes de gros calibre avec nombreux germes dans les cils de la muqueuse trachéale et bronchique, voire bronchopneumonie +/- diffuse riche en macrophages.
Traitement : antibiothérapie avec macrolides (ou cotrimoxazole), potentiellement efficace en phase catarrhale (avant les quintes), il a l'intérêt de réduire la contagiosité.
En France, depuis 1959, la vaccination des enfants est recommandée dès 2 mois. Le calendrier vaccinal consiste en 3 injections à 2, 3 et 4 mois avec un vaccin coquelucheux associé aux vaccins tétanique, diphtérique, poliomyélite et Haemophilus. Les rappels ont été fixés à 16-18 mois et 11-13 ans. De plus, un rappel est recommandé chez les tous les adultes n'ayant pas eu de vaccination anticoquelucheuse depuis 10 ans (personnel soignant et adultes avec projet parental). Effets secondaires possibles : réactions locales inflammatoires fréquentes (30 à 50% des cas), abcédation rare, hyperthermie fréquente, choc anaphylactique, convulsions, surtout s'il existe des antécédents neurologiques, personnels ou familiaux, encéphalopathie, qui sont exceptionnels.
Les contre-indications sont : hyperthermie en cours, maladies infectieuses aiguës ou subaiguës, maladies évolutives chroniques, encéphalopathie / antécédent personnel ou familial de manifestation neurologique (toutefois, la loi impose cette vaccination chez ces enfants, dès qu'ils sont amenés à vivre dans une collectivité les exposant à la contamination), antécédent de réaction grave à une précédente injection.


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