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Arrêt circulatoire


Arrêt Cardio circulatoire (ACC) : interruption brutale de la circulation et de la ventilation. Absence de pouls carotidien (et fémoral) décelable, absence de ventilation spontanée efficace ou respiration sous forme de gasps agoniques, perte de connaissance brutale, mydriase bilatérale aréactive qui témoigne de la gravité de l’atteinte cérébrale. Le défaut de perfusion des organes vitaux (cerveau+ +) conduit à la mort en 3 à 4minutes. Il faut réaliser les gestes élémentaires de survie et de secours médicalisés, mais seuls 10 à 20 % survivent sans séquelles neurologiques, que l’arrêt soit survenu hors ou dans l’hôpital.
L’ECG reste indispensable pour le diagnostic du mécanisme si trouble du rythme.
La fibrillation ventriculaire représente 70 % des causes d’arrêt cardiorespiratoire (principale cause des morts subites de l’adulte).
La tachycardie ventriculaire (TV) non traitée, évolue rapidement vers la fibrillation ventriculaire dont elle se rapproche pour le pronostic et le traitement.
L’asystolie ou bradycardie extrême (fréquence cardiaque < 20/min) avec complexes cardiaques de type agonique traduit une souffrance myocardique importante, en rapport avec la maladie sous-jacente ou avec un arrêt cardiorespiratoire prolongé.
La dissociation électromécanique est la présence d’une activité électrique apparemment normale sans activité mécanique du myocarde, plus volontiers lors de tamponnade, pneumothorax, embolie pulmonaire, hypovolémie, acidose ou anoxie. Débuter tout de suite la réanimation, faire ECG pour classer l’ACC : fibrillation ventriculaire, asystolie, dissociation électromécanique par cause mécanique : temporaire, pneumohtorax sous pression, hypovolémie...etc.
Causes  :
Cardiaques chez l’adulte avec la maladie coronaire (grande pourvoyeuse de tachycardie ventriculaire et de fibrillation ventriculaire), puis les valvulopathies, cardiomyopathies, troubles du rythme et de la conduction idiopathiques, troubles hydro-électrolytiques, électrocution, surdosage en digitaliques, tamponnade ;
Respiratoires avec l’asthme aigu grave et les corps étrangers des voies aériennes surtout avant l’âge de 4 ans, pneumopathies, inhalation (coma, noyade, intoxication...etc.) ;
Causes accidentelles chez l’adulte jeune : traumatismes, intoxications (médicamenteuses, par fumée d’incendie, par CO), électrocutions, noyades.
Atteinte du SNC, paralysie neuromusculaire.
Circulatoires : choc (hypovolemique, anaphylactique), EP, surdosage thérapeutique, intoxication.
La prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire est très standardisée.
Le but de la réanimation cardiopulmonaire est d’assurer une oxygénation et une perfusion myocardique et cérébrale. Elle comprend 2 volets : technique ABC = Airway (liberté des voies aériennes), Breath (respiration) et Circulation, par des moyens mécaniques essentiellement la compression sternale), et des médicaments vaso-actifs.
Libération des voies aériennes : tête en légère hyperextension avec subluxation du maxillaire < pour éviter que la filière pharyngolaryngée ne soit obstruée par la chute de la langue en arrière. Rapide examen de la cavité buccale à la recherche de sécrétions / corps étrangers (débris alimentaires, dentier) qu’on enlève. Si le contexte ou l’anamnèse de l’entourage évoquent un corps étranger laryngé, une manœuvre de Heimlich sera effectuée.
Ventilation  : Ventilation au cours de la compression sternale : libérer les voies aériennes avec subluxation du maxillaire <, enlever tout corps étranger, placer une canule de Guedel, puis ventilation soit au bouche à bouche, bouche à nez, ventilation au masque. Cette ventilation doit s’intercaler avec le massage cardiaque externe : 15 compressions cardiaques puis 2-3 insufflations si le sauveteur est seul, 5 compressions suivies de 1 insufflation s’ils sont 2.
Chaque insufflation est réalisée lentement en 1,5 à 2 secondes et l’on doit attendre une expiration complète (3 à 4 s) avant de recommencer. Le volume courant est celui d’une inspiration normale (500 mL). Certains considèrent que le bouche à bouche est inutile.
Dès que possible : Aspiration des sécrétions orophayngées et intubation oro-trachéale, ventilation mécanique + adrénaline. Si intubation impossible (fracas de la face, œdème laryngé, trismus invincible), alors cathéter transtrachéal. La trachéotomie est exceptionnelle, nécessitant un médecin expérimenté.
Massage cardiaque externe : patient en décubitus dorsal sur un plan dur, le talon de la main est en appui sur le tiers < du sternum, l’autre main étant posée par-dessus, les doigts en crochets. Le sternum doit s’enfoncer d’environ 4 cm. Le rythme de compression doit être rapide, de 80 à 100/min. Le temps de compression doit être égal au temps de relaxation. La compression du cœur entre sternum et rachis dorsal reproduit la systole et la diastole (sous l’effet de gradient de pression). La compression sternale induit une hyper pression thoracique, transmise à toutes les structures intra thoraciques, notamment les cavités cardiaque ( le cœur se comporte comme un conduit passif) et les gros vaisseaux, mais très peu aux veines (car collapsus, grande compliance et continence des valves veineuses). Au relâchement, la pression intra thoracique chute en de ça de la pression veineuse extra thoracique et le sang arrive au système cardio-pulmonaire.
Réanimation cardiopulmonaire spécialisée :
Défibrillation ou choc électrique externe : si ACC par fibrillation / tachycardie ventriculaire ou torsade de pointe après correction de l’acidose et de l’hypoxie, la fibrillation ventriculaire est la cause la plus fréquente d’arrêt circulatoire. Le choc électrique externe (CEE) est le seul traitement, et le facteur pronostique essentiel est sa précocité d’application.
On commence par un CEE de 200 J, si échec 2ème CEE de 200 J puis on augmente l’intensité à 300 J puis 360 J. Si récidive de la fibrillation ventriculaire, on utilise la même énergie qui avait permis la défibrillation. Les électrodes, largement enduites de gel conducteur, sont placées en sous-claviculaire droit et sous-axillaire gauche, soit une électrode sur la région précordiale gauche et l’autre sur la région scapulaire droite, permettant de prendre le cœur dans son grand axe, avec choc en fin d’expiration où le cœur est le plus proche de la paroi thoracique. Le défibrillateur externe automatique ou semi-automatique permet d’administrer ce traitement de façon précoce par un personnel non médical mais entraîné. On n’interrompt que brièvement les mesures de réanimation, après chaque défibrillation on contrôle le pouls et on poursuit la réanimation.
Ventilation artificielle : avec le plus tôt possible une intubation endotrachéale, qui permet : une ventilation artificielle en O2 pur, l’administration de la première dose d’adrénaline en l’absence de voie veineuse et d’assurer une protection des voies aériennes contre une inhalation du liquide gastrique.
Voie d’abord et solutés de perfusion : voie veineuse périphérique ou centrale (jugulaire interne, sous-clavière, fémorale) : l’avantage de la voie veineuse périphérique par rapport à la voie centrale est d’être rapide, facile à mettre en place sans complication grave, et de permettre de hauts débits de perfusion sur des cathéters courts et de gros calibre ;
Voie endotrachéale si l’abord veineux est impossible à obtenir rapidement (injection de 1ère dose d’adrénaline (5 fois > dose nécessaire en IV avec 5 mg dans 10 mL de sérum physiologique) ;
Le meilleur soluté de perfusion actuel pour l’entretien de l’abord vasculaire est le soluté salé isotonique. L’apport glucidique est déconseillé : il aggrave le pronostic neurologique (accentuation de la glycolyse anaérobie augmentant la concentration intracellulaire en lactates ?). Pas d’expansion volémique systématique pour tout arrêt circulatoire en dehors de la dissociation électromécanique. Le volume de perfusion ne doit pas dépasser 200 à 300 mL.
Traitements médicamenteux : L’adrénaline améliore, par ses effets vasoconstricteurs épargnant le cœur et le cerveau et sympathomimétiques, l’efficacité du massage cardiaque externe en augmentant la pression de perfusion coronaire et le débit sanguin cérébral (stimulation alpha adrénergique, augmentation de la pression aortique / auriculaire droite / carotidienne). Injections unitaires de 1 mg répétées toutes les 3 minutes, à 10 µg/kg/5mn en IV (sous clavière ou jugulaire), si voie veineuse impossible : deux à trois fois la dose à diluer dans 10cc et à administrer par voie endotrachéale. En cas d’échec, des doses plus importantes peuvent être utilisées.
L’arrêt cardiorespiratoire est responsable d’une acidose mixte : métabolique par ischémie tissulaire (acide lactique), respiratoire par hypercapnie, il faut épurer le CO2 en excès par la ventilation et le massage cardiaque externe. Le tamponnement de l’acidose métabolique par les bicarbonates augmente la production de CO2, mais reste indiqué en 2ème intention si l’arrêt cardiorespiratoire > 10 min ou si acidose métabolique préexistante ou intoxication par des antidépresseurs tricycliques. Les doses de bicarbonate de sodium molaire à 84 ‰ sont de 1 mmol/kg puis 0,5 mmol/kg toutes les 10 min.
Il n’y a aucune raison, hypovolémie exceptée, d’administrer plus de liquide que nécessaire à l’injection de médicaments indispensables à la réalisation.
Les seules indications du chlorure de calcium sont : hyperkaliémie, hypocalcémie, intoxication aux inhibiteurs calciques. Dose de 1 g (10 mL) de chlorure de calcium en IV lente. Atropine si asystolie / bradycardie importante mais efficacité non démontrée (dose de 1 mg à renouveler toutes les 5 min).
Les anti-arythmiques : la lidocaïne (Xylocaïne) est le plus employé si fibrillation ventriculaire récidivante ou échec de défibrillation (1 mg/kg en injection unitaire en solution à 2% pouvant être répétée à la dose de 0,5 mg/kg toutes les 10 min sans dépasser 3 mg/kg en tout.
Complications de la réanimation cardiopulmonaire :
– liées à la perte de connaissance et aux manœuvres initiales de ventilation, avec inhalation bronchique et pneumopathie de déglutition ;
- celles de la compression sternale / ventilation / accidents du cathétérisme central. Elles sont très fréquentes avec lésions thoraciques (fractures de cotes ou du sternum, hémothorax, pneumothorax, volet costal, hémopéricarde compressif, lésion des gros vaisseaux intra thoraciques) > 40% des cas, abdominales (dilatation gastrique, rupture des viscères abdominaux) dans 30%, pulmonaires (atélectasie, inhalation, contusion pulmonaire et cardiaque) dans 15% et lésions des VADS > dans 20%, brûlures cutanées (défibrillation).
- liées à la durée de l’arrêt cardiorespiratoire : neurologiques et cardiaques.
Le succès de la réanimation cardiopulmonaire se traduit par la reprise d’une activité respiratoire et circulatoire efficace.
En l’absence de reprise d’activité circulatoire, pas de règle formelle qui permette de décider de l’arrêt de la réanimation cardiopulmonaire.
Une réanimation prolongée (> 1 heure) peut être tentée si : sujet jeune sans antécédent, hypothermie, intoxication médicamenteuse.
Pronostic :Pour avoir des chances de survie, des délais d’intervention après l’arrêt cardiorespiratoire de moins de 4 min pour la réanimation cardiopulmonaire de base, moins de 8 min pour la défibrillation et moins de 12 min pour la réanimation cardiopulmonaire spécialisée sont préconisés. Mais le pronostic final reste globablement péjoratif, avec seulement 2 à 3 % de survie à 6 mois.


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