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Mécanismes de défense lors de cancer


Les mécanismes de défense, servent à nous défendre contre certaines pulsions jugées inacceptables, contre l’anxiété qu’elles provoquent et surtout contre la perte d’estime de soi et la peur générées par des situations éprouvantes (stress / demandes affectives auxquels on ne peut faire face, avec parfois carapace psychologique rigide et difficile à pénétrer).
Un mécanisme de défense est un processus développé par le « moi » cette instance de la personnalité définie par Freud comme étant celle du raisonnement, de la logique, celle qui est en contact avec la réalité concrète.
Cette instance se forme à partir d’un équilibre entre le surmoi (partie de la personnalité qui a intégré les interdits et les exigences parentales et sociales = censeur de nos actions en remplacement de nos parents et de nos éducateurs) et nos instincts (le ça). Le mécanisme de défense naît d’une pression faite sur ce moi par la réalité extérieure, et réunit l'ensemble des actions et réactions visant à diminuer et même à supprimer toute menace à l'intégrité de la personne. Ils nous protègent de l’anxiété / souffrance en nous aidant à tolérer une réalité agressante. Parmi ces mécanismes de défense : le confident à qui confier ses déboires (mécanisme d’affiliation), l’humour pour dédramatiser une situation, la projection pour accuser quelqu’un d’autre et se défendre ainsi, d’une action répréhensible ou à la complaisance, cette soumission passive, pour éviter un conflit. Les mécanismes de défense sont propres à chacun et varient selon la situation et les sujets impliqués. Chaque individu utilise des mécanismes défensifs +/- complexes mais adaptés à son fonctionnement mental.
La vie quotidienne est souvent faite d’exigences, de conflits et de tiraillements contradictoires, la défense contre certaines pulsions inconscientes (pensées, actions inacceptables) et contre les émotions qui y sont reliées, ainsi que contre la culpabilité générée par le surmoi, ainsi que les menaces extérieures peuvent déclencher des mécanismes de défense (crainte du jugement d’autrui, angoisse causée par la violence du parent ou du conjoint, inquiétude devant la punition possible ou appréhension de perdre la face aux yeux de l’entourage).
La maladie est une atteinte à l’intégrité, une limite à la vie, avec rupture de l’équilibre physique, psychologique et social à laquelle il faut s’ajuster. Cette adaptation exige la mise en place de mécanismes de défense protecteurs, parfois nocifs ou plus sains.
NB : dans la société moderne avec assurance maladie, la maladie peut être source de bénéfices primaires (incitation puissante aux fausses déclarations de maladie, piège à dépendance), voire une réponse à certains problèmes économiques, professionnels ou de couple. Les bénéfices secondaires de la maladie peuvent occasionner sa prolongation (attention des autres, mécanisme de régression-dépendance).
La souffrance nous ramène aux réalités du corps ce qui modifie nos perceptions de l’importance de nos actions et préoccupations et modifie nos réactions de protection avec recentrage sur le vécu douloureux.
 
Une maladie grave est à envisager non seulement sur le plan biologique, mais aussi au niveau psychologique et social. Le caractère particulier du cancer, tant dans le public que dans le milieu médical, est dû au fait qu’il s’y rattache des idées et des représentations spécifiques (presque inexorablement associé à la mort et à des images de terreur et d'angoisse, mal qui ronge et dévore, tel le crabe dont l'imagerie populaire s'est saisie pour en faire le symbole).
Le cancer est à tous les stades (annonce, traitement, suites avec ses éventuelles séquelles), une situation +/- éprouvante, tant sur le plan physique que psychique. Le vécu subjectif du patient est très important dans la relation médecin-malade.
L’annonce diagnostique est l’une des étapes les plus complexes de la relation médecin-malade.
Que ce soit lors d’une découverte fortuite, d’une suspicion autour de symptômes inquiétants, ou d’une révélation après un examen de routine, l’annonce de la maladie cancéreuse va immanquablement introduire une dimension brutale d’insécurité dans la vie de l’individu qui s’y trouve confronté.
Ensuite, ce sont les modalités de traitement et leurs actions curatives (amélioration ressentie) qui viendront moduler ce ressenti de menace vitale, au fur et à mesure des étapes de soins et de la qualité de leur déroulement. Le cheminement moral du patient va donc être fonction de l’agencement des examens de contrôle, de la relation avec les soignants, des modalités d’accompagnement mis en place jusqu’à l’annonce véritable, ainsi que des possibilités de soutien (proches).
L’annonce d’une maladie grave, c’est éprouver des sentiments de perte, de solitude, de rupture, de violence, ceci désorganise l’identité du patient, avec peur de la souffrance, de la rupture des activités professionnelles et sociales, du déséquilibre familial et économique d’une longue maladie.
Les mécanismes de défense mis en place dépendent aussi de nombreux facteurs existentiels (système de valeurs personnelles, stabilité psychologique avant l’événement, appui ou non d’un réseau de soutien, présence d'autres difficultés existentielles comme le divorce ou le chômage). L’annonce du diagnostic entraîne une sidération ou vide émotionnel, à un sentiment d’effondrement. Le patient se trouve brutalement plongé dans l’irreprésentable, l’innommable. L’annonce l’assujettit à une réalité incontournable : le sentiment de sa propre mortalité. L’état de choc est différent selon la personnalité de chacun, il peut aussi ne pas se manifester, car le sujet s’attendait inconsciemment à une mauvaise nouvelle ou refuse de l’accepter. Progressivement les capacités de pensée vont se redéployer, avec du temps mais surtout en fonction de l’appui de l’entourage et des perspectives de soins possibles.
En parallèle, le sentiment d’impuissance face à ces aspects angoissants de la réalité va être fortement réactivé. Nombres de dimensions vont être reconsidérées : rapport à la vie, représentation de sa destinée, modification des relations aux autres et des priorités existentielles.
Parmi les mécanismes de défense face à l’annonce on note : l’isolation , le déni, le déplacement, la régression, la rationalisation, la projection agressive, la sublimation.
Dans ce contexte, la possibilité d’expression dans une relation d’écoute authentique et non jugeante détermine en partie les capacités du patient à mobiliser ses ressources personnelles. Dans le cas où il aura pu se libérer par la parole de certains aspects douloureux de ses réflexions, l’individu en souffrance morale pourra plus favorablement investir des stratégies pour réagir et continuer à vivre. Les questions existentielles vont devenir primordiales, mêlées parfois à de nombreux conflits internes : sentiment de culpabilité, de honte, ressenti de punition, de faute, vécu dramatisé et anticipé d’une mort imminente non-conforme à la réalité.
 
Le caractère agressif des différents traitements va solliciter de manière intense ses capacités d’adaptation physiques et psychologiques.
Les effets de l’hospitalisation :
Perte de repères de la vie du sujet,
Vécu d’intrusion, ou d’agression (gestes douloureux, invasifs), pouvant aller jusqu’au sentiment de persécution,
Vécu de dépendance, de perte d’autonomie, conjuguée aux renoncements transitoires ou définitifs des rôles sociaux et familiaux,
Vécu de frustration (limitations physiques, handicaps, annulation ou report de projets),
Sentiment de solitude, d’isolement (distance géographique avec l’entourage, fréquence des visites),
Contraintes de vie institutionnelle : horaires des soins, prise de médicaments,
Atteinte du rapport au corps et au sentiment de maîtrise de soi : différentes réactions possibles pour y faire face (soumission, régression, passivité ou au contraire, agressivité visant à reprendre le contrôle et à retrouver un sentiment d’existence primordial).
En regard de ces constatations, il est impératif de préserver certaines dimensions dans la manière dont on prend soin du patient. Les gestes nécessaires à la toilette, au nursing, ou à l’administration des traitements se doivent d’être pensés, dans le sens du maintien optimum de la dignité et de la pudeur de la personne soignée (et en miroir du soignant lui-même). L’intimité devra être préservée afin que le patient puisse maintenir un sentiment positif de soi et de son rapport au corps. Le soignant se le doit à lui-même également, en respect de sa propre dignité humaine.
La prise en charge de la douleur participe évidemment de cette attention primordiale au bien-être, ainsi qu’au confort physique et moral du patient en soin.
Les sentiments, émotions, mécanismes de défense du patient vont également se répercuter sur les soignants (transfert et contre transfert).
 
 
Pour s’adapter à l’annonce d’une maladie grave, on cherche à se protéger du sens de la réalité, en modifiant une situation de détresse en une situation de moindre mal. Le patient va filtrer les informations (du médecin traitant, des équipes médico-soignantes) et va chercher à se protéger contre la menace interne qu’est l’annonce de la maladie grave, par des mécanismes partiellement inconscients. Le patient utilise des mécanismes de défense différents selon sa personnalité afin de se protéger, avec une constante durant la maladie : les manifestations anxieuses et l’espoir.
Lors de l’épreuve de la maladie, le patient a le sentiment d’une menace pour son intégrité. Les traitements contraignants font vivre l’attente, l’incertitude qui engendrent l’angoisse.
L’espoir se traduit par un sentiment imprécis mais probable de guérison. Quand l’espoir existe (cancer non évolué) et est suffisamment soutenu à travers une relation authentique, le patient poursuit sa vie sans que l’anxiété ne viennent trop l’envahir. Ces 2 paramètres, - espoir, anxiété - sont la toile de fond sur laquelle vont venir s’intégrer les mécanismes d’adaptation et de défense.
 
La répression des affects (isolation) : le patient parle de sa maladie de manière détachée, en ne disant rien de son expérience intime, le patient s’attache à une connaissance logique de son expérience en adoptant une attitude rationnelle, ceci peut correspondre à un mécanisme de camouflage qui demande cependant beaucoup d’énergie affective, et qui peut aussi conduire à l’isolement social, mais peut aussi refléter l’acceptation et un comportement rationnel.
La dénégation est le refus par une personne d’une interprétation exacte la concernant, formulée par un interlocuteur. Dans la dénégation, le patient n’a pas pleinement conscience de cette forme de refus.
Le déni est un mécanisme inconscient qui porte sur l’ensemble du réel. Pour le patient, l’annonce que fait le médecin est une réalité extérieure qui n’existe pas, qui n’existe pas non plus intérieurement. Par conséquent, la menace de mort n’a pas de valeur. Le déni permet au patient de préserver son intégrité. Quand le déni est total, la problématique du traitement et donc de son vécu, ne se pose plus, car le patient refuse la réalité et rentre chez lui sans suivi.
Le déni est un mécanisme psychique qui est à respecter, car il donne au malade du temps pour
amasser ses énergies et faire face à l’adversité. Mais il faudra à un moment ou l’autre l’amener à réaliser sa situation afin qu’il soit compliant au traitement. Le risque est que cette réalité insoutenable survienne sous la forme de perception pathologique, notamment en phase terminale de la maladie. On peut différencier le déni adaptatif (minimise la menace ou le danger) du déni pathologique (véritable rupture avec la réalité).
Le déni peut préexister avant l’annonce du diagnostic, quand en dépit de symptômes évidents, le patient tarde à consulter , ce qui lui permet de vivre comme si de rien n'était en continuant à fumer et à boire. La personne peut osciller entre déni et acceptation de la réalité. C’est lors de ces moments de réalisme, qu’il faut se mettre à son écoute pour lui communiquer de l’espoir et lui manifester de l’empathie. Ce sont pour lui des périodes douloureuses où il a besoin d’une main tendue.
Affiliation : recherche de l’aide et du soutien d’autrui quand on vit une situation qui engendre de l’angoisse.
L’humour est un autre mécanisme de défense précieux dans la maladie.
Affirmation de soi par l’expression des sentiments : en communiant sans détour sentiments et pensées, d’une façon ni agressive ni manipulatrice. Ce mécanisme est à favoriser par les soignants, du fait de la valeur positive pour le patient de l’expression de son ressenti
Les mécanismes de défense peuvent devenir pathologiques par : dénégation, déni, projection, ceci ne témoigne pas d’une pathologie mentale mais de l’impact émotionnel massif de la maladie cancéreuse.
Possibilité de pensée magique, qui correspond à méthode Coué ou une forme de déni temporaire des conséquences de la maladie, ceci permet de prendre ses désirs pour des réalités, une variante en est le clivage qui recherche les côtés positifs (par exemple bonne réponse au traitement).
L'évitement est une réaction proche de la négation, on s’efforce de ne pas penser à ce qui arrive (se détourne de tout de qui peut rappeler la maladie (contact avec des gens souffrant du même problème, émissions de télé ou des livres qui en traitent)) et de ne pas en parler avec ses proches ; Comme lors du déni cela peut aller jusqu’au refus de soins curatifs). Cependant, l’évitement ne se traduit pas toujours de manière inconsciente. Le patient peut admettre pleinement la réalité de sa maladie. C’est alors avec une volonté délibérée qu’il peut choisir de ne pas partager sa souffrance pour préserver sa famille, mais aussi l’équipe médico-soignante. Le patient niera son anxiété comme il évitera de parler de ses doutes. Ce choix d’attitude délibérée se traduira, dans le réel, par une mise à distance de manière à préserver son identité et son image de soi.
La projection : le sujet cherche des causes externes à sa maladie, ceci permet d’évacuer la responsabilité, qu’il ne veut pas reconnaître (alcoolotabagisme), ceci allège sa tension en diminuant, à ses yeux, son implication dans sa maladie et lui permet de trouver un bouc émissaire qui lui sert de défouloir en manifestant sa révolte, irritation, contestation, insatisfaction et ressentiments (souvent sous la forme de plaintes ou de reproches dirigés vers les équipes soignantes et/ou la famille).
La Rationalisation : est un mouvement inconscient de recherche de maîtrise, de contrôle sur la maladie (rites obsessionnels). Le patient va tout organiser, se chargeant parfois de gestes des soignants. La compréhension de la situation se fait sur un mode très intellectualisé. Une forme de rationalisation, est le fait de considérer les pertes liées à la maladie, comme étant d’importance secondaire, par exemple le fait de ne plus pouvoir exercer son métier est exorcisé en affirmant qu’on voulait en changer de toutes façons
La régression : le patient se prend en pitié, se reporte sur les soignants pour tout et devient dépendant et exigeant, susceptible et égocentrique avec les siens. C’est une réaction de défense infantile de protection, de passivité et d'abandon à la dépendance par rapport à l'entourage qui est fréquente dans la maladie. Le médecin est investi du rôle de père tout-puissant, l’infirmière de celui de mère bonne et compréhensive. Cet état de régression est utile au traitement, car lui fait accepter les soins. Il devient nuisible s’il entrave la participation active de la personne soignée à son traitement et pousse la personne à rechercher les bénéfices secondaires que
lui apporte la maladie avec apathie dépressive.
L’anticipation anxieuse : un des mécanismes les plus fréquents et les plus évidents. Les plus petits indices deviennent des signes de menace éventuelle / de complication, d’où un état d’alarme et d’angoisse.
La sublimation est un autre mécanisme de défense souvent présent dans la pathologie
cancéreuse en raison de la gravité et de la signification morbide de cette maladie. La volonté d’expression du ressentiment et de l’agressivité, est déviée vers des pensées, des valeurs,
des activités jugées plus morales ou plus valables (stoïcité devant la douleur). Ce qui accroît l’estime de soi-même et permet de mieux supporter la maladie. La formation réactionnelle en est une variante : posture opposée à ce que la personne est ou ressent, en se montrant forte sous une carapace de protection contre lui-même.
La compensation de toutes les pertes et limitations peut se faire par la boulimie ou sous une autre forme.
L’activisme est un mécanisme adaptatif dans des situations de conflit ou de traumatismes
Dramatiques, par le recours à l’action voire l’agitation plutôt qu’à la réflexion. Cette frénésie finit par remplacer la pensée réfléchie et les manifestations d’émotions.
Le déplacement fréquent dans les relations humaines, dirige les émotions / agressivité / colère vers des personnes moins impressionnantes / menaçantes que celles qui les ont suscitées (répercussion des frustrations sur plus petit que soi). Dans le cadre du cancer il existe un détournement inconscient de l’angoisse sur un autre problème lié à la maladie (effets secondaires, réalité plus distante, tiers).
L’échec des efforts d’adaptation peut conduire le patient à éprouver des sentiments dépressifs, toujours présents et qui sont des étapes nécessaires à l’intégration de la maladie. Les affects dépressifs peuvent être précoces ou bien n’apparaître qu’en phase terminale. Ils sont systématiques lors des rechutes, avec intrication entre les troubles psychiques liés à la symptomatologie dépressive et les troubles liés à l’évolution de la maladie cancéreuse. Certains traitements utilisés en cancérologie peuvent avoir des effets dépressogènes, tout comme la douleur et la symptomatologie dépressive entretiennent des liens étroits.
Souvent, la symptomatologie dépressive est nuancée car les modalités d’adaptation des patients sont chaque fois singulières. L’éventail dépressif s’ouvre du normal au pathologique, de la tristesse, qui est tout à fait légitime, à l’épisode dépressif majeur. La dépréciation est un des mécanismes caractéristiques de l’état dépressif. Il rejoint la
dynamique même de cette affection où la personne voit tout de manière négative : elle-même,
les autres et l’avenir. De plus en se mettant dans une position basse, elle suscite la pitié et l’aide des autres ; ce sont des bénéfices secondaires.
Le retrait apathique : apathie, distanciation protectrice avec indifférence affective, diminution des relations sociales et des activités extérieures, soumission passive inhabituelle aux événements et aux soignants. Ceci permet de rendre les jours difficiles plus supportables.
Le retournement contre soi est un mécanisme caractéristique de l’état dépressif avec tristesse et manque d’énergie. Le sujet se dévalorise et se trouve indigne à cause de son comportement addictif antérieur (alcoolotabagisme), mais aussi à cause de sa maladie. Mais il ressent aussi une grande agressivité envers la vie, les autres et lui-même, qu’il nie,
Les stratégies de libération psychologique
Les activités qui agissent sur le stress lui-même, par exemple les techniques respiratoires, de yoga, de relaxation ou de méditation, de même que certaines activités sportives. Bien sûr la relation soignant-malade dans ses aspects de relation d’aide. L’écoute propre à cette relation favorise l’évacuation des émotions intenses et redonne à la personne confiance en elle. Valeur des paroles apaisantes
Une autre stratégie de libération psychologique est la visualisation. Les suggestions qui sont faites dans une telle approche sont par exemple le renforcement du système immunitaire par un rayon lumineux imaginaire, la disparition des cellules cancéreuses, balayées par le vent comme des feuilles mortes, la lutte entre nos cellules T et les cellules cancéreuses ou encore les cellules indésirables qui fondent comme un iceberg au soleil ou les symptômes qui s’évanouissent comme dans un brouillard.
Ce qui compte, ce n’est pas le réalisme de la situation imaginée ou la précision du
processus physiologique impliqué dans la visualisation. Ce qui est important, c’est la
force de nos représentations mentales et surtout que l’image de nos défenses
immunitaires ou de nos ressources de santé gagnent la bataille sur les cellules cancéreuses.
Autres mécanismes de défense
Altruisme : Le sujet obtient la satisfaction de ses besoins pulsionnels et/ou narcissiques par identification aux objets auxquels il offre la satisfaction. Ce mécanisme est à distinguer du Pseudo-altruisme qui peut correspondre à la manipulation et au contrôle de l’autre, à une formation réactionnelle contre l’agressivité ou à la satisfaction d’un masochisme moral.
Annulation rétroactive : Des représentations pénibles sont considérées comme n’ayant pas existé et sont effacées comme magiquement par d’autres actes ou pensées mises à la place.
Dissociation : Détachement de la réalité interne ou externe par absorption dans l’imaginaire, dépersonnalisation, déréalisation et tout autre état modifié de conscience.
Forclusion : Rejet d’une représentation impossible à symboliser, entraînant un désinvestissement de la réalité.
Formation de compromis : Retour du refoulé sous un aspect déformé qui constitue une compromission entre le désir et la défense.
Il est crucial que le patient puisse exprimer ce qu’il ressent à travers une relation authentique de laquelle sont proscrits fausse vérité et faux espoir, ceci afin qu’il puisse dire, donner du sens à un vécu fortement chargé d’émotion.
En cas d’agressivité marquée en particulier de la part de la famille, il est souhaitable que le médecin responsable reçoive le (la) plaignant (e) dans son bureau, dans le calme, pour s’enquérir des motifs de la colère, et voir si l’on peut trouver une solution qui mette un terme à la relation conflictuelle.
Ces sentiments ne se limitent pas au patient, mais concernent également son entourage. La maladie bouscule donc aussi les relations familiales, amicales, professionnelles... Les proches ne savent trop quoi dire ni comment communiquer lorsque la maladie fait irruption. La manière de résoudre cette difficulté, dès l'étape du diagnostic, influencera probablement la communication tout au long de la maladie. Elle va dépendre, pour une large part, du type de relation qui existait et de la façon dont on se parlait « avant ».
La première préoccupation est souvent de protéger les autres : le patient pense que son entourage ne pourra pas supporter la vérité et vice-versa. Ceci risque de renforcer les sentiments d'isolement et d'incompréhension vécus par le malade.
Les proches peuvent être tentés de réagir à leurs propres émotions en surprotégeant le patient, en le secouant « pour son bien », en s'enfuyant ou en ne le quittant plus d'une semelle... L'intensité de ces réactions va évidemment varier d'une personne à l'autre.
Parfois, la famille va vouloir prendre la place des soignants et donnera son avis sur le choix des traitements, allant jusqu'à conseiller d'autres médecins, d'autres médicaments, ou même des pratiques « magiques » (régimes fantaisistes, consultation de charlatans ?).
Les étapes de la fin de vie : selon E. Kübler-Ross (Les derniers instants de vie, 1969), le cheminement psychologique du mourant a été décrit selon 5 "stades du mourir" :
A l'annonce de la maladie grave, la première réaction est celle d'un refus sous la forme d'un déni. Parfois, le patient pourra définitivement camper sur cette position.
Le plus souvent, confronté à la dégradation de son état malgré les traitements, il admet la situation et traverse une phase de colère et d'agressivité généralisée, rejetant sur son environnement la responsabilité de sa situation.
Une autre réaction est de gagner du temps sur la mort en essayant un marchandage avec elle.
Survient souvent une période de dépression et de tristesse profonde, induit par un phénomène de prise de conscience des enjeux existentiels de la situation de santé.
Il peut finalement aboutir à une acceptation de la mort souvent remplacée par une résignation dans une ambiance de "lâcher-prise" et de repli sur soi.
NB : ces étapes ne sont pas toutes franchies, ou peuvent se repérer dans le désordre ou dans des allers-retours successifs et chaotiques.
L’accompagnement en fin de vie nécessite une identification des besoins spécifiques du patient :
Présence physique et émotionnelle, en regard des angoisses de mort envahissantes,
Ecoute et soutien des échanges verbaux,
Maintien du sentiment de dignité, préservation de l’intimité,
Attention portée au confort, au bien-être : le patient a besoin de sentir que tout est fait pour le rendre confortable,
Prise en charge et contrôle de la douleur,
Ecoute du besoin d’appartenance au monde des vivants, sentiment présent jusqu’au bout,
L’annonce de soins palliatifs n’est pas une annonce de mort immédiate. Une attention particulière sera donc portée à ce que la famille (et même le patient) ne s’engagent pas dans un deuil anticipé. Jusqu’au bout le patient est vivant, et le rôle du soignant est d’aider les familles à le penser vivant également.


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