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burn out


Le burn out
Conséquence directe du stress dans le milieu hospitalier. Le stress est une réalité connue des soignants, pouvant apparaître de manière subite, il est souvent une réalité présente à tous moments de la journée du soignant. On le gère au quotidien par des stratégies +/-efficaces mais la tension peut devenir trop forte. Les conséquences vont de la simple fatigue à la dépression nerveuse.
Le syndrome d’épuisement professionnel a été décrit en 1974par le psychologue américain Herbert Freudenberger comme « un épuisement des ressources physiques et mentales en s’évertuant à atteindre un but irréalisable ». Puis en 1982 par un autre psychologue américain, Ayala Pines comme « un état d’épuisement physique, émotionnel et mentalsuite à un engagement intense, pendant une longue période, dans des situations émotionnellement exigeantes » (enseignement, milieu carcéral, fonction hospitalière).
Christina Maslach définit le phénomène comme « un syndrome d’épuisement physique et émotionnel impliquant le développement:d’une vision de soi négative, d’attitudes négatives vis à vis du travail, d’une perte d’intérêts et de sentiments pour les clients/patients ».
Les causes individuelles du burn out : investissement important au travail, niveau d’attente élevé, forte idéalisation, d’où une culpabilisation.
Les causes institutionnelles du burn out : conditions physiques pénibles, mésentente du personnel, supervision inadéquate, manque d’encouragement, évaluation insuffisante des actions, hiérarchie pesante.
Les troubles somatiques : céphalées, vertiges fréquents, sensation d’extrême fatigue dès le matin, lombalgie, cervicalgie, dorsalgie, infections mineures répétées, gêne respiratoire, troubles du sommeil / de l’appétit / digestifs
Les troubles psychologiques : sentiment d’être débordé, perte d’efficacité, hyperémotivité / culpabilité, enthousiaste / indifférence / cynisme, rigidité / méfiance, insatisfaction liée au statut, perte de l’estime de soi dans le travail, retentissement conjugal et familial
Les troubles comportementaux : absentéisme croissant, résistance au changement / innovation, mauvais esprit d’équipe, mauvaise qualité de travail, abus d’alcoll / drogues / médicaments, tentative de suicide
Les solutions sont de 2 types : individuelles et institutionnelles.
Les solutions individuelles : meilleure gestion du temps qui diminue la pression et dégage de l’emprise professionnelle, Attention au corps (soin, détente, sport), modifier les objectifs du travail / projets de formation, recherche de nouveaux centres d’intérêt, psychothérapie par la relaxation ou encore la psychanalyse.
Les solutions institutionnelles : si prise de conscience par l’institution du phénomène de burn out et de ses conséquences tant au niveau individuel que collectif. Soutien : en améliorant les compétences et l’information des employés et en leur favorisant l’accès à une diversité de techniques et de tâches, formation interne / groupes de travail et de réflexion, préparation des futurs agents au stress du travail et au phénomène de burn out, favoriser la parole pour se débarrasser de la culpabilité, briser l’isolement et exprimer le découragement.
Le groupe de parole
Par l’intermédiaire de dispositifs de groupe de parole, de nombreuses dimensions de la relation au patient et à sa famille pourront faire l’objet d’un travail de réflexion et de mise en mots, par la médiation d’un intervenant psychologue. L’accès à ce type de dispositif est nécessairement sur la base du volontariat. Les paramètres de son organisation doivent pouvoir se discuter avec les participants demandeurs, ainsi que le cadre du (ou des) service(s) concerné(s).
Les règles de base de ce type de dispositif sont : la ponctualité, la confidentialité, le non-jugement, l’écoute réciproque et la prise de parole libre et volontaire. Le groupe de parole pourra avoir comme objectifs, +/- implicites ou +/- directs :
d’améliorer le vécu de chacun, en favorisant l’expression de la souffrance morale et des difficultés rencontrées,
de favoriser une reconnaissance des sentiments ambivalents et douloureux : sentiment d’impuissance et de culpabilité parfois trop encombrant,
d’aider à la prise de conscience d’attitudes et de modes de pensée à l’origine de malentendus, ou de dysfonctionnements dans la relation au patient, ou aux collègues,
de travailler sur la sensibilité et la gestion des limites, en offrant une réflexion sur la distance dans la relation, et l’implication affective avec le patient et sa famille.
Les formes de harcèlement moral : ils sont divers, à dominante individuelle ou institutionnelle, parfois intriqués et se potentialisant.
Harcèlement moral individuel : abus de pouvoir d’un responsable de service / chef de pôle / cadre / responsable administratif / collègue conduit alors à ce que le harcelé soit isolé, interdit d’opérer ou de consulter, ou suspendu ou sanctionné sans motif réel. L’instrumentalisation de membres de l’équipe et/ou des instances locales de direction par le(s) harceleurs retarde / empêche la reconnaissance des faits d’autant si les procédés sont subtils et efficaces, surtout face à des individus très investis dans leur métier. Malgré les protestations de la victime, sa mise à l’écart et son éviction s’organisent.
Harcèlement moral institutionnel : frappe souvent celui qui ne participe pas au déni collectif des critères de qualité du travail. C’est une forte personnalité, un lanceur d’alerte, une personne sensibilisée à la dégradation de la qualité de sa pratique professionnelle induite par une gestion exclusivement comptable ou basée sur des fiches de réponse pré-établies. La forte pression managériale, peut se répercuter sur cette personne qui devient gênante au point d’être mise en difficulté, souvent avec la complicité tacite de membres de la communauté médicale, plus accommodantes que les autres, qui relayent la maltraitance pour des enjeux personnels de pouvoir. Ces personnes bénéficient alors d’un soutien sans faille de la hiérarchie administrative.
Le harcèlement moral résultant de cette logique de fonctionnement de l’hôpital est trop souvent relayé par les agences régionales de santé (ARS) et le centre national de gestion (CNG) qui se soutiennent mutuellement s’appuyant sur des enquêtes à charge non transparentes et non contradictoires, en culpabilisant toujours les victimes.
Parfois, le médecin est suspendu puis mis en recherche d’affectation. Celle-ci peut durer jusqu’à deux ans et être accompagnée d’une menace de fin prématurée de carrière si le médecin n’accepte pas le poste ou de mission, propositions qui n’ont souvent pas grand-chose à voir avec son domaine de compétence.
Alors que les commissions régionale paritaire ou statutaire nationale l’auront reconnu compétent, il reste écarté de toute activité. Concrètement, ce médecin compétent à qui, en réalité, nul reproche ne peut être adressé sauf à faire « trop bien » son métier, est mis au placard démotivé, méprisé, bien que les décisions de la justice administrative lui donnent raison. Il se réfugie dans l’isolement, perd confiance en lui, se sent détruit, souffre de dépression, avec le risque suicidaire que cela entraîne. Il ne s’offre plus à lui que deux solutions : partir, acte qui légitime le(s) harceleur(s) ou entamer un recours juridique très long et coûteux qui se compte en années de vies et de carrière sacrifiées.
Ce système déséquilibré confère des pouvoirs exorbitants à l ‘administration hospitalière qui agit en toute impunité, très souvent en ne respectant pas les décisions de justice sans sanction des autorités de tutelle. Alors que celles-ci (ARS, CNG), les directeurs d’hôpitaux et les ordres professionnels ont le pouvoir de sanction disciplinaire mais n’y ont pas recours. En l’occurrence, ils se rendent complices, volontairement ou non, de la maltraitance.
L’Ordre des médecins, garant de la sanction des actes contraires au code de déontologie, n’agit pas toujours avec l’objectivité et l’humanité nécessaires, notamment au plan départemental ou considère que le problème est local et pas de son ressort. Lorsqu’elle est alertée, l’ARS soutient le plus souvent la direction hospitalière et le harceleur, au lieu de les sanctionner, et refuse de soutenir la victime. Le CNG et le ministère de la santé se retranchent derrière l’ARS, ce alors que ces structures administratives ont l’obligation légale de la combattre.
Des médecins bons professionnels, sont ainsi victimes de la hiérarchie. Ceux qui osent alerter pour défendre les harcelés sont à leur tour inquiétés dans leur carrière, voire menacés.
Les médecins hospitaliers ne sont pas les seules cibles de ces pratiques maltraitantes. Les autres personnels soignants, les personnels administratifs, y compris tous ceux qui ont le courage d’alerter et de défendre des collègues victimes de harcèlement, sont visés.
Le harcèlement moral inflige à l’individu des dommages psychiques et physiques. Les techniques employées sont diverses : agressions verbales ou dispositifs d’évitements et d’isolement, incivilités, injures publiques fréquentes et répétées, brimades ; critiques systématiques du travail effectué, dénigrement constant ; menaces de procédure disciplinaire montée de toutes pièces (avec instrumentalisation d’une partie de l’équipe, faux témoignages, faits véniels montés en épingle) ; injonctions paradoxales (refaire une tâche déjà exécutée, effectuer des tâches / examens inutiles) ; dédain de la personnalité : le harcelé est « ignoré » de la structure, les savoir-faire sociaux disparaissent (on ne le salue plus), il n’est plus tenu au courant, on ne lui adresse plus la parole, il n’a plus de lien avec son équipe ; on confie à d’autres des tâches qui sont de son ressort sans l’avertir, on retire une secrétaire, on déprogramme des patients, on interdit l’accès aux salles de consultation, jusqu’à changer la serrure de la porte de son bureau sans prévenir.
Faire son travail dans ce cadre devient pénible ou impossible. Cette pathologie provoquée peut devenir grave pour la santé physique et mentale de la victime. Les arrêts maladie pour dépression se multiplient. Le risque de suicide devient élevé. Non seulement l’effet est dévastateur sur la personne et le climat social interne, mais il ternit aussi l’image et la réputation de l’établissement hospitalier concerné et plus généralement du système de santé.
Origine de la maltraitance et du harcèlement dans l’hôpital public
Le comportement individuel (personnalité) du harceleur est souvent initiateur de la maltraitance. Certaines personnes, placées dans un système par nature hiérarchique (hôpital public), veulent exercer un pouvoir autoritaire, voire tyrannique. Ils interagissent dans un système complexe avec des facteurs psychologiques, sociologiques et organisationnels qui peuvent renforcer le harcèlement ou au contraire le combattre. Le harcèlement ne peut fonctionner que si il y a un système organisé, facilitateur, et donc des individus qui rendent possible ce système, de façon consciente ou non.
Deux autres facteurs favorisent ces dérives. Le premier tient au système organisationnel, le second s’explique largement par les techniques managériales actuelles.
La gouvernance hospitalière : La loi portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) ou loi Bachelot du 21 juillet 2009 et la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 sont fortement marquées par une logique comptable avec une hiérarchie linéaire. Elles ignorent la dimension humaine et globale des prises en charge de patients et des conditions de travail. Comme le remarque M. E. Couty dans son rapport sur « Le Pacte de confiance pour l’hôpital » de mars 2013, ces derniers « sont sous pression constante et toujours plus forte ».
Le management hospitalier : il est en cause dans le harcèlement moral. L’accent mis sur la rentabilité et les aspects procéduraux et quantitatifs des soins entraînent une perte du sens du travail dans de nombreux services hospitaliers, où elles sont encore plus déstructurantes et plus mal vécues qu’ailleurs dans le secteur public. Les coups de rabot budgétaires inévitables vu l’augmentation très supérieure à l’inflation des dépenses de soins (voir plan Macron 2022), le manque de moyens, les restrictions d’effectifs, les restructurations pour motifs financiers, le travail en flux tendu, la dégradation des conditions de sécurité, les objectifs sans cesse plus élevés créent une souffrance au travail avec retentissement négatif sur les rapports humains et le travail en équipe.
Le constat est sévère : le secteur public de la santé est le plus touché par le harcèlement moral. Il représenterait à lui seul 20% des cas. Il interpelle chacun de nous comme patient potentiel dans sa relation avec son médecin dès lors que la qualité des soins est en jeu.
Le dialogue social, la prise en compte de la dimension humaine au sein de l’hôpital public sont donc une nécessité, comme l’a souligné la ministre des affaires sociales et de la santé, madame Marisol Touraine.

M. Ruszniewski (1994) a mis en évidence des mécanismes de défense fréquemment utilisés dans la gestion des affects d’angoisse dans la relation avec le patient :
Le mensonge :
Mécanisme le plus radical devant l’angoisse du médecin, dans le contexte de l’annonce de la maladie ou de son évolution, mécanisme d’urgence et d’efficacité réduite : fixation du temps, annulation de toute possibilité de dialogue ou de questionnement. Dommageable pour le malade. A distinguer : révélation graduelle et mesurée des informations, au rythme du patient.
La banalisation : Mécanisme de distanciation par excellence. Le soignant reconnaît une certaine vérité, mais est focalisé sur une seule dimension du sujet en souffrance. Il traite une maladie avant de traiter un malade. Vécu intolérable pour le malade : absence de rencontre vraie, sentiment de ne pas être entendu dans sa véritable souffrance morale.
L’esquive : Le soignant se sent démuni face à la souffrance psychique, et reste en décalage d’une véritable interaction : déviation de la conversation, réponse superficielle.
Pour le malade, le sentiment de solitude est majeur.
La fausse réassurance : Impuissant à contrôler sa propre angoisse, le soignant va minimiser les informations médicales dont il connaît la gravité. Cette échappatoire, temporairement efficace, va entretenir un espoir artificiel chez le malade.
Le patient est dans l’impossibilité de pouvoir maturer à son rythme la réalité de la progression de sa maladie et ainsi accéder à des démarches de préparation nécessaires.
La rationalisation : Le soignant tente de pallier à son dénuement en tenant un discours hermétique et incompréhensible pour le patient. Les réponses aux rares questions du malade demeurent obscures. Le patient, coupé de sa possibilité de comprendre ce qui lui arrive, se trouve face à un sentiment de vide et d’angoisse.
L’évitement : Comportement de fuite réelle ou déguisée : lorsque le soignant ne supporte pas une demande d’investissement psychique, une demande de présence et de sollicitude, un appel à l’écoute, une requête de communication et de contact. La présence du malade est alors niée ; les affects ressentis ne sont pas pris en compte par le soignant.
La dérision : Lorsque les faux-fuyants sont sans effet, le soignant peut se sentir contraint à un échange minimum, qu’il dévie par le cynisme. Cette attitude confine le patient dans l’angoisse, le silence et la solitude.
La fuite en avant : Le soignant est soumis à une angoisse si imminente qu’il ne peut plus trouver de solution d’attente. Il se libère d’un fardeau trop lourd, se délivre de son angoisse, de tout ce qu’il sait. Une question déroutante du malade provoque d’abord une sidération, puis une libération de la vérité crue.Du côté du patient, c’est la sidération, avec majoration de l’angoisse et du vécu d’insécurité. L’espoir nécessaire à contrecarrer l’angoisse est violemment balayé.
L’identification projective : mécanisme inconscient qui consiste à attribuer à l’autre, certains traits de sa personnalité en lui prêtant ses propres sentiments et réactions, pensées et émotions. L’impression d’une véritable symbiose avec le malade entraîne le soignant à croire qu’il sait ce qui est bon pour lui (mieux que lui). Cet illusoire partage ne sert qu’à se mettre à l’abri de la souffrance du malade, qui elle, ne fait que s’intensifier de l’incompréhension fondamentale.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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