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Hypercalciurie


Hypercalciuries L’hypercalciurie est une anomalie métabolique fréquente. Dans un contexte de pathologie rhumatologique, elle s’accompagne fréquemment d’hypercalcémie et de désordres osseux.
En néphrologie, l’hypercalciurie est principalement observée chez les patients lithiasiques, mais également dans : syndrome de Bartter, pseudohypoaldostéronisme, acidose tubulaire rénale, néphrocalcinose.
Les variations de la calciurie sont dépendantes des paramètres généraux (sexe, âge, poids).
En revanche, de nombreux facteurs nutritionnels influencent l’excrétion calcique, indépendamment de toute pathologie et peuvent conduire à de véritables hypercalciuries.
L’hypercalciurie peut être primitive, mais elle peut être également secondaire à une autre pathologie.
Le terme d’hypercalciurie idiopathique décrit une hypercalciurie sans hypercalcémie chez des patients avec calculs rénaux récidivants.
Hypercalciurie diététique :
Lorsque les apports alimentaires en calcium sont augmentés chez le sujet sain, l’augmentation de la calciurie représente 6 à 7% de la variation des apports. Chez les patients lithiasiques, la proportion est doublée en raison d’une absorption digestive également multipliée par deux.
Une carence profonde en phosphates alimentaires induit une augmentation de la calciurie, en activant la vitamine D qui augmente, soit l’absorption intestinale du calcium lorsque l’ alimentation en apporte des quantités suffisantes, soit en résorbant de l’os en cas de régime carencé en calcium.
Une augmentation de l’administration orale ou parentérale de NaCl inhibe la réabsorption tubulaire rénale de calcium et augmente l’excrétion calcique. Chez l’adulte sain, la calciurie augmente de 0,6 mmol pour 100 mmol d’augmentation de la natriurie (proportion + élevée chez les sujets lithiasiques).
L’augmentation de la calciurie lors d’un régime hyperprotidique est plus marquée chez le lithiasique calcique que chez le sujet sain.
– un régime riche en viande augmente la charge en protons, tamponnée par le carbonate de calcium, avec excrétion significative de calcium ;
– cette acidose diminue la réabsorption du calcium au niveau du tubule rénal ;
– indirectement, en augmentant la charge filtrée d’ions sulfates provenant de l’oxydation des protéines riches en méthionine.
Ces sulfates sont peu réabsorbés et se complexent alors avec le calcium urinaire, limitant ainsi sa réabsorption ;
La carence en potassium réduit la réabsorption tubulaire des phosphates et diminue la phosphatémie, elle augmente probablement la synthèse de calcitriol et donc l’absorption de calcium. L’observation inverse est faite avec une supplémentation en potassium.
L’ingestion de glucose et d’alcool provoque une calciurie transitoire (effet de l’insuline sur la réabsorption tubulaire de calcium ?).
On doit souligner cependant que la calciurie est plus élevée chez les lithiasiques calciques que chez les sujets sains à valeur égales de kaliurie, de natriurie et d’urée urinaire, et pour des prises alimentaires comparables en glucides, soulignant la prédisposition de ces patients à exprimer leur calciurie quand les rations alimentaires de sels, de calcium et de glucose sont dans les valeurs les plus élevées des recommandations journalières alimentaires (RJA) ou quand les apports alimentaires en potassium et en phosphates sont dans les valeurs les plus basses.
Hypercalciurie secondaire :
Les principales causes sont soit rénales et liées à des tubulopathies, soit la conséquence de pathologies conduisant à une hypercalcémie, bénigne ou maligne.
Nous développons simplement les tubulopathies qui font l’objet d’avancées récentes dans l’explication des mécanismes physiopathologiques.
Tubulopathies avec hypercalciurie : l’hypercalciurie lithiasique liée à l’X regroupe 4 syndromes familiaux d’hypercalciurie lithiasiques : néphrolithiase récessive liée à l’X, maladie de Dent, rachitisme néphrolithiasique hypophosphatémique récessif, et la protéinurie de bas poids moléculaire avec hypercalciurie et néphrocalcinose.
Ces syndromes se caractérisent par une hypercalciurie, protéinurie de bas PM et dysfonctionnement tubulaire proximal avec fuite rénale de phosphates, d’acide urique, de glucose et d’acides aminés. D’où lithiases urinaires, néphrocalcinose, insuffisance rénale progressive, voire rachitisme à des degrés divers au cours de ces syndromes, qui sont liés à des mutations du gène CLCN5, récemment cloné qui code pour un canal à chlore appelé maintenant CLC-5.
L’absence de rachitisme, de néphrocalcinose et d’insuffisance rénale progressive, évoque l’absence de lien avec des mutations possibles de CLCN5.
Les mutations du récepteur sensible au calcium (CaSR) situé sur le chromosome 3q : une perte de la sensibilité est responsable de l’hypocalciurie hypercalcémique familiale.
Inversement, une augmentation de sa sensibilité pourrait être responsable d’une hypercalciurie familiale avec hypocalcémie.
Hypercalciurie idiopathique (HI) : Le sous-type I est dû à une hyperabsorption intestinale primitive du calcium, avec PTH basse, elle est, soit vitamine D dépendante (et corrigée par le kétoconazole qui supprime l’activité de la 25-OH-hydroxylase), soit indépendante de la vitamine D, le sous-type II, est l’hypercalciurie dépendante des apports en calcium, le sous-type III, est lié à une hyperabsorption intestinale de calcium secondaire à des taux plasmatiques élevés de calcitriol par déplétion en phosphates stimulant l’activité de la 1-alpha hydroxylase.
L’hypercalciurie rénale est due à une diminution de la réabsorption tubulaire de calcium, avec hyperparathyroïdie secondaire et augmentation de la synthèse de calcitriol et donc hyperabsorption intestinale de calcium.
La distinction entre les différents types est faite par la mesure de la calciurie et de la sécrétion de PTH à jeun et après charge calcique et sur la mesure des phosphates plasmatiques et du seuil de réabsorption tubulaire maximale des phosphates (Tm PO4/taux de filtration glomérulaire).
NB : 18 à 60 %des patients ne répond aux critères d’aucun sous-groupe. Chez la plupart d’entre eux, la calciurie à jeun est associée à un taux de PTH bas suggérant l’origine osseuse d’une partie du calcium.
Pour diagnostiquer une HI véritable, indépendante des apports nutritionnels, il faut :
– exprimer la calciurie en fonction du poids corporel et de la créatininurie ;
– définir la limite supérieure de la normale comme le 90e percentile plutôt que par la moyenne additionnée de deux déviations standards, car la loi de distribution des valeurs de la calciurie des 24 heures n’est pas gaussienne, étant déplacée vers les valeurs les plus élevées ;
– exprimer l’excrétion urinaire de calcium dans trois conditions alimentaires : en régime habituel, sans conseil diététique, en régime idéal, procurant 1g/j de calcium, 1 g/kg de protéine, 100 mmol de sodium, au moins 60 mmol de potassium et 0,3 mmol/kg de phosphate et après au moins 4 jours de régime pauvre en calcium (400 mg/j de calcium, c’est-à-dire sans produits laitiers) en association avec 1 g/kg de protéines, 100 mmol de sodium, 60 mmol de potassium et 0,3 mmol/kg/j de phosphate.
La limite supérieure de la normale de la calciurie est de 4 mg ou 0,1 mmol/kg/j en régime habituel ou « idéal », elle est abaissée à 3 mg ou 0,07 mmol/L en régime pauvre en calcium.
Le diagnostic d’hypercalciurie liée à des apports alimentaires excessifs en sodium, protéines ou calcium ou à des apports insuffisants en potassium ou en phosphates est évoqué, quand la calciurie est augmentée en régime habituel et normalisée en régime idéal.
Cet excès d’apports doit être confirmé par l’enquête alimentaire.
La vraie HI, indépendante des facteurs alimentaires est retenue quand, en régime idéal, la calciurie est > 4 mg ou 1 mmol/kg/j et/ou quand la calciurie reste supérieure à 3 mg ou 0,07 mmol/kg/j en régime pauvre en calcium (en pratique sans produits laitiers).
De nombreuses publications ne tiennent pas compte du poids corporel et définissent l’hypercalciurie au-delà de 200 mg/j, après 7 jours de bas régime calcique (400 mg/j) et pas plus de 100 mmol/j de sodium.
Physiopathologie :
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium :
– absorption saturable régulée par la vitamine D ;
–absorption non saturable, dépendante de la concentration en calcium dans la lumière intestinale et donc de la ration calcique alimentaire.
Les études de balance calcique ont nettement montré que l’absorption intestinale nette du calcium dans l’HI est le double de celle de sujets sains s’accompagnant de niveaux élevés de calcitriol.
Défaut de réabsorption tubulaire de calcium :
La réabsorption tubulaire de calcium est nettement diminuée chez les sujets avec HI par rapport à des sujets sains (diminution des taux de PTH, expansion volumique induite par le sel, apports en protéines et en glucose, réduction des apports en potassium et en phosphates).
Une fuite de calcium avec hyperparathyroïdie secondaire est très rare au cours de l’HI (< 5 % des cas).
Les concentrations de PTH sont à la limite inférieure de la normale dans la plupart des études.
Traitement des hypercalciuries :
Mesures diététiques : ration calcique non excessive (environ 800 mg/j) de même que les apports en protéines (1 g/kg), chlorure de sodium (6 g/j), phosphates et potassium, réduction des apports en glucides et des boissons alcoolisées en cas de surcharge pondérale.
La correction de troubles éventuels s’aide de l’analyse diététique et du contrôle de l’excrétion urinaire en régime libre et contrôlé.
Quand la calciurie demeure > 4 mg/kg/j, on prescrit un diurétique thiazidique, qui réduit le risque de lithiase calcique en augmentant la réabsorption tubulaire de calcium.
On commence à faible doses (par exemple à 25 mg/j d’hydrochlorothiazide) pour éviter les effets secondaires comme l’asthénie et les hypotensions, puis passer à 50 mg/j.


En administrant simultanément de l’amiloride (5 mg/j), l’effet hypocalciurique est augmenté et la carence en potassium et magnésium prévenue.



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