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Traumatismes musculaires


Signes de gravité d'une lésion musculaire : conférence lors du 8ème congrès de médecine du sport de Caen en septembre 2011. Y. GU1LLODO
La lésion musculaire est surtout une pathologie sportive (10 à 55 % des blessures sportives). La lésion a lieu surtout à la jonction : myo-tendineuse (lésion des ischio-jambiers), myo-aponevrotique intramusculaire (lésion du droit de la cuisse), myo-aponévrotique périmusculaire (lésion du triceps sural = tennis leg, du biceps crural). Dans 90% des cas la lésion est intrinsèque (90 % des cas), la contraction est responsable de la lésion, sinon extrinsèque (10 % des cas), par choc direct, muscle écrasé sur le relief osseux.
Lésion intrinsèque : lors d’efforts brefs, répétés et intenses (football, athlétisme, rugby, handball), surtout aux MI, aux muscles bi-articulaires (ischio-jambiers (51 %), quadriceps (20 %)), après 40 ans, c'est plus souvent le triceps sural qui est lésé. Forte prédominance masculine (9/1), sujets jeunes, ayant, dans 25% des cas, des signes annonciateurs (douleur musculaire) les jours précédents la blessure. Les facteurs de risque sont les antécédents de lésion musculaire, l'intensité de la pratique, la fatigue en cours de pratique (plus de lésions en fin de mi-temps, par exemple). Le diagnostic clinique est facile si lors d'une activité sportive, douleur brutale, en pleine masse musculaire, imposant la modification ou l'arrêt de l'effort. C'est le diagnostic de gravité qui détermine le temps de guérison et donc d'indisponibilité sportive.
Lésion musculaire mineure : arrêt sportif < 40 jours (reprise du jogging en moyenne à 15 jours, reprise totale du sport en moyenne à 21 jours)
Lésion musculaire majeure : arrêt sportif > 40 jours (reprise du jogging en moyenne à 40 jours, reprise totale du sport en moyenne a 60 jours)
La clinique différencie ces 2 stades, 5 signes cliniques sont associés a une lésion musculaire majeure : douleur initiale supérieur à 6/10 a l'EVA, douleur dans la vie quotidienne > 3 jours, perception d'un craquement, présence d'une ecchymose, limitation douloureuse de plus de 15° a l'étirement passif du muscle lésé par rapport au côte sain. Les 2 premiers sont les plus discriminants (sensibilité de 53 % et spécificité de 95 % de lésion musculaire majeure). Ni la palpation musculaire, ni la contraction isométrique, ni le mécanisme, ni la localisation de la lésion, n’ont de liens significatifs avec la gravité.
Apport de l'imagerie : l'échographie et l'I.R.M. ont une performance égale sur le diagnostic initial (3), mais donnent peu d'éléments pour préciser le temps d'indisponibilité sportive. Les anomalies en IRM et/ou échographie persistent souvent longtemps même après reprise sportive correcte, donc ne pas attendre la normalité d'une imagerie pour autoriser une reprise sportive.
Si IRM et/ou échographie normales, seuls 10 à 15 jours de repos sportif sont nécessaires, avec un risque faible de rechute a la reprise. Ceci est dû a l'évolution naturelle variable de l'hématome, dont la taille n'a aucune valeur pronostique, et dont la localisation et surtout l’évolution, influencent la durée de l'indisponibilité sportive, d’où nécessité de répéter l'imagerie (de coût moindre, l'échographie s'impose) pour éventuellement programmer une ponction de la collection hématique (l'échographie s'impose encore).
Le couple examen clinique / examen échographique est discriminant pour définir la gravité et donc le temps d'indisponibilité sportive (2).
Lésion musculaire extrinsèque : lors de sports d'opposition-duel (béquille). La clinique est fiable (douleur et déficit de l'étirement musculaire). Le danger réside surtout dans l'évolution en 2 temps (réapparition de la douleur après une phase d'amélioration). Là encore, c'est la gestion de l'hématome intramusculaire, souvent profond, qui évitera les complications (myosite, ostéome, hématome enkyste) qui sont plus nombreuses dans ces lésions extrinsèques.
De la blessure à la reprise totale du sport : conférence lors du 8ème congrès de médecine du sport de Caen en septembre 2011. M. DAUTY, Nantes
La prise en charge initiale repose sur la mise en place du protocole Repos Immobilisation Contention Elévation et glaçage (RICE) durant 3 à 7 jours, ceci calme la douleur en limitant le saignement intramusculaire et en contrôlant la réponse inflammatoire (1). Dès 1953, Woodart, cité par Jarvinen, préconisait la reprise précoce des activités afin de récupérer la force et la souplesse musculaire tout en restant infra-douloureux (7), dont se sont inspirés les protocoles de rééducation qui reposent sur l'absence de douleur lors des exercices de contractions et d'étirements musculaires. Seuls, les étirements pluriquotidiens sont efficaces pour récupérer rapidement la fonction (- 1.8 jours) après lésion des ischio-jambiers (8). On sollicite le muscle lésé selon des contractions excentriques et éventuellement isocinétiques, pour orienter le tissu collagène de soutien et stimuler le contrôle moteur mais sans preuves formelles d'efficacité. Les exercices plus globaux par les activités portées, comme la bicyclette, qui mettent en jeu les possibilités musculaires de suppléance et de compensation sont privilégiés dès que les douleurs ont disparues à la marche et en montant les escaliers. Ils visent à récupérer le contrôle moteur tout en travaillant les aptitudes cardio-vasculaires.
Le réentrainement spécifique sportif n'est ensuite autorisé que lorsque l'étirement musculaire est symétrique et que les mouvements basiques sont indolores. Son efficacité dépend de la progressivité des paramètres quantité et intensité jour après jour, tenant compte des douleurs et perceptions du sujet pour éviter les récidives. Il faut respecter le temps de cicatrisation, en résistant aux reprises trop précoces souhaitées par le sujet sportif / entraîneurs / employeurs si sportif professionnel. Le retour à la compétition ne se conçoit que lorsque la force isocinétique est symétrique, sans gène ni appréhension. Une douleur > 6/10 au traumatisme et l'impossibilité de marche durant 3 jours après la lésion oriente vers un délai de reprise sportive > 40 jours. Un antécédent de lésion musculaire multiplie le risque par quatre de présenter une nouvelle lésion au même niveau. La taille de la lésion lors de l'imagerie est également à prendre en considération.
Alternatives Thérapeutiques
La prise d'AINS n’est pas recommandée, ni la corticothérapie (délétère en cure longue). La corticothérapie augmente les délais d'élimination de l'hématome et du tissu nécrotique tout en inhibant les processus de régénération musculaire.
Les ultrasons augmentent les douleurs par vibration et n'ont donc pas d'intérêt en phase aiguë. Ils peuvent aggraver une lésion au même titre que les massages.
Le plasma enrichi de plaquettes a été proposé en raison de l'apport local de facteurs de croissance (PDGF, VEGF). Absence de preuves d’efficacité (4)
La chirurgie (C. HULET conférence lors du 8ème congrès de médecine du sport de Caen en septembre 2011)ne garde plus que des indications très limitées. Les indications dans les lésions récentes concernent : les hématomes compressifs secondaires à une rupture totale avec risque de syndrome de loge, les désinsertions complètes hautes ou basses, les ruptures totales et les lésions à la jonction myotendineuse (tendon quadricipital, tendon achilléen). Les désinsertions complètes hautes ou basses sont le plus souvent des lésions de la jonction myo tendineuses relèvent souvent d'un traitement chirurgical. Au membre supérieur sont intéressées par un traitement chirurgical de réinsertion et de réparation : les désinsertions du muscle grand pectoral (arrachement insertion humérale du tendon), les désinsertions distales du biceps brachial, les désinsertions longues portion du biceps).
Au membre inférieur, on retrouve : les lésions du droit fémoral (tendon direct ou réfléchi), les lésions proximales des ischio-jambiers sur la tubérosité ischiatique et parfois certaines rares lésions distales. Pour le lésions aiguës, il faut aussi inclure les lésions de la jonction myotendineuse du quadriceps distal et les lésions du tendon achilléen.
Les lésions musculaires chroniques peuvent parfois entraîner un geste chirurgical après échec du traitement médical et si la gène fonctionnelle retentit sur les activités. Cette chirurgie doit respecter certains principes avec une suture sans tension et parfois un geste de neurolyse. Il peut s'agir d'un nodule fibreux, épanchement de Morel Lavallée, lésions kystiques, hématome calcifié ou de calcifications.
 
(1). Guillodo Y. Treatment of muscle trauma in sportspeople (from injury on the field to resumption of the sport). Ann phys rehabil med. 2009 Apr ;52(3):246-55.
(2) Guillodo Y. Value of sonography combined with clinical assessment to evaluate muscle injury severity in athlètes. J ath train 2011:46(5):527-32
(3) Connell DA, Longitudinal study comparing sonographic and mri assessments of acute and healing hamstring injuries. Ajr, 2004 ; 183:975-84.
(4) Andia I, Platelet rich plasma thérapies for sports muscle injuries : any évidence behind clinical practice ? Expert Opinion Biol Ther. 2011 ; 11 : 509-518.
(6) Bennet M, Best TM, Babul-Weliar S, Taunton JE. Hyperbaric oxygen therapy for Delayed Onset Muscle Soreness and closed soft tissue injury. Cochrane Database Systemic Reviews. 2005 ; 19 : CD004713.
(7) Jarvinen TAH. Muscle injuries : optimising recovery. Best Practice &r Research Clinical Rheumatology. 2007 ; 21 : 317-331.
(8) Mason DE. Réhabilitation for hamstring injuries (Review). Cochrane Database Systemic Reviews. 2007 ; 24 : CD004575.


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