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Bloc de branche


Bloc de branche : Trouble de la conduction intraventriculaire dans une des branches du faisceau de His.
Le blocage de l’influx supraventriculaire peut être incomplet (ralentissement) ou complet (interruption), anatomique (lésion) ou plus rarement fonctionnel (aberration). Il peut concerner la branche droite (bloc de branche droit) ou plus rarement la gauche (bloc de branche gauche) et parfois les deux. Le diagnostic ne peut être porté qu’en rythme supraventriculaire.
Le dépolarisation du ventricule homolatéral au bloc est assurée depuis le ventricule controlatéral, au travers du tissu myocardique non spécialisé, ce qui retarde la déflexion intrinsécoïde, modifie l’axe du cœur qui doit être calculé sur les huit premiers centièmes de seconde du QRS (cette première partie n’étant pas affectée par le retard d’activation ventriculaire), transforme l’aspect des complexes QRS en particulier en dérivation V1 et dérivation V6, modifie la repolarisation et prolonge l’intervalle Q-T.
Les diagnostics différentiels sont un retard droit ou un retard gauche lié à une hypertrophie ventriculaire, un bloc focal, une préexcitation, un trouble de conduction non spécifique (stabilisant de membrane, hypothermie, hyperkaliémie) ou un rythme ventriculaire.
BBD complet  : Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His. Parfois secondaire à une atteinte anatomique ou fonctionnelle. Les étiologies principales sont les cardiopathies ischémiques, le cœur pulmonaire, les cardiopathies valvulaires, les cardiomyopathies primitives et certaines cardiopathies congénitales (CIA).
Les critères diagnostiques associent :
- QRS ≥ 120 ms (dans au moins 1 dérivation quelconque)
- un retard droit en V1-V2 avec aspect rsr’, rsR', rSR’ ou plus rarement RR' avec une onde r initiale (qui reflète le septum) moins ample et large que l’onde r’ ou R’ (qui reflète le ventricule droit). Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V1 (ou temps d’inscription du sommet de la dernière onde R) est > 50 ms.
- une onde S peu profonde mais large en DI et V6 (de durée supérieure à R ou supérieure à 40 ms chez l’adulte)
On note habituellement des troubles secondaires de la repolarisation de type discordant : sous-décalage du segment ST descendant à partir d’un point J non sous-décalé et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3.
Les diagnostics différentiels sont un bloc incomplet droit, une hypertrophie VD, une séquelle d’infarctus basal, une préexcitation et surtout le syndrome de Brugada. Cette dernière éventualité - de diagnostic difficile - justifie au moindre doute de prendre l’avis d’un cardiologue
BBD incomplet  : Ralentissement de la conduction dans la branche droite du faisceau de His. Le bloc incomplet droit partage les mêmes étiologies que le bloc droit complet. S’il est isolé, ce bloc peut être considéré comme une variante de la normale, en particulier si la dérivation V1 a été enregistrée plus haut ou plus à droite que la position normale et si r’ est < 20 ms.
Les critères diagnostiques associent un retard droit modéré en V1-V2, similaire à un bloc droit complet mais la durée des QRS est comprise entre 0,11 et 0,12 sec. Dans la forme isolée, les dérivations gauches (DI, VL, V5, V6, V7) présentent une onde s fine et peu profonde. Les troubles secondaires de la repolarisation sont un discret sous-décalage descendant du segment ST et une onde T négative en V1 et parfois V2. L’axe du cœur n’est pas modifié.
Les diagnostics différentiels sont les autres causes de retard droit : déformations du squelette telles le dos plat ou le pectus excavatum, bloc de branche droit complet, dilatation ventriculaire droite (cf. Cœur pulmonaire et CIA), séquelle d’infarctus basal, préexcitation, syndrome de Brugada. Une onde epsilon dans le cadre d’une dysplasie du ventricule droit arythmogène peut faire croire à un retard droit.
BBG complet  : Interruption de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His. Un BBG est souvent organique, parfois fonctionnel.
Critères diagnostiques  :
- QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelquonque)
- retard gauche en V5-V6 et DI-VL avec onde R large, empâtée ou crochetée, dont l’ascension initiale est rapide. Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V5-V6 (ou temps d’inscription du sommet de l’onde R) est > 60 ms. L’onde R est généralement exclusive, mais on peut observer parfois un aspect RS en V5-V6 par déplacement de la zone de transition ou un axe hypergauche
- dans les précordiales gauches, on note une disparition de l’onde q septale en DI, V5-V6 ; mais en VL une onde q étroite est possible en l’absence de pathologie
- dans les précordiales droites, on note un rabotage de l’onde r qui reste fine, suivie d'une onde S large et profonde, dont la descente est plus rapide que la montée. Dans certains cas, il n'y a pas d'onde r. Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale (l’aspect résultant est donc un QS, qui ne témoigne pas d'un infarctus).
On note habituellement des troubles secondaires de la repolarisation qui respectent la règle de la discordance appropriée (décalage du segment ST et orientation de l’onde T opposés à l’axe du QRS). Néanmoins, une onde T positive en précordiales gauches est possible (« bloc gauche homophasique »). Cette variété peu fréquente doit faire éliminer l’existence d’une ischémie coronaire ou d’une hyperkaliémie.
Dans la forme typique, l’axe des QRS est normal ou dévié à gauche. En cas de forte déviation axiale gauche (axe de QRS compris entre -45 et -90°), il faut rechercher une hypertrophie VG ou une cardiomyopathie dilatée. En cas de déviation axiale droite ou QRS très larges (ex ≥ 160 ms), il convient de rechercher une hypertrophie VD ou une cardiomyopathie dilatée.
Ce bloc ne doit pas être considéré comme une variante de la normale : il augmente le risque d'insuffisance cardiaque, infarctus et décès de toutes causes et celui de développer un bloc AV de haut degré. 
Un bloc gauche complet gêne la lecture de l’ECG et rend inexploitables les indices d’HVG comme l’indice de Sokolow. Néanmoins, on peut parfois détecter une séquelle d’infarctus (cf. signe de Cabrera, signe de Chapman, complexes QRS fragmentés, score de QRS), un infarctus en phase aiguë (cf. Infarctus et BBG, Discordance appropriée, Critères de Sgarbossa, Concordance de ST) ou une HVG (cf. HVG et bloc de branche). 
BBG incomplet  : Ralentissement de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His, avec les mêmes étiologies que le BBG complet vers lequel il évolue souvent. Retard gauche modéré en V5-V6, avec empâtement initial de la branche ascendante de R et QRS entre 0,10 et 0,12 sec.
- imite une hypertrophie ventriculaire gauche, mais l’onde q septale est absente en DI et V5-V6. Parfois proche d’un bloc complet.
- dans les précordiales droites, on note un rabotage des ondes R.
- les troubles secondaires de la repolarisation sont un discret sous-décalage descendant de ST et une onde T négative en V5-V6 qui peut s’accompagner d’un miroir en précordiales droites.
- l’axe du cœur est dévié vers la gauche.
- il peut exister rarement de petites ondes q en V6-V7 (forme atypique).
BB bilatéral  : Bloc infranodal avec atteinte des trois faisceaux majeurs de conduction intraventriculaire (branche droite, et fx antérieur et postérieur de la branche gauche).
Cela se manifeste sur des ECG successifs :
- par un BAV du 3e degré avec échappement ventriculaire permanent
- par un BBD alternant avec un BBG ou un bloc de branche droit associé avec tantôt un bloc fasciculaire antérieur gauche et tantôt un bloc fasciculaire postérieur gauche en alternance.
Ce bloc est une indication à la pose d’un stimulateur externe
BB fonctionnel : Bloc de branche qui apparaît au-delà d’une fréquence cardiaque donnée. Il s’agit d’une forme fréquente d’aberration qui survient quand un influx d’origine supraventriculaire parvient dans une des branches du faisceau de His encore en période réfractaire (phase 3 du potentiel d’action).
Ce type d’aberration est favorisé par des fréquences supraventriculaires rapides et/ou une lésion préexistante dans le faisceau de His. Il s’agit plus souvent d’un bloc de branche droit que d’un bloc de branche gauche car la branche droite a une période réfractaire plus longue que la gauche car la branche droite a une période réfractaire plus longue que la gauche. l peut parfois s’agir d’une hémibranche, d’un bloc bifasciculaire ou de blocs plus complexes. Ce bloc fonctionnel - ou bloc en phase 3 - peut :
- s’observer à une fréquence cardiaque rapide (« bloc tachycardie-dépendant ») et gêner l’interprétation d’une tachycardie à QRS larges. Quand il disparaît après ralentissement, un bloc de branche gauche peut engendrer un effet Chaterjee.
- s’observer parfois à une fréquence inférieure à 100/mn, si une branche du faisceau de His est lésée.
- être intermittent en rapport avec l’équivalent d’un phénomène de Wenckebach sur une des branches (bloc de branche intermittent ou alternant)..
BB ralentisseur  : Bloc de branche fonctionnel tachycardie-dépendant qui apparaît au cours d'une tachycardie par réentrée orthodromique et entraîne un ralentissement de celle-ci. Ce ralentissement est un des critères qui permet en présence d’une tachycardie supraventriculaire de faire le diagnostic de réentrée sur voie accessoire et localiser son côté gauche ou droite.
En effet, le bloc de branche n'est ralentisseur que lorsque la voie accessoire empruntée est homolatérale à la branche bloquée, car l’influx pour retourner à l’oreillette doit utiliser un circuit plus long qui passe par le ventricule controlatéral avant de gagner le ventricule homolatéral au bloc de branche
Bloc fasciculaire  : Bloc infranodal par lésion d’un faisceau de division de la branche gauche du faisceau de His. Le bloc fasciculaire antérieur gauche (ou hémibloc antérieur gauche) est fréquent car la branche de division antérieure de la branche gauche est frêle ; le bloc fasciculaire postérieur gauche (ou hémibloc postérieur gauche) est exceptionnel car la branche de division postérieure est solide. Le bloc fasciculaire septal gauche est rare et difficile à prouver sur un ECG isolé (cf. Bloc fasciculaire septal gauche)..
Les blocs fasciculaires majeurs (antérieur gauche et postérieur gauche) se traduisent par une déviation importante de l'axe des QRS dans le plan frontal et une augmentation modérée de la durée des QRS (0,25 s).
Bloc bifasciculaire : Interruption de la conduction dans 2 des 3 divisions du faisceau de His = BBD + bloc fasciculaire gauche (antérieur ou postérieur).
Le pronostic d’un bloc bifasciculaire est variable :
L'association BBD et bloc fasciculaire antérieur gauche est fréquente lors de cardiopathie, évolution rare vers un BAV III.
Le bloc bifasciculaire ne nécessite pas d’exploration endocavitaire électrophysiologique, pas d’indication au stimulateur sans malaise ou syncope.
Néanmoins, si intervalle P-R allongé, ce bloc bifasciculaire doit faire évoquer la possibilité d’un bloc trifasciculaire, de pronostic plus sévère. Des explorations complémentaires peuvent alors utiles pour en préciser le pronostic (cf. ECG endocavitaire).
L'association BBD et bloc fasciculaire postérieur gauche est rare mais évolue constamment vers un BAV III. Des explorations complémentaires sont nécessaires pour en préciser le pronostic
L’alternance BBD et BBG et celle d’un bloc fasciculaire gauche (antérieur et postérieur) avec un bloc de branche droit = bloc de branche bilatéral ou bloc trifasciculaire.
Bloc fasciculaire antérieur gauche  : Atteinte des filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His (cf. Bloc fasciculaire). Le front de dépolarisation ventriculaire ne peut plus utiliser l’hémibranche gauche (la plus fragile), aussi l’influx utilise l’hémibranche postérieure gauche, d’où déviation hypergauche de l’axe des QRS (critère indispensable).
Dans la forme typique QRS < 0,12 s, axe hypergauche au-delà de -45° (jusqu’à -90°) avec RVL > RDI, un aspect qR en DI-VL et rS en DII-DIII-VF avec SDIII > SDII.
- En dérivations frontales : retard de la déflexion intrinsécoïde en VL ≥ 0,045 sec avec sommet de l'onde R en VL plus tardif que celui de l'onde R en DI ; empâtement du pied de l’onde R en VL ; onde T inversée en VL
- Dans les dérivations précordiales, une onde q initiale est possible en V2-V3 (mieux vue un espace au-dessus du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur horizontal) tandis qu’en V5-V6 on note une disparition de l’onde q septale, des ondes R légèrement rabotées et une onde S sont habituelles (mieux vue un espace au-dessous du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur vertical) et une onde S profonde avec parfois R/S < 1. Ces modifications d’amplitude des ondes R gênent l’interprétation des indices d’hypertrophie ventriculaire.
Les étiologies sont nombreuses et peu spécifiques. Si le QRS est ≥ 0,11 s, il faut rechercher l’association avec une HVG, un bloc focal, un bloc de branche droit ou un bloc incomplet gauche. L’association avec un bloc de branche droit est fréquente (bloc bifasciculaire) et de mauvais pronostic en raison du risque de bloc AV complet et syncope d’Adams-Stoke.
La précocité de l’activation latérale haute et les troubles de repolarisation consécutifs aux modifications de dépolarisation peuvent respectivement masquer une onde Q de nécrose ou une onde T négative d’ischémie sous-épicardique dans le territoire inférieur. Ce diagnostic peut être assuré par la comparaison du tracé en période ischémique avec un tracé antérieur ou la vectocardiographie.
Bloc fasciculaire postérieur gauche : Atteinte des filets postérieurs de la branche gauche du faisceau de His. Le front de dépolarisation ventriculaire ne peut plus utiliser cette « hémibranche » gauche (la plus solide), aussi l’influx utilise l’hémibranche antérieure gauche, d’où la déviation hyperdroite de l’axe des QRS (critère indispensable).
La forme typique comprend une durée de QRS < 0,12 sec et un axe droit au-delà de 90° (jusqu’à 180°), avec un aspect qR et onde R ample et élargie principalement en DIII-VF et un aspect rS en DI-VL. Si les deux critères précédents sont satisfaits, on observe un aspect S1Q3. En outre, l’onde T est inversée en DIII. Dans les dérivations précordiales, on peut observer en V1-V2 un rabotage de l’onde R qui mime un aspect QS et en V5-V6 une disparition de l’onde q septale remplacé par un aspect RS. Plus l’axe des QRS est dévié à droite plus le degré du bloc est important.
Diagnostics différentiels : il faut éliminer un axe droit du sujet jeune et longiligne (cœur vertical), une surcharge ventriculaire droite (déviation axiale droite) et une séquelle de nécrose latérale. Une rotation vers la droite de l’axe du cœur lors d’ECG successifs chez un sujet âgé et/ou obèse sans pathologie déclarée du cœur ou des poumons correspond à l’installation d’un HBPG.
Bloc fasciculaire septal gauche : Blocage de la conduction dans le faisceau septal gauche (issu de la branche gauche du faisceau de His). Les conséquences sont un déplacement antérieur dans le plan horizontal du front de dépolarisation ventriculaire. Une origine ischémique (insuffisance coronaire) en est une étiologie typique.
Sa traduction ECG est variable et il est fréquemment associé à d’autres anomalies de conduction ce qui peuvent masquer sa présence.
L’identification repose sur des critères diagnostiques ECG directs ou déductifs encore débattus ou sur l’évolution des tracés :
- les complexes QRS sont très légèrement élargis (mais restent ≤ 0,11 s) ;
- l’onde R est pointue et proéminente dans les dérivations septo-apicales, de voltage croissant jusqu’en V3-V4 puis décroissance en V5-V6 avec (a) R/S en V1 > 2, et R en V1 ≥ 5 mm ou (b) R/S in V2 > 2, et R en V2 ≥ 15 mm, ou S en V2 < 5 mm ; l’onde R en DI, V5-V6 n’est ni empâtée ni crochetée
- l’onde q septale est réduite ou absente en précordiales gauches (en rapport avec l’inversion du front d’activation septale)
- une micro onde q initiale voir un aspect QS est parfois visible en V1-V2 et peut égarer vers une séquelle d’infarctus
- l’axe des QRS n’est pas ou peu modifié dans le plan frontal.


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