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Imagerie du grêle


Imagerie du grêle : transit baryté du grêle de bonne sensibilité / spécificité pour les lésions iléales de la MC (ne voit pas la paroi intestinale ni les abcès). On peut utiliser la tomodensitométrie (entéro-scanner) et RMN (entéro-IRM).
L’entéro-scanner nécessite un remplissage intestinal par sonde naso-jéjunale et utilisation d’un entéroclyser™ (sensibilité de 87%, spécificité de 100%). L’épaississement des parois intestinales, la sclérolipomatose et, en cas de sténose inflammatoire, la vasodilatation dans les mésos (signe du peigne) sont caractéristiques, une occlusion / abcès péri-intestinal, sont visibles. Inconvéninets = tolérance médiocre (nausées) et irradiation importante.
La tomodensitometrie (TDM) a longtemps été I'un des examens de référence, mais l’on s'aperçoit que sa répétition n'est pas anodine. Dans un travail de 409 Crohn, 16 % des patients ont dépassé le seuil de 75 mSv (risque non négligeable de cancer radio-induit), surtout chez des jeunes de moins de 17 ans avec maladie pénétrante, recours a l'infliximab, atteinte du tractus digestif haut, chirurgies multiples, corticoïdes
L’entéro-IRM (ni irradiation, ni injection d’iode), est réalisable pendant la grossesse avec simple prise orale de Mannitol ou de méthylcellulose. Un rehaussement par le gadolinium en T1 tardif serait lié au caractère inflammatoire d’une sténose, ce qui pourrait guider le traitement, médicamenteux (sténose inflammatoire), instrumental, endoscopique ou chirurgical si sténose cicatricielle, il pourrait devenir une référence pour évaluer l’atteinte pariétale. Inconvénients : peu disponible, non expertise des radiologues, longue durée d’interprétation des images.
L’échographie transpariétale en mains entraînées montre une bonne sensibilité / spécificité, elle permet l'exploration de la paroi des viscères creux (colon et derniére anse grêle). Le doppler couleur montre des anomalies parietales digestives ; sa principale limite est son caractére opérateur-dépendant
La présence d’une sténose intestinale, ou sa suspicion, est une contre-indication à la réalisation d’un examen par vidéocapsule endoscopique (Vidéocapsule grêle, Vidéocapsule Colique, réservé à l’exploration grêlique sur Crohn connu, avec symptomatologie digestive inexpliquée et explorations endoscopiques et radiologiques non contributives), car risque d’incarcération de la capsule. En cas de sténose iléale, cet examen n’a donc aucune place.
L’examen de référence des sténoses est l’endoscopie (nombreux faux positifs de l’imagerie), précise sa nature bénigne ou maligne (biopsies), apprécie le caractère franchissable ou non, et possibilité de traitement endoscopique.
Endoscopie : La gastroduodénoscopie est limitée à l’exploration de la troisième partie du duodénum alors que la coloscopie permet l’intubation de l’iléon terminal sur une longueur maximale de 40 cm.
Les endoscopes de 240 cm permettent l’entéroscopie « poussée », progression de l’entéroscope au sein d’un surtube semi-rigide dont l’extrémité souple est positionnée dans le duodénum (explore jusqu’à 150 cm au-delà de l’angle de Treitz).
Avec l’Entéroscopie à double ballonnet avec des manœuvres de progression et de redressement, la progression de l’endoscope fait appel à un surtube et à 2 ballonnets, à l’extrémité de l’endoscope et du surtube. Les ballonnets sont gonflés à l’air ou dégonflés via un système de pompe qui contrôle la pression interne dans les ballonnets avec système de contrôle. L’entéroscopie à double ballonnet est réalisée dans une salle d’endoscopie avec fluoroscopie.
La progression de l’entéroscope au sein de l’intestin grêle se fait par des manœuvres successives et répétées de « poussée » et de « retrait » de l’endoscope et du surturbe (un ballonet restant toujours gonflé ce qui aboutit en pratique à tirer sur le grêle par l'intérieur.
L’indication principale de l’exploration endoscopique de l’intestin grêle est l’hémorragie digestive d’origine indéterminée, sinon suspicion de Crohn, bilan de maladie coeliaque, polypose familiale, suspicion de tumeur de l’intestin grêle.
Dans la bilan d'hémorragie : la vidéo-capsule a une efficacité diagnostique de 55 à 74%, l’entéroscopie poussée de 25 à 38%, l’entéroscopie à double ballonnet de 72%
 
 
 
Imagerie digestive : transit œso-gastro-duodénal, transit du grêle, lavement opaque
La baryte (sulfate de Baryum) est un produit opaque aux rayons X qui peut être ingérée ou mise en lavement. Elle peut être utilisée de deux manières différentes :
- En double contraste (baryte + air + hypotonie médicamenteuse) : méthode utilisée pour l'exploration détaillée de la muqueuse digestive à la recherche d'un diagnostic lésionnel précis. Essentiellement utilisée pour l'estomac et le côlon, plus rarement pour l'intestin grêle.
- En simple contraste (technique conventionnelle) : méthode plus simple permettant une exploration morphologique moins détaillée (recherche de sténose, recherche de fistule..). C'est également la méthode utilisée pour l'identification des anomalies fonctionnelles de l'intestin (troubles moteurs).
La baryte est proscrite si risque de fuite péritonéale : contrôle post-opératoire immédiat d'anastomose digestive, suspicion clinique de perforation digestive (péritonite, pneumo-péritoine..). Elle doit également être évitée lorsqu'une indication opératoire urgente est prévisible (occlusion).
* Les produits de contraste iodés (Gastrograffine)
Dans toutes les situations à risque (contexte clinique d'urgence), les examens nécessitant une opacification digestive doivent être pratiqués avec de l'iode qui a l'avantage d'être mieux tolérée par la cavité péritonéale en cas de fuite et d'être résorbée par le tube digestif en cas d'occlusion. L'opacification obtenue est de qualité inférieure à celle de la baryte.
La dernière anse grêle peut être bien vue par opacification rétrograde au cours d'un lavement baryté fait en technique standard.
- Le transit du grêle (simple contraste) est pratiqué à jeun. Le double contraste est peu utilisé pour l'exploration de l'intestin grêle car difficile à analyser (superpositions des anses). Il nécessite l'ingestion d'une grande quantité de baryte (1 litre) afin d'opacifier le grêle de bout en bout. La baryte peut également être injectée dans une sonde naso-duodénale (technique dite de l'entéroclyse pour éviter les inconvénients de la dilution gastrique). La progression de la baryte est surveillée en scopie. Les clichés ne sont pratiqués qu'après injection de Viscéralgine une fois la dernière anse atteinte. La palpation des anses grêles sous scopie radiotélévisée, qui permet de dissocier chaque segment intestinal, est essentielle à la qualité du résultat obtenu. La progression du transit liée au péristaltisme des anses intestinales, bien visible en scopie, se fait en une à trois heures après le début de l'examen. Le plissement est légèrement différent entre la partie jéjunale qui présente un aspect en "feuille de fougère" et la partie iléale qui présente un plissement plus espacé.
Le calibre des anses est habituellement régulier. Le jéjunum, qui fait suite au duodénum, siège dans l'hypochondre gauche. L'iléon siège plutôt dans le pelvis et la fosse iliaque droite, puis rejoint le cæcum au niveau de la dernière anse. Les anses se répartissent de manière régulière dans la cavité abdominale. Elles ont des courbures harmonieuses, à faible rayon. La palpation permet d'apprécier leur souplesse et leur mobilité. A l'état normal, l'espace inter-anse ne dépasse pas 3 mm et la largeur d'une anse intestinale 25 mm.
La dernière anse qui est le siège de nombreuses pathologies (maladie de Crohn,..) fait l'objet d'une attention particulière lors de la réalisation des clichés. Le transit du grêle permet de localiser les segments intestinaux atteints en montrant un ensemble de signes caractéristiques : rigidité pariétale normale, sténose à raccordement progressif, nodulation pariétale, ulcération (ulcération aphtoïde), fistule : abcès.
La maladie de Crohn s'accompagne d'importants remaniements inflammatoires péri-digestifs et d'une réaction de la graisse mésentérique (sclérolipomatose). Ces anomalies, de même que les trajets fistuleux et les abcès qui peuvent compliquer la maladie de Crohn, sont explorées par le scanner et par l'échographie.
Le transit baryté du grêle est techniquement difficile à réaliser en raison de la durée variable de la progression de l'index opaque, et à interpréter principalement en raison de la superposition des anses.
Sémiologie élémentaire
- Les images d'addition (niche) : ce terme désigne une tâche opaque due à l'accumulation de contraste dans une cavité creusée dans la paroi (ulcère, ulcération, trajet fistuleux) ou correspondant à une déhiscence de la paroi (diverticule).
Une image d'addition est généralement visible en double contraste quelque soit l'incidence des rayons X par rapport à la paroi digestive. En simple contraste, elle peut n'être détectée que sur une vue de profil car masquée de face par l'épaisseur de la baryte. Des techniques de compression dosée (palpateur, ballonnet) peuvent toutefois révéler cette image d'addition lorsqu'elle située sur une face antérieure ou postérieure.
- Les images de soustraction (lacune) défect localisé de baryte consécutif à un nodule pariétal (polype, tumeur maligne végétante) ou une nodulation (hyperplasie lymphoïde...). Une image lacunaire peut également être consécutive à une lésion extrinsèque refoulant localement la paroi digestive (compression). Les images lacunaires sont généralement bien vues en double contraste quelque soit l'incidence du rayon X. En simple contraste, elles sont facilement repérées lorsqu'elles siègent sur une face latérale mais peuvent être masquées par l'épaisseur de la baryte lorsqu'elles sont sur la face antérieure et postérieure de la structure digestive. Là encore, des techniques de compression dosées peuvent améliorer la détection de ces lésions.
- Les autres anomalies :
- anomalies de plissement de l'estomac, de l'intestin grêle ou du côlon : épaississement, élargissement, augmentation de hauteur, raréfaction des plis normaux.
- anomalies du relief muqueux (relief aréolaire gastrique).
- anomalies positionnelles (refoulement, attraction, malposition cardio-tubérositaire, malrotation, ...).
- anomalies de calibre (sténose, dilatation).
- anomalies fonctionnelles (atonie, spasme, reflux...).
L'endoscopie haute permet l'examen et les biopsies du duodénum. La coloscopie permet l'examen et les biopsies des dernières anses grêles. L'entéroscopie est un examen très spécialisé requis dans des cas rares de saignements digestifs non expliqués par les endoscopies hautes et basses.
Exploration par échographie
Les structures digestives se prêtent théoriquement mal à l'exploration échographique en raison de leur faible épaisseur et en raison de leur contenu partiellement gazeux gênant la propagation des ultra-sons. Toutefois un certain nombre de pathologies gastro-intestinales s'accompagnent d'un épaississement de la paroi digestive qui peut être détecté en échographie.
La technique consiste à explorer sélectivement les segments digestifs anormaux à l'aide d'ultrasons de haute fréquence (supérieur à 7 MHz).
Quelque soit le segment intestinal examiné, l'échographie cherche à mettre en évidence les couches histologiques de la paroi gastrique qui sont au nombre de 5. La couche hyperéchogène moyenne correspond à la sous-muqueuse digestive et la couche hypoéchogène externe correspond à la musculaire digestive.
Sémiologie élémentaire
La sémiologie échographique permet de distinguer les grands tableaux suivants :
- Les lésions focalisées segmentaires, avec dédifférenciation des couches pariétales habituellement d'origine tumorale.
- Les lésions plus étendues ou diffuses. Ces lésions sont plus fréquemment inflammatoires. Selon l'aspect, l'épaisseur et l'échogénicité des couches de la paroi digestive, une orientation diagnostique vers une pathologie inflammatoire précise peut être parfois apportée.
L'échographie peut également mettre en évidence des trajets fistuleux ou des ulcérations profondes sous forme d'images échogènes pariétales.
Enfin, l'échographie occasionnellement révéler des anomalies péri-digestives (graisse mésentérique hétérogène, abcès, liquide péritonéal, adénopathies,..) ainsi que des anomalies des vaisseaux mésentériques (thrombose) complétant ainsi la formation apportée par l'examen de la paroi digestive proprement dite.
Exploration par tomodensitométrie
La possibilité d'explorer les structures digestives par tomodensitométrie est également une notion récente.
L'examen doit comporter des coupes fines centrées sur les zones pathologiques. La lumière digestive peut être distendue par de l'eau afin de mieux visualiser les épaississements anormaux de paroi.
Sémiologie élémentaire
Le scanner apporte moins de précision que l'échographie pour l'examen de la paroi digestive car les couches histologiques sont moins bien distinguées.
Le scanner peut cependant identifier :
- des lésions tumorales, sous forme d'un épaississement pariétal localisé souvent accompagné d'une sténose de la lumière digestive
- des lésions inflammatoires, infectieuses ou ischémiques, sous formes d'épaississements plus étendus.
En revanche, le scanner comporte moins de limites techniques que l'échographie (distension gazeuse en cas d'occlusion, obésité, …). Il est notamment plus performant pour l'exploration de l'environnement péridigestif (mésentère, cavité péritonéale, …). Le scanner est donc de plus en plus utilisé dans les situations d'urgence (péritonite, appendicite, sigmoïdite, perforation digestive, occlusion, …).
D'autres techniques plus récentes avec imagerie tridimensionnelle de l'intestin par traitement informatique des images tomodensitométriques sont l'étude pour l'identification des lésions muqueuses digestives (tumeurs, polypes). Ces techniques sont désignées par le terme d'endoscopie virtuelle.
L'angiographie a un intérêt dans certaines lésions (tumeurs conjonctives de type léiomyome, diverticule de Meckel, tumeurs carcinoïdes iléales avec sténoses moniliformes et thromboses segmentaires) ou lors d'ischémie aiguë (embole dans l'artère mésentérique >) ou d'ischémie chronique (aortographie de profil pour objectiver une sténose tronculaire ou thrombose proximale). Le scanner spiralé montre les lésions vasculaires en précisant l'état des parois intestinales (oedème sous-muqueux ; nécrose ischémique avec pneumatose pariétale et pneumobilie, péritonite par perforation).
La scintigraphie au 99mTc (affinité de l'isotope pour la muqueuse gastrique), aide au diagnostic de diverticule de Meckel (présence dans 15 à 25 % d'une métaplasie gastrique), qu'on peut sensibiliser en stimulant la sécrétion gastrique (pentagastrine) ou en l'inhibant (cimétidine et ranitidine). Recherche d'un saignement intestinal par scintigraphie avec hématies ou sérum albumine marqués au 99mTc, mais technique laborieuse, longue et d'interprétation délicate. L'étude isotopique par leucocytes marqués au IIIindium s'applique mieux aux atteintes inflammatoires coliques (Crohn en particulier) qu'à celles du grêle dont elle peut cependant permettre le suivi sous traitement. La scintigraphie à l'octréotide (analogue de la somatostatine) marquée à l'IIIindium montre une fixation importante sur les masses mésentériques et les métastases, en particulier hépatiques, des tumeurs carcinoïdes.
Le diagnostic histologique des entéropathies diffuses se fait grâce aux biopsies endoscopiques du duodénum ou iléon distal (diagnostic et surveillance sous traitement de la maladie cœliaque et de ses complications lymphomateuses, de la sprue collagène, du kwashiorkor et de la lambliase souvent associée, de la maladie de Crohn diffuse et des infections intestinales du SIDA (CMV, cryptosporidiose, pneumocystose).
Exploration par échoendoscopie
L'échoendoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un transducteur ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.
L'échoendoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C'est une technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée par un examen baryté ou par un endoscopie pour connaître le degré d'extension locale d'une tumeur muqueuse (cancer, polype) ou pour localiser une tumeur sous-muqueuse.
l'échoendoscopie est particulièrement utile pour le bilan d'extension des tumeurs de l'œsophage, de l'estomac et du rectum.
Les examens endoscopiques sont les suivants : la rectoscopie au tube rigide sans préparation ou l'évacuation rectale par lavement ou microlavement ; elle explore le rectum et peut atteindre le bassigmoïde ; la rectosigmoïdoscopie au tube souple (appelée aussi coloscopie gauche, ou coloscopie courte) se fait après un ou deux lavements évacuateurs et explore le rectum et une partie du sigmoïde. Elle est interrompue lorsqu'elle est gênée par des matières ou lorsqu'elle provoque des douleurs abdominales ; la coloscopie totale se fait sous anesthésie générale, diazanalgésie ou sédation simple. Elle doit être précédée par un lavage colique complet par 3 à 5 litres de PEG 4000. Elle explore tout le côlon et les dernières anses grêles (rique de 1/1000 de perforation colique, accru en cas de polypectomie, qui nécessite une intervention chirurgicale d'urgence pour fermer la brèche colique et drainer le péritoine)
 
Le transit oro-anal du carmin est de 24 heures environ, < 8 heures, il s'agit d'un transit accéléré (diarrhée motrice). Les pellets radio-opaques, per os vus par ASP, permettent de mesurer un transit colique trop lent masqué par le délitement terminal des matières créant une fausse diarrhée.


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