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Plaies de la main


Plaies de la main : examen minutieux, complet.
Examen de la peau : caractère de la plaie : franche, menaçant la vitalité (contusion, décollement détachant de vastes lambeaux à pédicule distal), pertes de substances, à différencier des rétractions. Les inclusions éventuelles : septiques (d’origine tellurique) qui peuvent justifier une antibiothérapie élective, de corps étrangers solides, métalliques ou autres, de peinture, d’huiles, sources éventuelles de nécroses toxiques, dans le cadre d’injections sous pression.
Examen de la vascularisation : couleur cutanée, chaleur, présence de pouls capillaire, éventuel saignement à la piqûre.
Examen des nerfs : bilan moteur (thénariens, hypothénariens, interosseux) et de sensibilité, sur un sujet ayant les yeux fermés, en utilisant successivement le coton (tact), l’aiguille (douleur), le trombone (sensibilité discriminative, pression à la limite du blanchiment, en explorant hémipulpe par hémipulpe) pour chaque nerf collatéral / troncs (médian, nerf ulnaire, branche sensitive du nerf radial).
Diagnostic des plaies des tendons : association d’une plaie sur le trajet d’un tendon + déficit moteur. Si plaie partielle (possibilité secondaire de ruptures ou blocages), pas de déficit moteur et seule l’exploration de la plaie fait le diagnostic.
Les extenseurs du poignet ne sont lésés qu’au niveau de l’avant-bras et du poignet.
Les extenseurs du pouce (long abducteur, court extenseur, long extenseur) sont menacés au niveau de la tabatière anatomique.
Les extenseurs des doigts longs assurent l’extension des métacarpo-phalangiennes mais complètent également l’action des interosseux et des lombricaux sur l’extension des interphalangiennes. On teste cet appareil extenseur, en stabilisant en extension l’articulation proximale, par rapport à la localisation supposée de la lésion.
Les fléchisseurs du poignet ne sont lésés que dans la partie distale de l’avant-bras.
La flexion de la phalange proximale est assurée par les interosseux et lombricaux.
La flexion de la phalange moyenne est assurée par le fléchisseur superficiel. Il fonctionne de façon indépendante pour chaque doigt et on le teste en maintenant les autres doigts en extension passive.
Le fléchisseur profond fléchit la phalange distale : on le teste en stabilisant la phalange moyenne.
Les lésions isolées du fléchisseur profond laissent persister la flexion de la phalange moyenne et sont souvent méconnues.
Les os / articulations sont explorés par la radiographie.
On distingue les lésions du poignet palmaire, du canal carpien, de la paume de la main, des éminences thénar et hypothénar, du poignet dorsal, du dos de la main, enfin les plaies digitales palmaires ou dorsales en distinguant chacun des 5 rayons.
Trois situations se rencontrent :
–plaie simple, superficielle, limitée à la peau sans atteinte sous-jacente, elle est traitée aux urgences ou au cabinet du médecin ;
–plaie avec une / des lésions sous-jacentes, conditions d’exploration inadéquates (malade agité, saignement) : exploration au bloc opératoire ;
–plaie d’emblée complexe ou relevant d’une prise en charge urgente et spécialisée : lésions pluritissulaires évidentes dès l’inspection, perte de substance cutanée, morsures, amputations totales, amputations subtotales avec pont cutané faussement rassurant, injection sous pression, l’exploration et le traitement de la plaie sont réalisés d’emblée au bloc opératoire.
 
Le traitement préopératoire comprend des antibiotiques à spectre large (Clamoxyl + acide clavulanique) et la prévention du tétanos.
La chirurgie nécessite : garrot pneumatique, indispensable pour une bonne identification des organes, instrumentation microchirurgicale, on évite les explorations non suivies dans le même temps de réparation). Le parage sous lunette grossissante pour repérer les petits corps étrangers, est difficile car à la fois complet et économique. Il prévient l’infection et garantit la bonne cicatrisation primaire, prévient l’inflammation et la sclérose. Il peut être répété après 24 ou 48 heures pour vérifier l’état des zones de décollement cutané. Il intéresse tous les tissus : peau (une peau vouée à la nécrose (décollements cutanés avec lambeaux à base distale / ecchymotiques) menace les tissus sous-jacents), os, muscles (avec aponévrotomie qui prévient ou traite le syndrome des loges), tendons, vaisseaux, nerfs.
La réfrigération doit être rapide en plaçant le segment amputé à sec dans un sac ou récipient entouré de glace pilée, sans contact direct avec la glace / antiseptique.
Si plaie franche et après parage satisfaisant, on peut réparer immédiatement (sutures tendineuses (par un cadre au fil 3/0 ou 4/0, si plaie proche d’une articulation, rechercher une plaie articulaire, très souvent associée), vasculo-nerveuses, rarement gestes de chirurgie complexe en urgence tels que transfert tendineux, transfert articulaire, transfert digital voire pollicisation en urgence d’un doigt lésé), pas de greffes en urgence sauf pour les vaisseaux et la peau. NB : un doigt amputé, non récupérable, peut fournir des greffes selon le principe du doigt-banque.
Au niveau des tendons fléchisseurs des doigts, on répare les 2 fléchisseurs, superficiel et profond, chaque fois que cela est possible.
Si plaie contuse avec écrasement, élongation ou parage non satisfaisant : programme minimal avec : stabilisation du squelette (broches de Kirschner, petites vis, cerclages d’acier voire fixateur externe). Dans les fracas articulaires, l’arthrodèse peut être proposée pour une IP distale, moins pour une IP proximale, jamais pour une métacarpophalangienne, car retentissement fonctionnel majeur, discuter, en urgence mais surtout secondairement, une prothèse articulaire, un transfert articulaire vascularisé à partir du même doigt, d’un autre doigt non récupérable ou d’un orteil.
La suture nerveuse, si elle est possible d’emblée par suture directe et sans tension, est toujours préférable (sutures épipérineurales au fil 9/0).
Réparation vasculaire, microchirurgicale indispensable si ischémie, couverture cutanée avec, en cas de perte de substance, soit lambeau (pour couvrir les organes nobles : tendons, nerfs, os sans périoste) soit greffe de peau.
Les sections franches sont les meilleures indications pour les réparations primaires en un temps. Les amputations franches donnent les meilleurs résultats après replantation par réparation microchirurgicale. Les écrasements doivent faire rechercher des fractures.
Ces écrasements sont menacés par l’œdème et l’hypertension tissulaire donc par la nécrose d’abord et par la sclérose secondairement. Les incisions de décharges et les aponévrotomies doivent être utilisées précocement suivies par la surélévation et la mobilisation précoce.
Les pertes de substances tissulaires peuvent justifier des greffes d’emblée.
Les avulsions entraînent des lésions surtout vasculaires, nerveuses ou cutanées, étendues, difficiles à délimiter, relevant le plus souvent de greffes.
Elles sont de pronostic médiocre.
Suites opératoires : La main est surélevée dans un manchon (positionnant l’avant-bras en position verticale, le coude reposant sur le plan du lit) pour faciliter le retour veineux.
Dès le 1er pansement, réalisé le lendemain ou à J2, la mobilisation de la main et des doigts est débutée par le kinésithérapeute, si les réparations le permettent.
Amputations : surtout de tout ou partie de la phalange distale, avec soit fermeture la plus simple (régularisation, suture), soit intervention plastique par lambeau d’avancement pour conserver la plus grande longueur et la meilleure fonction pulpaire possible.
Les plus graves sont les amputations du pouce et les amputations multidigitales qui fournissent, quand elle est possible, les indications de la replantation par microchirurgie.
Les indications de replantation dépendent de nombreux facteurs. Age < 50 à 55 ans, terrain vasculaire (artériosclérose majorée par le tabagisme, maladie vasculaire (diabète). Le pronostic de la replantation, résultat fonctionnel et esthétique à distance sont d’autant moins bons que la lésion est complexe. Les amputations pluridigitales / du pouce, sont les meilleures indications de replantation.


Importance de la contamination : nécessité de parage / lavage soigneux et antibiothérapie postopératoire : Augmentin + aminoside. Membre amputé conservé sur lit de glace au sec sans contact direct avec la glace ou antiseptique



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