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Panaris


Panaris : infection des parties molles d’un doigt fréquente, souvent négligée, avec parfois des complications sévères avec séquelles. Il est habituellement diagnostiqué au stade de collection car la douleur est devenue intense, pulsatile et insomniante. Le doigt est rouge, chaud, tendu. La peau péri-unguéale est tuméfiée et soulevée par une poche blanche tendue dont la palpation est impossible du fait de la douleur. On recherche des complications par diffusion locale, régionale ou générale. Radiographie centrée de face et de profil systématique pour rechercher des signes d’ostéo- arthrite (ostéolyse, pincement articulaire) ou un corps étranger radio-opaque. Pas d’antibiothérapie isolée car inefficace et sélectionne les germes. Diagnostic précoce, permettant une chirurgie rapide, qui permet une guérison sans séquelles.
Stade phlegmasique : de début, la peau péri-unguéale est rouge, oedématiée et douloureuse (douleur constante mais non insomniante augmentant progressivement, sensation de tension).
Les signes régionaux ou généraux sont absents.
Panaris superficiels : au pourtour de l’ongle = paronychie (65 % des cas) ou sous l’ongle, suite à une brèche par traumatisme mécanique ou chimique (manucure inadaptée, pénétration de corps étrangers sous-unguéaux, ou contusion unguéale avec hématome surinfecté). Début par tuméfaction érythémateuse douloureuse du paronychium (à traiter de suite par bains antiseptiques locaux et antibiothérapie per os), mais risque d’infection à bas bruit pouvant détruire l’appareil unguéal.
L’absence d’amélioration nette en 48 heures / stade de collection d’emblée (douleur insomniante et lancinante), impose la chirurgie avec prélèvements bactériologiques + antibiogramme, et cicatrisation dirigée.
En l’absence de traitement : lésion matricielle +/- réversible, avec dystrophie unguéale parfois définitive, surtout si panaris en « bouton de chemise » qui fait communiquer par un pertuis l’abcès à une zone infectée et nécrotique plus profonde avec risque de propagation à la pulpe.
Le panaris sur follicule pilosébacé de la face dorsale du doigt, = panaris anthracoïde (sanction chirurgicale malgré son aspect superficiel).
Panaris sous-cutanés : de l’hypoderme / pulpe du doigt, parfois à la face palmaire des phalanges proximales avec risque de contamination rapide à la gaine des fléchisseurs. Ce sont des cellulites, suite à des traumatismes contus / plaies pénétrantes insuffisamment traitées par simple désinfection locale. Chirurgie indispensable avec excision complète parfois délabrante, car sinon risque d’infection à bas bruit, donc large mise à plat sans se soucier de la reconstruction ultérieure, sous peine de rendre celle-ci encore plus aléatoire.
Panaris profonds : suite à panaris superficiels ou sous-cutanés négligés avec extension à l’os, à l’articulation ou à la gaine des fléchisseurs (phlegmon), extension régionale avec lymphangite et adénite (épitrochléenne et axillaire) ; générale avec bactériémie à l’origine de frissons et fièvre. Parfois suite à : inoculation directe (plaie, morsure, infiltration) infectant les téguments + éléments profonds sous-jacents. Ils sont particulièrement graves et de traitement difficile.
L’ostéite nécessite, outre l’excision radicale du panaris, un curetage / excision de l’os nécrotique, si l’ostéite est étendue, l’amputation peut devenir l’ultime recours.
L’infection articulaire fait suite à des panaris évolués ou insuffisamment traités. Elle reste de traitement difficile et peut imposer le sacrifice de l’articulation, voire même parfois du doigt.
Conduite à tenir univoque : hospitalisation en urgence ; patient laissé à jeun ; bilan préopératoire (Rhésus et hémostase) et bilan biologique minimal avec hyperleucocytose modérée, rechercher de principe un diabète méconnu ; apprécier l’état des vaccinations antitétaniques, prévenir le bloc opératoire et l’anesthésiste de la nécessité d’opérer en urgence, une fois le patient à jeun (délai classique de 6 heures à respecter depuis la dernière ingestion de solides ou de liquides).
Bactériologie : staphylocoque doré (70 %) portage physiologique (en abondance dans le nez), entérobactéries (20 %), streptocoque (10 %) avec une virulence particulière du fait d’une évolution rapidement nécrotique de l’infection, très souvent, il y a association de plusieurs germes.
Tous les autres germes peuvent être retrouvés mais ils sont rares et surviennent dans des conditions particulières comme Pasteurella après morsure humaine ou animale, sur infection mycotique unguéale préalable par Candida albicans ou dermatophytes.
Un panaris collecté abâtardi par une antibiothérapie isolée sans excision chirurgicale a une évolution torpide, souvent méconnue car signes cliniques amoindris alors que le processus infectieux persiste et se développe. Localement, il existe un placard inflammatoire mal limité avec parfois suppuration traînante sans signes fonctionnels majeurs.
Les signes de diffusion locale, régionale ou générale sont masqués par l’antibiothérapie alors qu’il peut exister des destructions radiologiques, un début de phlegmon ou des destructions unguéales.
Panaris après morsure : humaines ou animales, elles sont très septiques = urgence infectieuse. L’excision de la porte d’entrée et des tissus avoisinants doit être chirurgicale et généreuse. Une antibiothérapie dirigée contre les germes intracellulaires (Pasteurella...) doit être systématiquement prescrite (cyclines) pour éradiquer les agents microbiens intracellulaires.
Formes particulières :
Le streptocoque a une évolution nécrosante et le traitement chirurgical initial est parfois insuffisant, ce qui oblige à une reprise chirurgicale, souvent associée à une antibiothérapie spécifique.
Le panaris herpétique se voit plus souvent parmi les professions médicales, notamment les dentistes. Le doigt devient rouge et oedématié et apparaissent des vésicules qui vont confluer et dont le liquide reste habituellement clair. Il ne faut surtout pas les percer sinon il se produit une surinfection. Les vésicules disparaissent spontanément en 3-4 semaines.
Traitement : doit amener une guérison immédiate, tout retard à la guérison avec évolution traînante (> 24 à 48 h) doit faire suspecter un traitement insuffisant ou une évolution torpide.
Au début, au stade phlegmasique, pansements à base d’antiseptique cutané (Hexomédine, Dakin), immobilisation relative par pansement et antibiothérapie antistaphylococcique. Surveillance quotidienne et guérison en 48 h sinon le diagnostic doit être remis en cause et il faut craindre d’avoir méconnu un panaris déjà en voie de collection.
Au stade de collection et (ou) de diffusion (complications locales, régionales et générales), le traitement est chirurgical pour exciser les tissus infectés, sous AG et garrot pneumatique. Excision de tous les tissus infectés, cutanés et sous-cutanés. Une simple incision de poche de pus est à proscrire car risque d’évolution de l’infection à bas bruit et de méconnaître une diffusion de l’infection aux tissus adjacents.
Après excision, la plaie est laissée ouverte sur des tissus sains vivants et des pansements gras favoriseront la cicatrisation dirigée.
Lorsque le panaris est compliqué d’atteintes profondes, cette excision doit être étendue aux tissus infectés : synovectomie en cas d’atteinte des gaines synoviales, cartilagineuse et osseuse en cas d'ostéo-arthrite.
La réalisation de prélèvements bactériologiques doit être systématique, pour adapter le traitement. Si très avancé avec infection digitale majeure compliquée sur des terrains débilités, une amputation digitale peut être nécessaire.
Le traitement doit être rapidement efficace et surveillé quotidiennement les premiers jours post-opératoires.
Le patient retrouve le sommeil dès la première nuit et dès le lendemain au premier pansement (à J1), la plaie est propre et bien vascularisée.
La cicatrisation se fait habituellement en 2 à 3 semaines.
La ré-éducation est débutée dès la cessation des phénomènes inflammatoires pour lutter contre l’enraidissement digital.


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