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Scintigraphie osseuse


L’ion fluor est un radiopharmaceutique de l’os où il se fixe en s’échangeant avec les ions OH- (50 % de l’activité injectée se fixe sur le squelette). Emetteur de positons nécessitant des caméras spécialisées sa courte période (1,85 heure) en rend la production et l’utilisation difficiles
Les biphosphonates sont des radiopharmaceutiques ostéotropes avec une fixation dans le tissu osseux d’environ 30 % pour le méthylène diphosphonate (MDP), de 40 à 50 % pour l’hydroxy-méthylène diphosphonate (HMDP) et le 2,3-dicarboxypropane-1,1-diphosphonate (DPD), et de 65% pour le tétraphosphonate éthylène diamine-tétraméthylène-phosphonate (EDTMP). L’excédent est éliminé dans les urines en 3 heures. Les biphosphonates se fixent sur la phase minérale (cristaux d’hydroxyapatite en formation). Le technétium 99m (99mTc) est le radio-isotope le plus utilisé en médecine nucléaire car a les caractéristiques idéales pour la réalisation d’images diagnostiques ; émetteur gamma, d’énergie adaptée aux détecteurs à scintillation, demi-vie de 6 heures qui permet un enregistrement simple des images et suffisamment courte pour minimiser l’irradiation du patient. Il est utilisé pour marquer les biphosphonates avec lesquels il forme des complexes stables.
Aspect normal d’une scintigraphie osseuse chez l’adulte : le corps entier est étudié systématiquement en face antérieure et postérieure.
Outre la bonne fixation sur le squelette, activité persistante faible dans les tissus mous, marquage des reins et de la vessie si non vidée.
Le 1er critère de normalité en imagerie ostéo-articulaire est le principe de symétrie : les aspects scintigraphiques des hémisquelettes droit et gauche sont les images miroirs l’un de l’autre avec marquage uniforme, un peu > dans les zones à forte contrainte (zones portantes, = articulations sacro-iliaques, zones d’attaches de groupes musculaires antagonistes, comme les articulations scapulohumérales, également grossièrement proportionnel à la masse des os et atténuation selon l’épaisseur de tissu entre l’os et le détecteur (obésité).
Chez l’enfant il existe une fixation normale et intense des cartilages de conjugaison. Chez le patient âgé, contraste moins bon avec hyperfixations discrètes sur arthroses.
Les travailleurs de force présentent souvent une nette asymétrie des fixations des articulations des membres > du côté dominant (pb de diagnostic différentiel avec une algodystrophie). Chez le sportif possibilité de super bone scan, d’hyperfixation bilatérale des sacro-iliaques, également en post-partum avec hyperfixation de la symphyse pubienne.
De nombreuses régions ostéo-articulaires peuvent présenter physiologiquement une hyperfixation (crâne, rachis cervical, articulation sternoclaviculaire, sternum, gril costal, humérus, sacro-iliaques, genoux) ou une hypofixation (crâne, sternum). Il est indispensable de bien connaître ces variantes de la normale afin d’éviter de les rattacher à une lésion (en général métastatique ou traumatique) inexistante.
Images pièges extraosseuses : foyer d’hyperfixation du point d’injection si extravasation d’un peu de radiopharmaceutique : facilement reconnu si situé au pli du coude, plus trompeur si injection à la main ou au pied.
Les petites rétentions pyélocalicielles du radiopharmaceutique se projettent sur l’arc postérieur des onzième et douzième côtes en incidence postérieure. Pour les distinguer de foyers costaux, on complète par des incidences obliques postérieures du gril costal, ou une tomographie d’émission monophotonique (TEMP), ou un cliché très tardif, 24 heures après l’injection.
Autocontamination du patient par l’urine radioactive si plusieurs flaques d’hyperfixation manifestement extraosseuses sur le bassin en face antérieure, parfois foyer unique se projetant sur une pièce osseuse (par exemple sur une branche ischiopubienne), le retrait des vêtements et sous-vêtements. Fait disparaître cette image
Les diverticules vésicaux peuvent donner des foyers d’hyperfixation sur la symphyse pubienne ou les cadres obturateurs, simulant, parfois masquant, des métastases ou des fractures de fatigue. Plusieurs recours techniques sont possibles pour lever le doute : incidences de profil, TEMP, cliché à 24 heures du bassin de face.
 
En règle générale, une augmentation de l’activité ostéoblastique se traduit par une hyperfixation (majorité des situations pathologiques). L’hyperfixation peut être localisée si anomalie focale (fracture, métastase) ou diffuse (ostéopathie métabolique).
Si l’activité ostéoblastique est diminuée et/ou l’activité ostéoclastique accrue, alors hypofixation (ostéonécroses à la phase initiale, séquelles de radiothérapie, métastases purement lytiques, myélome)
 
Pathologie bénigne :
Les fractures entraînent une augmentation importante de l’activité ostéoblastique, avec signes scintigraphiques spectaculaires.
La scintigraphie osseuse permet un diagnostic précoce de fracture de fatigue avec hyperfixation focale ou fusiforme, localisée à la corticale mais empiétant sur l’endoste aux temps angiographique et tissulaire (hyperhémie locale), qui se renforce au temps tardif, avec une sensibilité proche de 100 % si os non ostéoporotique. La spécificité des critères dynamiques et morphologiques pour la fracture de fatigue ou la périostite est > 80 %. Parmi les diagnostics différentiels : ostéonécrose des métatarsiens et talus, algodystrophie parcellaire ou ostéonécrose des plateaux tibiaux, ostéome ostéoïde du calcanéus et métatarsiens
La périostite que l’on observe volontiers au tibia se traduit par une hyperfixation moins intense, linéaire hétérogène postérieure, limitée au périoste de la diaphyse tibiale, assez étendue sur plus du tiers de la longueur du fût diaphysaire, à l’insertion des fibres du muscle soléaire.
Fractures de fatigue par insuffisance osseuse du sujet âgé  : Le mode tomographique détecte des foyers plus petits qu’en mode planaire. Le tassement vertébral porotique donne une image anormale symétrique de face, tant en radiographie que sur scintigraphie osseuse (hyperfixation linéaire horizontale, d’un des 2 plateaux ou tout le corps vertébral (de hauteur diminuée par rapport aux vertèbres voisines isofixantes). Souvent, les tassements sont disséminés aux dépens du rachis lombaire. Si tassement + haut que T7 alors suspecter une origine maligne, surtout si unique. NB : une topographie apophysaire ou interapophysaire postérieure suggère une atteinte arthrosique, une atteinte du corps et du pédicule fait suspecter une métastase.
Les fractures de côtes donnent des foyers hyperfixants du gril costal : bien vus en incidences antérieure ou postérieure, sauf si situés sur l’arc moyen (nécessité de clichés de profil). Ces foyers sont : bien localisés, à bord net, intense si fracture récente, souvent plusieurs foyers d’intensité équivalente alignés sur les côtes successives, avec aspect en chapelet. Les métastases donnent des foyers plus étendus, souvent fusiformes non alignés sur les côtes adjacentes, les pseudofractures de l’ostéomalacie intéressent souvent plusieurs côtes, mais l’hyperfixation est moins intense et les foyers ne sont pas aussi régulièrement alignés.
Fractures du sacrum = hyperfixation intense et globale des régions sacro-iliaques ; lorsqu’il existe un trait de refend sacré, les foyers sacro-iliaques sont reliés par une hyperfixation linéaire également intense barrant horizontalement le plan sacré.
Lorsque le tableau scintigraphique est complet et pur, il réalise l’image dite en « H » ou en ailes de papillon. Le diagnostic de fracture de fatigue par insuffisance osseuse du sacrum est acquis de façon certaine lorsque l’image en « H » est présente et il n’y a pas lieu de procéder à d’autres modalités d’imagerie.
 
Algoneurodystrophie : Forme classique « chaude » (pseudo-inflammatoire) locorégionale : hyperfixation au temps précoce tissulaire, bien visible sur les clichés comparant les côtés droit et gauche. L’aspect au temps osseux tardif diffère selon qu’il s’agit d’une articulation des extrémités (main, pied) ou d’une articulation intermédiaire (épaule, coude, hanche, genou).
En acral : hyperfixation diffuse de tout le segment osseux avec renforcement en péri-articulaire des petites articulations. Parfois propagation de l’hyperfixation en dégradé sur la région épiphysométaphysaire, voire diaphysaire, hyperfixation d’articulations sus-jacentes (genou, hanche) asymptomatiques.
La richesse de la sémiologie pour les articulations distales, s’oppose à la pauvreté des données scintigraphiques pour les articulations intermédiaires (difficile de discriminer une algodystrophie et une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale / coxopathie évoluée (coxite, coxarthrose).
Forme « froide » d’emblée : hypofixation au temps tardif. Rare chez l’adulte (< 10 % des cas), elle devient majoritaire chez l’enfant (> 70 %).
Pour le membre <, elle ne doit pas être confondue avec un syndrome alterne (limping syndrome) lié à un appui préférentiel prolongé sur le membre < indemne et/ou à l’utilisation de béquilles.
Chez l’enfant, le tableau scintigraphique d’une algodystrophie du membre < varie d’une atténuation de l’hyperfixation physiologique des cartilages de croissance à l’« amputation du membre », équivalent scintigraphique de l’image radiographique d’« articulation fantôme ».
Forme partielle, topographie métamérique, touchant un ou deux rayons carpo-métacarpo-phalangiens d’une main ou tarso-métatarso-phalangiens d’un pied = forme radiale (hyperfixation diffuse du rayon atteint et, très souvent, hyperfixation focale surimposée, = fracture de fatigue occulte d’un métatarsien).
 
Ostéonécrose :
Tête fémorale : L’hyperfixation est l’anomalie la plus fréquente, parfois confinée au pôle supéroexterne de la tête fémorale (très suggestive, ne pas confondre avec l’hyperfixation liée à une coxarthrose polaire supérieure agressive radiographiquement encore normale). Puis l’hyperfixation recouvre de façon homogène toute la tête fémorale (exclure une algodystrophie partielle de la hanche, NB formes bilatérales d’ostéonécrose de la tête fémorale dépassent 50 % alors que l’algodystrophie bilatérale simultanée de la hanche n’existe pas). Une TEMP peut déceler une zone hypofixante centrocapitale, souvent dissimulée par l’hyperfixation périlésionnelle en mode planaire, signant pratiquement l’existence d’une ostéonécrose. Au stade ultérieur, l’hyperfixation poursuit son extension vers le col fémoral et la zone intertrochantérienne. Il peut s’y associer une perte de la géométrie normale de la coxofémorale.
L’hypofixation : peut être pure, mais difficile à distinguer d’images du sujet normal, chez qui la tête fémorale peut apparaître faussement hypofixante. L’hypofixation peut être soulignée par une hyperfixation en croissant, le plus caractéristique est la lacune de fixation centrée sur la tête fémorale complètement entourée d’un halo hyperfixant (signe de la cocarde).
 
Condyles fémoraux et plateaux tibiaux : foyer d’hyperfixation intense du condyle fémoral interne à la phase tardive osseuse. Cette hyperfixation est de taille variable, qui impacte le pronostic fonctionnel : elle peut être ponctuelle, confinée à la zone sous-chondrale du condyle, ou étendue, épousant les contours du condyle.
Ce foyer peut apparaître entouré d’une zone d’hyperfixation en dégradé qui signe l’œdème périnécrotique.
 
Arthrose : hyperfixation souvent modérée mais qui, à l’occasion de poussées inflammatoires, peut devenir plus marquée. Les ostéophytes de l’arthrose peuvent fixer assez intensément mais à plus long terme deviennent isofixants et ne sont apparents que par leur situation débordant l’image osseuse habituelle.
Le rachis cervical est souvent arthrosique avec en scintigraphie osseuse : situation latérale des hyperfixations (uncarthrose). Sur le rachis dorsal, aspect hétérogène de la fixation plus que de véritables foyers. Une hyperfixation modérée est assez souvent retrouvée aux articulations costovertébrales. Le rachis lombaire et surtout la charnière lombosacrée sont souvent arthrosiques : l’hyperfixation de certaines zones peut être assez intense.
Le diagnostic différentiel repose sur la confrontation avec les radiographies pour voir si ces foyers correspondent à des zones d’arthrose exubérante.
 
Arthrites inflammatoires et enthésopathies : hyperfixation des articulations atteintes qui, au moment des poussées, peut être très intense, qui intéresse les 2 versants de l’articulation et peut s’étendre jusqu’à la métaphyse. La scintigraphie peut rechercher une pathologie supplémentaire (fracture de contrainte, ostéonécrose).
 
Maladie de Paget : hyperfixation très intense et homogène : cette hyperfixation est parfois telle que le reste du squelette apparaît en comparaison « éteint ». La seule exception à cet aspect est l’ostéoporose circonscrite du crâne où l’hyperfixation n’est notable qu’à la périphérie de la lésion. L’un des signes les plus caractéristiques de la maladie de Paget est l’élargissement localisé ou global de l’os (jamais vu dans les métastases osseuses du carcinome de la prostate). Lorsque l’augmentation de taille s’accompagne d’une déformation (déformation en « cimeterre » des tibias, aspect de leontiasis ossea du massif facial), le diagnostic est déjà radiographiquement évident.
La scintigraphie osseuse est le moyen le plus fiable d’identifier les lésions pagétiques et d’en déterminer l’extension.
La maladie de Paget peut être une découverte fortuite de la scintigraphie osseuse puisque seulement 15 % des sujets porteurs sont symptomatiques.
Sous l’effet de la thérapeutique (biphosphonates), l’hyperfixation à la scintigraphie peut être considérablement diminuée et même pratiquement revenir à un aspect normal.
Un os qui, initialement, présentait une hyperfixation globale peut aussi, sous l’effet du traitement, ne laisser apparaître que des zones d’hyperfixation plus localisées et hétérogènes qui risquent d’être confondues avec des métastases.
Cet aspect doit être connu et le traitement du patient doit être consigné avant d’interpréter les images.
La scintigraphie est d’ailleurs parfois utilisée pour apprécier l’effet du traitement.
 
Ostéoarthropathie hypertrophiante (OAH) : hyperfixation linéaire soulignant la corticale des os longs, plus en zone métadiaphysaire distale que proximale, l’épiphyse est respectée, si l’hyperfixation est intense et étendue, elle dessine une image en rails de chemin de fer, hyperfixation péri-articulaire due à la synovite associée, hippocratisme digital avec hyperfixation du corps des métacarpiens, des phalanges proximales et moyennes.
Une atteinte asymétrique et irrégulière des extrémités se voit chez 15 % des patients.
L’atteinte peut intéresser le crâne (notamment les maxillaires et la mandibule), les clavicules, les omoplates, les rotules, les calcanéus, le gril costal, la symphyse pubienne et les ailes iliaques. L’atteinte thoracique pariétale peut prendre le pas sur l’atteinte du squelette appendiculaire. Le rachis semble néanmoins constamment épargné par l’affection.
 
Ostéopathies métaboliques (ostéomalacie, hyperparathyroïdie) : scintigraphie si contexte non connu avec douleurs ostéo-articulaires mal systématisées, pseudo-inflammatoires, en règle lombopelviennes, d’installation progressive, avec des radiographies d’aspect banal,
– si radiographies standards avec images déroutantes : fracture pathologique ou aspect pseudotumoral ;
– diagnostic porté mais scintigraphie pour bilan du retentissement osseux si formes sévères ;
– systématique dans les rares cas de suspicion d’ostéomalacie oncogénique vraie,
– si association morbide avec une affection à autre pathologie osseuse (exemple : association cancer de la prostate et ostéomalacie) ;
 
Trop belle image » scintigraphique ou super bone scan = aspect qui est commun aux ostéopathies métaboliques.
La sémiologie en est la suivante : hyperfixation diffuse des os longs / diffuse du squelette axial / péri-articulaire, hyperfixation de la voûte crânienne ou du maxillaire inférieur en chapelet des jonctions chondrocostales, images rénales atténuées ou quasi absentes, faible activité du contenu vésical et des tissus mous.
Fait important, l’aspect des anomalies est régulier et leur répartition symétrique.
Cela permet le diagnostic différentiel avec les lésions métastatiques ostéomédullaires diffuses. Parmi les causes le plus fréquemment retrouvées, on peut citer l’hyperparathyroïdie et l’ostéomalacie. En revanche, l’ostéoporose s’accompagne en règle d’une hypofixation squelettique généralisée sur laquelle apparaissent les hyperfixations liées aux complications comme les tassements vertébraux.
 
Prothèses :PTH : absence de toute fixation du col / tête fémorale, zone correspondant à la tige d’insertion diaphysaire. Si PTH récente : hyperfixation de la région cotyloïdienne, du grand trochanter et extrémité < de la tige fémorale. Elle dure moins de 6 mois mais peut se prolonger jusqu’à 12 mois, voire plus rarement pendant 2 ans. Ces fixations sont plus prolongées lorsqu’il s’agit de prothèses sans ciment qui provoquent une réaction osseuse plus marquée.
Les complications peuvent être un descellement, une infection, une fracture de fatigue, des ossifications périarticulaires, une algodystrophie. La scintigraphie est positive si descellement ou infection avec hyperfixation diffuse ou localisée autour de la prothèse au temps osseux sur les images tardives (+ intense si infection). Sur les clichés précoces, au temps angiographique et à la phase tissulaire, un descellement ne donne en général pas de signe alors qu’une infection se révèle par une hyperfixation dans plus de 80 % des cas.
 
Tumeurs bénignes :
Ostéome ostéoïde : comme pour l’ostéoblastome, avec une sensibilité proche de 100 %, un foyer localisé d’hyperfixation très intense. Utilisé en contrôle en peropératoire par sonde de détection, puis pour s’assurer que toute la zone hyperfixante est bien comprise dans le tissu qui a été réséqué.
La dysplasie fibreuse peut intéresser un seul os (de 70 à 80 % des cas), plusieurs os ou la totalité du squelette. En scintigraphie osseuse : hyperfixation, la scintigraphie peut montrer une forme polyostotique quand une seule localisation est initialement connue ; cependant, il faut savoir qu’un certain nombre de lésions radiologiquement évidentes d’aspect kystique ne montrent pas d’hyperfixation.
Pathologie maligne :
Ostéosarcome : scintigraphie dans le bilan d’extension, pour rechercher une dissémination métastatique squelettique (métastases osseuses rares au diagnostic initial), peuvent apparaître au cours de l’évolution et sont alors démontrées très précocement par la scintigraphie.
Les métastases pulmonaires sont plus fréquentes et sont visibles sur la scintigraphie osseuse (balayage corps entier complété par une TEMP thoracique) dans un certain nombre de cas en raison de la production de tissu osseux par les foyers métastatiques.
Sarcome d’Ewing : Comme pour l’ostéosarcome, l’intérêt de la scintigraphie osseuse consiste essentiellement à dépister les localisations métastatiques sur le reste du squelette.
 
Métastases osseuses : en scintigraphie lésions multiples, distribuées de façon aléatoire, concentrées de manière prédominante, sinon parfois exclusive, au squelette axial.
Sur le squelette appendiculaire, les métastases osseuses s’implantent avec prédilection à la métaphyse proximale des humérus et des fémurs. L’atteinte des os longs distaux est nettement plus rare. L’atteinte des petits os des extrémités (mains, pieds) est exceptionnelle.
L’aspect typique est celui de multiples foyers hyperfixants mais, dans un certain nombre de cas, les localisations osseuses sont hypofixantes et les deux formes hyper- et hypofixantes peuvent coexister chez le même patient.
Métastase solitaire : 15 % des métas osseuses. Les arguments d’origine métastatique sont :
Chez l’adulte, l’anomalie de fixation métastatique siège préférentiellement aux dépens du squelette axial, riche en moelle hématopoïétique (surtout rachis dorsolombaire (50 % des métastases isolées), puis en fréquence décroissante, gril costal (20 %), ceinture pelvienne (15 %) et sternum (10 %).
Les localisations métastatiques du rachis intéressent surtout le corps vertébral (mur postérieur) et le pédicule. Les métastases des os longs sont métaphysodiaphysaires.
Une hyperfixation simple en foyer n’est suspecte que si localisée en pleine pièce osseuse, à distance de toute articulation (exemple : diaphyse fémorale) ; une hypofixation osseuse à l’emporte-pièce fait redouter une métastase lytique agressive (pas de réaction d’ostéocondensation périlésionnelle) ; enfin une image mixte, comme l’aspect en « cocarde » défini par une lacune de fixation cernée par un liseré hyperfixant ou, a fortiori, réalisant un aspect plus complexe, est hautement suspecte.
La scintigraphie osseuse est plus sensible que les radiographies standards dans la détection des métastases osseuses. Mais, en raison d’une spécificité moindre, toute hyperfixation de signification litigieuse impose d’être radiographiée. Si les radiographies s’avèrent à leur tour négatives ou non concluantes, une tomodensitométrie (TDM) ou une IRM doit être entreprise.
Si ces dernières explorations se révèlent non concluantes, une biopsie à l’aiguille peut être légitime.
Oligométastases régionales :par métastases d’un primitif à distance (qui peut précéder de plus de 5 ans l’identification de métastases éloignées) ou invasion directe d’une tumeur primitive des tissus mous adjacents à la région osseuse métastatique (syndrome de Pancoast et Tobias avec atteinte des 3 premières côtes + vertèbres correspondantes par un primitif bronchique non à petites cellules). En scintigraphie osseuse :e hypofixation de la côte lysée, équivalent scintigraphique de la côte fantôme radiologique. Parfois, image mixte, hypofixation bordée d’une hyperfixation, qui est individualisée.
Certaines tumeurs primitives localisées dans la cavité pelvienne envahissent l’os par extension directe ; c’est le cas des tumeurs du sigmoïde et du rectum.
La détection d’un envahissement osseux par un sarcome des tissus mous assombrit le pronostic et modifie l’approche thérapeutique.
 
Pièges : hypofixation isolée, difficile à repérer, si fixation globale sur le squelette peu importante, sinon hyperfixation diffuse ou super bone scan, aspect post-thérapeutique d’aggravation des lésions ou flare phenomenon. Super bone scan : La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation diffuse du squelette axial (cage thoracique, rachis cervico-dorso-lombaire, ceinture pelvienne + métaphyse > des humérus / fémurs), le squelette appendiculaire (humérus, radius, mains, genoux, tibias, péronés, pieds et fréquemment le crâne) est hypofixant, la fixation par les tissus mous est abolie, et les reins et la vessie sont peu ou non visibles. L’image symétrique aux clichés de balayage corps entier ne doit pas en imposer pour une scintigraphie normale.
En cas de doute, et pour faire la différence avec une ostéopathie métabolique qui donne des signes voisins, il faut rechercher une hétérogénéité ou une asymétrie de la fixation des métaphyses proximales des humérus et des fémurs, du gril costal et du sacrum, ce dernier peut se révéler anormalement riche en détails anatomiques (trous sacrés), normalement non ou peu reconnaissables.
Flare phenomenon : suite au traitement antinéoplasique, avec amélioration clinique, la scintigraphie osseuse montre une augmentation de la fixation des métastases connues et même l’apparition de nouveaux foyers de fixation. Lié à l’augmentation de l’activité ostéoblastique des zones d’ostéolyse tumorale dont la colonisation métastatique a été éradiquée par le traitement. Ceci concernerait 15 à 30 % des patients. Les patients avec flare ont un pronostic analogue à ceux dont la scintigraphie objective une amélioration sans flare.
Le risque d’assimiler le flare à une progression métastatique est de modifier le traitement de façon intempestive. Programmer la scintigraphie osseuse de contrôle au sixième mois permet d’éviter ces difficultés d’interprétation car, au-delà de ce délai, une accentuation des foyers préexistants ou une apparition de nouveaux foyers sur la scintigraphie osseuse signe une progression métastatique.
La distinction entre flare et progression métastatique repose sur un faisceau d’arguments : l’état clinique (amélioration ou détérioration de l’état général), l’aspect des radiographies standards (recalcification ou aggravation de l’ostéolyse), l’évolution des taux circulants des marqueurs tumoraux (PSA, ACE, CA 15-3) et la cinétique comparative des paramètres d’ostéoformation (phosphatases alcalines osseuses) et d’ostéorésorption (pyridinoline, déoxypyridinoline, télopeptides C- et N-terminal du collagène de type I).
Il est parfois nécessaire de recourir à l’IRM qui montre une disparition de l’infiltration métastatique ostéomédullaire en cas de flare.
 
Indications de la scintigraphie osseuse en oncologie :
Bilan d’extension initial : surtout cancers de la prostate, si PSA > 10 - 20 ng/mL et du sein.
Le recours à la scintigraphie osseuse est d’autant plus précieux que les localisations métastatiques aux os plats (côtes, sternum, omoplates) de la cage thoracique sont notoirement méconnues par les radiographies standards.
Au cours de l’évolution : scintigraphie osseuse si signes évocateurs de localisations secondaires osseuses (douleurs osseuses, ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral)
Guide pour la biopsie ou l’exérèse :
Foyer scintigraphique dans surveillance d’un cancer traité voire motif non carcinologique (suspicion de fracture de fatigue par insuffisance osseuse) chez un patient comptant comme antécédent un cancer considéré comme « guéri ». L’anomalie est isolée et les radiographies standards sont normales. La biopsie permet de s’assurer qu’il ne s’agit ni d’un artefact, ni d’une variante normale de la scintigraphie osseuse.
Sur scintigraphie osseuse dans le bilan d’extension de métastases, viscérales ou osseuses, d’un primitif de siège indéterminé.
Si le cancer n’est pas connu : La scintigraphie est indiquée lorsqu’on suspecte des métastases osseuses et les principaux tableaux sont les suivants :
– patients âgés présentant des symptômes ostéo-articulaires inexpliqués d’apparition récente ;
– découverte d’une image radiographique suspecte de malignité ;
– ascension d’un marqueur tumoral demandé en dépistage .
 
Myélome : hyperfixation focale solitaire ou multiple (gril costal, rachis), mais d’autres aspects sont possibles : hypofixation focale solitaire (cernée par un liseré hyperfixant, plus rarement pure, à l’emporte-pièce, d’aspect soufflé), hétérogénéité de fixation d’une pièce osseuse, hyperfixations et hypofixations associées multifocales (aspect pseudométastatique), hyperfixation squelettique diffuse (aspect de super bone scan pur ou dégradé), hyperfixation extra-osseuse.
 
Pédiatrie : les doses administrées sont adaptées en fonction du poids des sujets (10 MBq/kg).
Syndrome des enfants battus : le dépistage et le bilan des fractures sont essentiels au bilan précis. Foyers d’hyperfixation à caractéristiques propres : atteintes multiples des côtes, foyers superposés verticalement, souvent symétriques de la région pararachidienne ou le long des jonctions chondrocostales, ainsi que dans la région axillaire.
Sur les membres, les localisations diaphysaires multiples des lésions périostées sont très évocatrices sinon pathognomoniques de ce syndrome : le seul diagnostic différentiel qui est évoqué dans la littérature est l’ostéogenèse imparfaite.
Afin de bien préciser d’éventuelles lésions des régions métaphysaires, des agrandissements au pin-hole peuvent être nécessaires.
Les études comparant les résultats obtenus en radiologie et en scintigraphie montrent que cette dernière est plus sensible et dépiste de 25 % à 50 % de lésions supplémentaires.
Les rares faux négatifs de la scintigraphie concernent surtout les lésions du crâne.
Une scintigraphie négative rend donc très peu probable le diagnostic et, au contraire, les éventuelles lésions sont dépistées avec le maximum de sensibilité.
Maladie de Legg-Calvé-Perthes : les signes radiologiques n’apparaissent qu’après 4 à 6 semaines d’évolution, la scintigraphie est précocement positive (hypofixation de tout ou partie de la tête fémorale plusieurs semaines avant les signes radiologiques), avec sensibilité voisine de 95 %, de même que la spécificité.
Au cours de l’évolution, dans les mois qui suivent, la scintigraphie montre une revascularisation de la tête fémorale : recanalisation avec colonne latérale de fixation du traceur à la partie externe de la tête fémorale.
Si néovascularisation à partir de la région du cartilage de conjugaison, qui prend ultérieurement sur la scintigraphie un aspect en dôme (en champignon).
Diagnostic différentiel : synovite transitoire dans laquelle la scintigraphie est normale ou peut montrer une discrète fixation péri-articulaire. L’arthrite septique survient dans un contexte différent.
Ostéomyélite : si les radiographies sont négatives, la scintigraphie osseuse en deux ou trois phases est très sensible (de 87 à 95 %), quel que soit le site de l’infection. Les signes scintigraphiques sont présents dès la 24e heure après le début des symptômes avec hyperfixation de la région atteinte sur les clichés précoces, reflétant l’hyperhémie, et tardifs, reflétant l’atteinte osseuse ; la comparaison de ces clichés permet de faire la part entre l’inflammation des tissus mous et l’atteinte osseuse proprement dite.
Une hyperfixation s’étendant à la région sous-jacente (par exemple au tibia pour une atteinte fémorale) peut se voir, en raison d’une hyperhémie réactionnelle, et ne doit pas être considérée comme une atteinte infectieuse bifocale.
Beaucoup plus rarement, des zones hypofixantes, froides, sur les clichés tardifs ont été notées dans des cas d’ostéomyélite aiguë, interprétées comme d’origine ischémique.
Modifications iatrogènes des images de scintigraphie osseuse :
Si les ponctions du sternum et de la crête iliaque n’induisent généralement pas d’anomalie à la scintigraphie osseuse, la biopsie osseuse au trocart de l’aile iliaque entraîne une anomalie scintigraphique qui peut persister plusieurs mois.
Les antécédents de radiothérapie entraînent une diminution de la fixation osseuse sur les os concernés. L’aspect peut être trompeur, par exemple, en cas de radiothérapie thoracique : les vertèbres dorsales hypofixantes contrastent avec une fixation normale du rachis lombaire, qu’il ne faut pas confondre avec une hyperfixation diffuse pathognomonique.
Chimiothérapie et immunothérapie : L’interleukine 2 provoque parfois des arthralgies.
La scintigraphie osseuse révèle en ce cas une hyperfixation bilatérale des articulations douloureuses (scapulohumérales, genoux, chevilles).
La chimiothérapie et l’hormonothérapie induisent une recalcification des métastases osseuses lytiques du cancer de sein.
La guérison de l’os peut se traduire par une augmentation de la fixation des métastases sur la scintigraphie osseuse (flare up phenomenon) qui contraste avec l’amélioration clinique et radiologique observée : cet aspect doit être connu pour ne pas être interprété à tort comme une aggravation des lésions et, en pratique, il est préférable de respecter un délai de 6 mois après la fin de la chimiothérapie avant de procéder à une éventuelle scintigraphie de contrôle.
On ignore actuellement si les biphosphonates, qui peuvent aussi induire une recalcification des métastases osseuses, sont susceptibles d’induire un tel aspect.
Les biphosphonates, sont prescrits en oncologie (métastases osseuses lytiques, hypercalcémie maligne), rhumatologie et orthopédie (prévention secondaire des fractures par insuffisance osseuse, maladie de Paget) avec difficultés concernant les interférences avec la scintigraphie osseuse (hypofixation avec élévation de l’activité extra-osseuse, avec visualisation dégradée du squelette, voire absence de visualisation de métastases osseuses.
Facteurs de croissance hématopoïétique : sous G-CSF : hyperfixation diffuse sur le squelette axial (rachis, gril costal, sternum, ceinture pelvienne) + hyperfixation de la tête humérale, de l’extrémité < du fémur et > du tibia de façon bilatérale et symétrique, l’ensemble donnant une image très contrastée du squelette, proche du super bone scan.
 


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