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Inflammation granulomateuse


Granulomes et inflammations spécifiques : souvent l’évolution du foyer inflammatoire est caractérisée par la diminution progressive des phénomènes vasculaires et inflammatoires, l’apparition de cellules nouvelles qui vont constituer un granulome et une réaction fibreuse importante.
La réaction granulomateuse peut correspondre à un débordement de la réaction inflammatoire en présence de substances anormales en excès, ou trop volumineuses, ou non dégradables (granulomes à corps étrangers), ou en présence de substances +/- toxiques ou de micro-organismes phagocytés non lysés (persistance de l'agent déclenchant), voire une hypermaturation dépendant des sécrétions des lymphocytes T (granulomes compacts). Cette réaction est spécifique contrairement à l’inflammation.
L'hypersensibilité retardée et l'interféron contribuent à la réaction granulomateuse. Action de diverses lymphokines à toutes les étapes du granulome : leucotactisme, maturation, immobilisation (MIF), agrégation et hypermaturation (MAF), fusion des macrophages.
Ainsi la forme tuberculoïde de lèpre s'accompagne d'hypersensibilité retardée qui n'existe pas dans la forme lépromateuse, le développement de granulomes autour de parasites (œufs de schistosomes) ou minéraux (zirconium, silice dans la peau) coïncide avec l'apparition de l'hypersensibilité retardée. L'interféron active les macrophages (hypertrophiés et immobilisés)
Le granulome est polymorphe et comporte en quantité variable des PN, histiocytes, lymphocytes et plasmocytes, il est +/- riche en fibroblastes et en collagène. La proportion et l’agencement de ces cellules dépend de l’agent inflammatoire et de l’état immunitaire de l’hôte. Il est dû à la persistance de l’agent inflammatoire (germe résistant à la phagocytose, corps étrangers non biodégradables, déficit enzymatique), à une inefficacité partielle ou totale des processus immunitaires : granulome des maladies auto-immunes, à un débordement des processus de défense par arrivée permanente d’agents inflammatoires.
Les granulomes fréquents sont le plus souvent non spécifiques.
Certains granulomes sont assez spécifiques du fait de l’aspect caractéristique de l’agencement cellulaire (granulome épithélioïde gigantocellulaire) (spécificité toute relative = élément d’orientation), soit du fait de la présence de l’agent pathogène identifiable (rare).
Les cellules épithélioïdes sont de grandes cellules de forme variée, arrondie, allongée ou presque fusiforme. Leur noyau est ovoïde, allongé ou encoché. Leur cytoplasme, abondant, est éosinophile, homogène avec parfois quelques vacuoles. Leur nom provient de leur ressemblance avec les cellules épithéliales.
Les cellules épithélioïdes sont des histiocytes très activés sécrétant des cytokines et des enzymes. En revanche, leur activité phagocytaire est réduite.
Les cellules géantes sont des plasmodes plurinucléés dont le cytoplasme est identique à celui des cellules épithélioïdes. Ces cellules dites de "Langhans" arrondies ou rameuses contiennent de nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer à cheval.
Ces cellules proviennent de la fusion d’histiomonocytes et de cellules épithélioïdes. Les cellules géantes seraient un accident biologique et non une adaptation spécifique des cellules histiomonocytaires. La fusion cellulaire serait liée à l’action de lymphokines sur des cellules dont les molécules de surface ont été modifiées par des produits bactériens ou d’autres cytokines.
On distingue : la cellule géante de type Müller, de forme irrégulière, dont les noyaux sont tantôt irrégulièrement répartis, tantôt en position centrale (granulomes par corps étrangers), la cellule géante de Langhans, globuleuse, avec noyaux en périphérie, en couronne ou en fer à cheval.
Les cellules épithélioïdes et géantes se groupent en formations arrondies (granulome). Lorsqu’il existe une nécrose caséeuse ou suppurée, les cellules du granulome forment une couronne en périphérie de la nécrose. Les granulomes de type sarcoïdosiquesont constitués de cellules épithélioïdes plutôt globuleuses, avec peu ou pas de cellule géante
Les granulomes compacts à macrophages non épithélioïdes : granulomes palissadiquesà macrophages non épithélioïdes de disposition radiée, +/- cellules géantes de type corps étrangers peu volumineuses, autour d'un foyer de nécrose du conjonctif avec souvent infiltration fibrinoïde (nodule rhumatoïde).
Des lymphocytes T CD4 sont présents en périphérie de tous les granulomes, s’insinuant entre les cellules épithélioïdes. Les fibroblastes apparaissent précocement, induits par les histio-monocytes (facteur chimiotactique des fibroblastes, facteur activateur des fibroblastes, IL1), avec augmentation de la synthèse de collagène et apparition de fibrose.
On recherche une nécrose caséeuse : Il s’agit d’un foyer de destruction tissulaire très évocatrice de la tuberculose, rare dans les autres inflammations granulomateuses. Il s’agit d’une plage de forme irrégulière, de dimension variée, éosinophile, souvent homogène et acellulaire, parfois finement grenue contenant des débris cellulaires. Elle peut persister (non résorbable spontanément), se ramollir, se liquéfier et s’éliminer après fistulisation dans une cavité, un conduit ou à la surface d’un revêtement, ou se calcifier.
On recherche
- des bactéries : bacille de Koch (Ziehl +), surtout dans contexte de SIDA dans le poumon, ganglions, tissus hématopoïétiques. En dehors de ces affections il est exceptionnel de mettre en évidence l’agent bactérien responsable d’une lésion sur les coupes histologiques. Sinon : BCG, bacille de Hansen de la lèpre, syphilis tertiaire (gommes syphilitiques), pasteurelloses (bubon pesteux, adénite mésentérique du bacille de Vignal et Malassez (pseudotuberculose des rongeurs), chlamydiases, maladie de Nicolas, Favre (lymphogranulomatose vénérienne), fièvre de Malte, leishmaniose.
- des mycoses  : favorisées par l’antibiothérapie, corticothérapie, chimiothérapies immunosuppressives et le SIDA. Elles sont soit cutanéo-muqueuse (candidose), viscérale ou profonde (aspergillose bronchopulmonaire, cryptococcose ; histoplasmose, sporotrichose). Elles sont recherchées avec le PAS ou Grocott, sous la forme de levure et/ou de filaments ramifiés.
- des viroses
- des parasitoses : Parasitoses vermineuses : oxyurose, distomatose hépatique. Echinococcose responsable du kyste hydatique du foie. Schistosomiase : granulome tuberculoïde autour des oeufs de bilharzie dans le foie, dans la paroi intestinale ou vésicale.
Des inclusions : corps asteroïdes de Wolbach qui correspondent à des inclusions stellaires bien colorables par l'orcéine et l'hématoxyline ferrique, constituées de phospholipides et de protéines (surtout dans granulomes à corps étrangers). Des structures voisines se voient dans le cytoplasme de cellules tumorales géantes et dans des exsudats fibrinoïdes.
Inclusions cristallines : sous forme de cristaux incolores réfractiles composes d’oxalate de calcium (cellules géantes de la sarcoïdose et autres maladies). Elles peuvent correspondre au début de la formation de corps de Schaumann (conchoïdaux).
Corps de Schaumann (conchoïdaux) : formations lamellaires concentriques fortement colorées par l'hématoxyline, chargées de calcium et parfois de fer sur un support protéinique.
Corps de Hamazaki-Wesenberg : surtout extracellulairesdans les sinusoïdes d’adénite granulomateuse (sarcoïdose ou autre). Structures ovales ou fusiformes de quelques microns jaune-brun en H&E (lipofuschine), à ne pas confondre avec des levures.
 
Les granulomes à fibrine sont petits, non-nécrosants, observés dans le foie et moelle lors de la fièvre Q, avec une structure fibrinoïde en anneau ; centrée ou non par une vacuole adipeuse. Se voit dans d’autres infections (CMV, EBV, MAI, hépatite A, MNI, leishmaniose viscéral, maladie de Lyme, fièvre boutonneuse, toxoplasmose), Hodgkin, lymphomes, et médicaments.
 
Les granulomes palissadiques sont des granulomes nécrosants avec des cellules mononucléées en périphérie qui sont allongées ainsi que leurs noyaux en palissades perpendiculairement au bord de la nécrose centrale. Pour l’essentiel ce sont des nodules rhumatoïdes et granulomes post-chirurgicaux nécrobiotiques de la prostate, vessie ou autre (Churg-Strauss, reaction à corps étrangers, lymphome T cutané, Wegener, ou infections (mycobactériose non-tuberculeuse, griffes du chat, phaeohyphomycose, sporotrichose, cryptococcose, coccidioïdomycose, syphilis)
 
Les granulomes suppuratifs (granulomes avec abcès ou micro-abcès central) se voient surtout dans les ganglions lors de : maladie des griffes du chat, lymphogranulome vénérien et tularémie (grands granulomes irréguliers parfois stellaires). Parfois après cytologie d’aspiration, maladie granulomateuse chronique et autres maladies infectieuses (Yersinia, actinomycose, nocardiose, mycoses, mycobactérioses).
 
Les granulomes à corps étrangers : très fréquents : Accumulation d’histiocytes, de cellules géantes multinucléées au contact de la substance étrangère. Les cellules géantes se forment soit par coalescence d’histiocytes (cellules géantes syncitiales dont les noyaux se disposent en périphérie ou cellules de Langhans, cellules géantes plasmodiales à noyaux disposés sans ordre ou cellules de Muller). Ces granulomes s’entourent souvent de fibrose périphérique. Le temps de latence est très variable entre l’inclusion d’un corps étranger et l’apparition d’une induration, puis d’un nodule.
Les corps étrangers sont :
- exogènes (matériel chirurgical de prothèse (métallique ou plastique) ou de suture ; talc des gants chirurgicaux (granulations, adhérence, voire masses blanches, fermes, scléreuses, avc du tissu fibreux, des histiocytes hypertrophiés, des cellules géantes de type Muller, englobant des corps étrangers cristallins biréfringents), matériel d’origine traumatique (débris de verre), médicaments : (granulome macrophagique des sinus ganglionnaires après injection de Lipiodol ; corps étrangers non lipidiques mis en évidence par biréfringence à l’examen en lumière polarisée), réactions aux hydrocarbures (huilomes, vaselinomes, paraffinomes, après introduction accidentelle ou à visée "esthétique"), plus rarement après injection de médicaments en suspension huileuse ou même en solution aqueuse. Elle dépend d'une sensibilisation (au chrome, au nickel, au cobalt ou à divers haptènes provenant du matériel métallique ou plastique). Les débris chitineux déclenchent des réactions plus complexes (dards, aiguillons, mandibules d’insectes / parasites, piquants d'oursins), avec granulomes macrophagiques et souvent hyperplasie épidermique et infiltrat lymphoïde pseudotumoral. Une réaction similaire apparaît après inclusion de matériel xénique organique, tel que des fragments de végétaux (épine de cactus, écharde de bois, fibres de cellulose et de coton, poudre d’amidon).
- endogènes : poils ou squames de kératine (kyste du sinus pilonidal), débris alimentaires et fécaux par perforation digestive dans le péritoine, cristaux de cholestérol dans l’athérome, cristaux d’urate dans la goutte, acides gras après cytostéatonécrose, dans le sclérème, les lipogranulomes, , fibres élastiques altérées, dans le Horton, colloïde, dans les thyroïdites subaiguës, bulles gazeuses, dans la pneumatose kystique de l'intestin, bile : granulomes biliaires portaux, dans les cholestases prolongées par obstruction canalaire.
Dans certains cas quand les corps étrangers sont toxiques (silicose par inhalation de particules de silice), on observe un granulome silicotique mal formé sous forme d’une réaction fibroblastique avec nodule silicotique acellulaire entraînant une insuffisance respiratoire chronique.
Les granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sont dus à des phénomènes d’immunité à médiation cellulaire (hypersensibilité retardée).
Réactions granulomateuses de causes diverses :
- Au cours des inflammations allergiques et des maladies auto-immunes : granulomes sarcoïdosiques des espaces portes, par sensibilisation médicamenteuses, nodule d'Aschoff (RAA), nodule rhumatoïde de la PR, foyers nécrotiques de la granulomatose de Wegener, hypodermites froides tuberculoïdes du type érythème induré de Bazin, thyroïdite granulomateuse, myocardite interstitielle granulomateuse à cellules géantes.
- Au cours de certaines anomalies du fonctionnement des phagocytes : maladie de Chédiak-Higashi, déficit en C5, maladie de Whipple et malacoplasie (granulomes macrophagiques diffus).
 
Parfois, le matériel ne détermine, à son contact qu'une réaction fibreuse modérée, favorable car elle l'incorpore mécaniquement aux tissus. Ainsi les prothèses vasculaires formées de fils en matière plastique tricotés, ont des mailles perméables, qui sont oblitérées par coagulation fibrineuse. La fibrine est ensuite remplacée par une fibrose collagène dense, alors que la face interne est tapissée par l'endothélium vasculaire, sans réaction à corps étranger.
 
La réaction peut consister en une simple surcharge des macrophages (xénocorie) si substances non cytotoxiques : anthracose, tatouages, granulomes à baryte du poumon et du tube digestif, surcharges qui sont bien tolérées (les granulomes à baryte peuvent être pseudotumoraux). Si substances cytotoxiques pour les macrophages, possibilité de fibrose évolutive : silicose pulmonaire, thorotrastome splénohépatique. NB : dans tous ces cas possibilité de granulome surajouté
 
Le plus souvent le diagnostic étiologique précis de très nombreuses affections n’est fait qu’après confrontation clinique, bactériologique ou sérologique : on recherche en premier et de façon systématique une tuberculose, en l’absence de nécrose une sarcoïdose, de nombreuses causes sont possibles : brucellose, mycobactéries atypiques, lymphoréticulose bénigne d’inoculation ou maladie des griffes du chat, maladie de Nicolas et Favre : maladie vénérienne ou lymphogranulome vénérien, yersiniose de l’enfant et de l’adolescent avec adénopathie mésentérique, mycoses et levures, plus rarement : la maladie de Crohn, la syphilis tertiaire, la bilharziose et la lèpre chez les sujets ayant vécu hors de France, ganglions de draînage de cancer, certaines orchi-épididymites, prostatites granulomateuses (après résection transuréthrale, idiopathiques ou accompagnant d'autres manifestations allergiques avec éosinophilie) et dans la paroi vésicale après résection diathermique.
Dans un ganglion lymphatique, un granulome nodulaire nécrosé peut correspondre à la tuberculose, pasteurellose (tularémie), chlamydiase : maladie des griffes du chat, maladie de Nicolas, Favre.
Sur biopsie hépatique, des granulomes épithélioïdes peuvent avoir pour origine, en particulier : la tuberculose, la sarcoïdose, la fièvre de Malte, la lèpre, une sensibilisation à diverses drogues, une BCG-thérapie.
La preuve de l'étiologie doit être apportée par l'examen bactériologique, ou suggérée par des recherches immunologiques
L'agent pathogène peut être parfois retrouvé et identifié sur les coupes (BK, mycoses). Il faut insister surtout sur l'intérêt de confier au laboratoire de bactériologie des échantillons tissulaires utilisables (frais, manipulés stérilement) des lésions inflammatoires.
Il faut ajouter que certaines formes d'inflammation, non granulomateuses, sont cependant relativement spécifiques d'une étiologie particulière : petits foyers nécrotiques avec afflux monocytaire de la listériose, inflammation plasmocytaire avec vascularite de la syphilis primo-secondaire, lésions cellulaires particulières aux inflammations virales.
 


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