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Traumatismes fermés du thorax


Traumatismes fermés du thorax  : secondaires dans 70% à desaccidents de la voie publique, avec 25 % de décès immédiats. Lésions par : choc direct, l’agent vulnérant vient frapper le thorax, ou chutes sur obstacle avec décélérations et lésions par arrachement. Traumatismes par compression avec lésions pariétales et contusions myocardiques ou pulmonaires.
La paroi constituée par le gril costal, est le siège de fractures, le diaphragme peut être rompu (secondaire à une hyperpression abdominale ; dans 80 % des cas elle siège à gauche).
La fracture des premières côtes signe la violence du traumatisme et doit faire rechercher une lésion de l’aorte et des troncs supra-aortiques, alors que celle des dernières côtes fait chercher des lésions des organes intra-abdominaux.
La contusion myocardique est la principale lésion cardiaque, secondaire à une compression ou à l’écrasement du cœur sur le sternum. Les décélérations brutales déchirent l’aorte, par cisaillement de la paroi aortique entre sa portion mobile (crosse aortique) et sa partie fixe (aorte descendante). L’arbre bronchique peut être rompu (cisaillement lors de décélérations, étirement lors de compression).
Le parenchyme pulmonaire peut être contus avec irruption de sang et d’air en zone contuse.
Détresse respiratoire : elle peut être neurologique (traumatismes crâniens, ou médullaires cervicaux). Secondaire à des volets thoraciques qui sont la principale cause de détresse respiratoire traumatique, dont la tolérance dépend de leur taille / siège / terrain. Le volet provoque une hypoventilation alvéolaire par hypokinésie pariétale avec hypoxie (le concept de respiration paradoxale est faux : car la paroi thoracique et le volet se mobilisent dans le même sens, mais avec des amplitudes différentes). Les volets thoraciques antérieurs et latéraux sont instables, alors que les postérieurs recouverts de l’omoplate et des muscles dorsaux sont stables. La rupture du diaphragme ampute le volume pulmonaire (hernie digestive intrathoracique, absence de respiration diaphragmatique), ainsi que les épanchements pleuraux (hémothorax). Possibilité d’obstruction des voies aériennes >, lors de traumatismes faciaux associés, ou par rupture bronchique, voire encombrement bronchique favorisé par le stress et par l’hypoventilation secondaires au traumatisme pariétal.
La 1ère cause de lésion de la membrane alvéolo-capillaire est la contusion pulmonaire avec hypoxie due à : effet shunt car zones perfusées non ventilées, shunt vrai par brèches vasculaires, amputation du parenchyme pulmonaire.
Détresse circulatoire :choc cardiogénique par contusion myocardique, lésion valvulaire ou tamponnade. Choc hypovolémique suite à hémorragie extériorisée ou non, dont rupture de l’aorte (dans 90 % au niveau de l’isthme) ou des vaisseaux supra-aortiques.
Le diagnostic de fracture de côte est clinique : douleur thoracique accentuée par les mouvements respiratoires, douleur exquise à la palpation du foyer de fracture.
La radiographie du gril costal confirme le diagnostic dans 66% des cas, le cliché de thorax recherche leurs complications (épanchement pleural). La fracture des deux dernières côtes fait chercher une lésion abdominale (échographie abdominale).
Fractures du sternum : douleur à la palpation avec parfois marche d’escalier, si fracture déplacée, diagnostic confirmé à la radiographie de sternum de profil, chercher une contusion myocardique.
Rupture du diaphragme : douleur thoracique + contusion abdominale , l’auscultation thoracique peut retrouver des bruits hydro-aériques. Au cliché de thorax : ascension de la coupole et présence dans le thorax de viscères abdominaux (mieux vu si sonde naso-gastrique). L’échographie abdominale peut retrouver une solution de continuité du diaphragme.
Épanchements pleuraux : gazeux (brèche pulmonaire), liquidiens ou mixtes. Le pneumothorax associe douleur thoracique, dyspnée, tympanisme à la percussion, disparition du murmure vésiculaire. Au cliché pulmonaire : hyperclarté périphérique avec perte de la trame vasculaire. Le pneumothorax suffocant est une urgence vitale évoquée si dyspnée et collapsus et pneumothorax avec déviation médiastinale controlatérale.
Un épanchement liquidien (sanglant) de la plèvre est évoqué devant une matité thoracique à la percussion, associée à une abolition du murmure vésiculaire.
On observe sur la radiographie thoracique, en position assise, une opacité homogène de la base effaçant le cul-de-sac pleural (ou un poumon blanc dans les épanchements de grande abondance), la radiographie en position couchée, montre une asymétrie des champs pulmonaires si épanchements > 200 cm3. L’échographie, réalisable en salle d’urgence, visualise l’hémothorax. Il est toujours confirmé par le scanner thoracique. Épanchements gazeux et liquidiens sont souvent associés.
Contusions pulmonaires : polypnée et diminution du murmure vésiculaire. En radiologie : opacités nodulaires +/- confluentes à limites floues ou opacités homogènes, d’apparition retardée, mais visibles immédiatement sur le scanner qui est l’examen de référence.
Traumatismes des voies aériennes : rupture complète de la paroi de l’arbre bronchique, entre le larynx et l’orifice des bronches segmentaires. Tableau clinique très variable, parfois bruyant, avec détresse respiratoire, emphysème cervico-médiastinal, hémoptysie et pneumo- ou hémopneumothorax/médiastin, parfois discret (bullage prolongé des drains, mauvaise réexpansion pulmonaire / atélectasie.
La rupture trachéale peut être découverte par une dyspnée aiguë lors de l’extubation.
Radiographie thoracique : pneumothorax, pneumomédiastin (clarté linéaire dessinant le bord du médiastin), emphysème sous-cutané.
L’endoscopie bronchique précise la topographie et les caractéristiques de la lésion (fissure de la membrane postérieure à la rupture complète circonférencielle, avec interposition de tissu trachéobronchique. L’endoscopie bronchique n’est réalisable que chez un patient porteur d’un drainage pleural.
Rupture traumatique de l’aorte : AVP avec décélération importante. Instabilité hémodynamique dans 50% des cas, asymétrie des pouls dans 10% des cas.
La radiographie du thorax en salle d’urgence, anormale dans 85 % des cas, effectuée en position assise, cherche un déplacement des structures normales : déviation de la trachée à droite, abaissement de la bronche souche gauche, déplacement à droite de la sonde nasogastrique en regard du bouton aortique, perte des contours habituels des organes médiastinaux : élargissement du médiastin, perte du contour du bouton aortique, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire.
Le scanner spiralé avec injection de produit de contraste est de grande sensibilité et spécificité. L’échographie transoesophagienne est également un examen d’une grande rentabilité sans déplacement du patient.
Traumatisme non pénétrant du cœur : va du tableau urgent de la tamponnade à l’examen cardiologique normal. La tamponnade associe un état de choc, une défaillance cardiaque droite avec turgescence des veines jugulaires, et pouls paradoxal. Les bruits du cœur sont assourdis à l’auscultation cardiaque. Possibilité de troubles du rythme ou de conduction.
Le dosage des enzymes cardiaques est peu contributif,. Le diagnostic repose sur l’échographie cardiaque, transoesophagienne (montre les troubles de la cinétique ventriculaire, éventuelles lésions valvulaires suspectées par un souffle à l’auscultation).
Conduite à tenir en urgence : on recherche des signes de détresse :
- respiratoire : polypnée Fr >35/min, cyanose (sauf si anémie sévère) et des signes de lutte respiratoire (tirage, respiration paradoxale, ballonnement thoraco-abdominal).
- circulatoire : hypotension +/- tachycardie.
Assurer une hématose correcte (libération des VADS, position latérale de sécurité du côté traumatisé pour les patients inconscients, oxygénothérapie) et une stabilité hémodynamique. La ventilation assistée contrôlée (VAC) ne peut être débutée qu’après s’être assuré de la vacuité pleurale et après mise en place d’un drainage thoracique. Ses indications sont neurologiques (Glasgow < 8), hémodynamiques, et ventilatoires (fréquence respiratoire > 35/min, épuisement, SaO2 < 90 % sous O2).
La mise en place d’un drain thoracique en préhospitalier n’est effectuée qu’après ponction exploratrice à l’aiguille, si pneumothorax suffocant (exsufflation par ponction, dans le 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire).
La stabilité hémodynamique est assurée par le contrôle de la spoliation sanguine (compression des hémorragies extériorisées) et par compensation des pertes sanguines (2 grosses voies veineuses). Lors d’hémothorax abondant, on peut proposer une autotransfusion du sang drainé, recueilli par un système stérile et retransfusé en utilisant un filtre à 40µ.
La quantité autotransfusée doit être < 50% de la masse sanguine pour éviter les problèmes d’hémostase. Elle est contre-indiquée en cas de plaie abdominale.
Les hémoptysies importantes imposent une intubation sélective.
La prise en charge préhospitalière des traumatismes du thorax doit également assurer le contrôle de la douleur et la gestion des lésions associées.
À l’arrivée du traumatisé à l’hôpital : nouveau bilan lésionnel avec prélèvements biologiques en urgence : groupe Rhésus, NFS, hémostase, gaz du sang, enzymes cardiaques, et ECG.
Le traitement des détresses vitales est poursuivi de la même façon qu’en préhospitalier.
C’est à l’accueil qu’est prise la décision d’intervenir en urgence ou de réaliser les explorations complémentaires par tomodensitométrie, échographie, etc.
Radiographie de thorax / du bassin (tout sondage urinaire est contre-indiqué si les radiographies n’ont pas été réalisées), échographie à la recherche d’un épanchement intra-abdominal / pleural ou péricardique.
À la fin de ce premier bilan peut être posée l’indication d’une thoracotomie en urgence : arrêt circulatoire préhospitalier ; drainage thoracique ayant donné 1 200 cm3 d’emblée ou 300 cm3/h ; arguments radiographiques ou échographiques.
Bilan des 24 premières heures : Les radiographies standard permettent le bilan des lésions associées (radiographies du rachis cervical qui sont systématiques). Scanner cérébral, si troubles de la conscience ou signes de localisation neurologique, scanner thoracique avec injection de produit de contraste et scanner abdominal ; et en fonction des arguments cliniques et paracliniques, des examens plus spécifiques qui peuvent être nécessaires au bilan lésionnel (artériographie aortique et endoscopie bronchique).


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