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Traumatismes du rachis


Traumatismes du rachis
Généralités : Sur un blessé conscient, la localisation de la douleur associée ou non à une sensation de paralysie des membres doit attirer l’attention sur le rachis et imposer un transport en rectitude après ramassage selon la technique classique du « pont » : la tête étant maintenue à 2 mains en exerçant une traction douce dans l’axe sur les membres < ou le bassin ; 2 / 3 personnes soulèvent alors le blessé en positionnant leur mains en arrière du dos, des membres <.
Si blessé inconscient, risque de vomissement / inhalation transport en décubitus latéral, tête tenue en rectitude ou en légère extension, le matelas coquille répond aux impératifs de ce transport qui doit éviter de façon formelle toute flexion antérieure de la tête ou du tronc ; dès qu’une atteinte cervicale est possible, un collier ou une minerve en plastique complétent l’immobilisation.
Si risque de lésion médullaire le transport est fait par une équipe spécialisée (SAMU) qui veille à maintenir une pression artérielle et une oxygénation correctes.
Examen neurologique : la motricité spontanée est testée pour quelques muscles sélectionnés en raison de leur représentation métamérique.
La réponse est évaluée de 0 (paralysie totale) à 5 (mouvement actif contre résistance) et reportée sur une fiche type IRME.
L’étude de la sensibilité est effectuée : superficiel (tact, piqûre), profonde (sens de position des orteils), thermo-algique ; la première est de même reportée sur la fiche d’examen initial.
Les réflexes sont abolis si lésion médullaire mais des signes pathologiques peuvent apparaître (Hoffman, Babinski).
Examen soigneux du périnée à la recherche de la sensibilité périanale, du tonus sphinctérien, du réflexe bulbo-caverneux ou clitorido-anal (Le réflexe bulbo-anal ou bulbo-caverneux (S3) est une contraction homolatérale des muscles bulbo-caverneux et sphinctérien anal en réponse à une stimulation nociceptive du gland. Le réflexe clitorido-anal est l’équivalent chez la femme ; le réflexe anal se recherche de trois façons : étirement du sphincter interne par un doigt intra-rectal, étirement du sphincter externe par étirement de la marge, stimulations nociceptives des métamères sacrés adjacents). On note la possibilité d’un priapisme permanent ou intermittent, signe de gravité.
L’étude des fonctions végétatives est de règle devant tout traumatisme vertébral, en particulier cervical, en connaissant la gravité de l’association bradycardie, hypotension, hypothermie.
Chez les blessés inconscients l’examen neurologique peut se résumer à celui des réflexes, à l’étude des réactions au stimulus douloureux, à l’appréciation du tonus anal en sachant qu’une béance anale est un signe grave d’atteinte médullaire. Ne jamais oublier l’association possible traumatisme crânien-fracture du rachis cervical, et la recherche éventuelle d’un hématome extradural, urgence neurochirurgicale ;
Chez les polytraumatisés : des fractures de côtes ou des épanchements intrapleuraux sont très souvent associés aux fractures du rachis thoracique dont ils aggravent les difficultés respiratoires, le diagnostic de lésion viscérale doit être fait cliniquement et par les méthodes modernes d’investigation, il conserve la priorité dans le pronostic vital.
On doit tenir compte enfin de la possibilité de lésion osseuse, ligamentaire ou vasculaire lors de l’examen neurologique des membres.
Le niveau lésionnel est indiqué par le syndrome lésionnel = 1ère racine nerveuse motrice atteinte = limite > de disparition de la sensibilité superficielle.
En dehors des rares cas de choc spinal avec sidération transitoire de la motricité et disparition de la sensibilité qui évolue rapidement vers la récupération, il faut différencier les atteintes complètes avec perte totale de motricité et sensibilité, des atteintes incomplètes où persistent une fonction médullaire motrice sous-lésionnelle ou une zone de sensibilité.
Atteintes médullaires complètes :
Si tétraplégie (atteinte des 4 membres, des muscles respiratoires et abdominaux et des sphincters), il faut retenir que toute atteinte médullaire > C4 (nerf du diaphragme) peut entraîner, dès les premières heures, une faillite respiratoire nécessitant une assistance mécanique ;
Si paraplégie, la dépression respiratoire est moins dramatique, si les intercostaux sont respectés, la paralysie sphinctérienne doit être prise en charge en urgence.
Atteinte médullaire incomplète : persistance d’une fonction médullaire sous-lésionnelle, motrice ou sensitive. :
– le syndrome central de la moelle, après atteinte cervicale, avec paralysie prédominant aux membres > par rapport aux membres <, souvent absence de lésion osseuse ou disco-ligamentaire ( ébranlement médullaire), lors de sport de contact avec une récupération souvent rapide et complète en quelques minutes. Chez les sujets âgés si canal cervical étroit arthrosique, l’atteinte neurologique est plus sévère, la récupération est plus lente et toujours incomplète ;
– le syndrome de Brown-Séquard ou hémiplégie médullaire, avec atteinte motrice unilatérale et sensitive thermo-algésique controlatérale.
Atteintes radiculaires :
– syndrome de la queue de cheval avec paralysie flasque de type périphérique des racines sous-jacentes à TXII (muscles des membres inférieurs), troubles sphinctériens, anesthésie « en selle » ;
- radiculalgie paralysante ou non, mono- ou pluriradiculaire, soit aux membres supérieurs (de C5 à D1), soit aux membres inférieurs [cruralgie (L3, L4) ou sciatique paralysante (L5 ou S1)].
Diagnostic radiologique : radiographie de face et de profil, après repérage clinique de la localisation traumatique, sans mobiliser le blessé en particulier lors de la prise des clichés de profil.
Le cliché de face apprécie l’axe frontal du rachis, la hauteur des bords latéraux des corps vertébraux, l’alignement vertical médian des apophyses épineuses, la largeur du canal vertébral sera déterminée sur la distance existant entre les deux pédicules de la vertèbre qui apparaissent comme des « yeux » au niveau du corps vertébral, son élargissement signe une rupture sagittale de la vertèbre.
Sur le profil, la courbure générale des segments rachidiens, la hauteur des corps vertébraux et des disques sont appréciées, on évalue l’avancée (antélisthésis) ou le recul d’un corps vertébral sur la ligne qui unit les bords antérieurs ou postérieurs des corps vertébraux.
On vérifie enfin la place des apophyses articulaires qui, au niveau cervical se recouvrent de haut en bas comme les tuiles d’un toit, alors qu’elles sont parallèles au plan sagittal au niveau lombaire.
Des clichés de trois quarts permettent de mieux examiner les arcs postérieurs des vertèbres, et en particulier les apophyses articulaires.
Le scanner est essentiel pour apprécier les lésions osseuses (état de la partie postérieure du corps vertébral = mur postérieur, +/- reconstruction en 3 D).
• L’IRM montre des lésions discales ou ligamentaires, mais surtout l’atteinte médullaire ou périmédullaire (hématomes extra-duraux par exemple).
- Ces 2 derniers examens ont supplanté la myélographie à l’Amipaque qui peut conserver certaines indications, en particulier en cas de contre-indication à l’imagerie par résonance magnétique.
Rachis dorso-lombaire : souvent, atteinte de la charnière dorso-lombaire : D11, D12, L1, L2. Souvent suite à un traumatisme violent chez un sujet jeune : AVP (rechercher systématiquement une fracture du rachis) : moto, chute de grande hauteur
La stabilité du rachis dépend du segment vertébral moyen, qui comprend la partie postérieure du corps vertébral, les pédicules, apophyses articulaires. Si ces éléments sont atteints, la lésion est instable.
Signes cliniques : douleur, contracture des muscles paravertébraux
Examen neurologique de la sensibilité, force musculaire, tonus sphinctérien
C'est la radiographie face/profil qui fait le diagnostic. Elle précise si la lésion est stable ou non.
Imagerie : 
– groupe A où seul le corps vertébral est atteint, en général par compression, A3 = éclatement du corps vertébral, avec atteinte du mur postérieur et rétropulsion de fragments osseux dans le canal vertébral avec lésions neurologiques.
– groupe B = lésions du corps vertébral + lésions des éléments postérieurs en flexion distraction. Dans la fracture de Chance, le trait de fracture passe à travers l’arc postérieur, les pédicules, le corps vertébral, par flexion forcée autour d’un axe antérieur au rachis qui est la ceinture de sécurité. Ces lésions sont souvent accompagnées de rupture des éléments viscéraux pré-rachidiens, tels que le pancréas. Parfois le trait de fracture ne passe pas à travers l’os, mais à travers le disque et les éléments ligamentaires postérieurs.
- groupe C = lésions antérieures et postérieures, mais en rotation donc asymétriques, ces lésions postérieures peuvent être associées soit à des lésions osseuses au niveau du corps vertébral, soit à des lésions disco-ligamentaires.
Les fractures du rachis thoracique succèdent à des traumatismes violents avec souvent des lésions de la cage thoracique (fractures de côtes, hémothorax, pneumothorax). Le petit diamètre du canal vertébral à ce niveau et la grande sensibilité de la moelle dorsale au traumatisme expliquent la fréquence des paraplégies complètes ;
Jonction thoraco-lombaire = fractures de T11 à L2 = 60 % des lésions thoracolombaires (car brusque différence de rigidité entre le rachis thoracique protégé par la cage thoracique et le rachis lombaire plus mobile). Les complications neurologiques vont des paraplégies complètes, par atteinte de T11/12, à des lésions purement radiculaires car différences topographiques de terminaison de la moelle)
Fractures lombaires de type comminutif, les lésions neurologiques, par atteinte de la queue de cheval, sont dues le plus souvent au recul dans le canal rachidien de fragments osseux provenant du corps vertébral, déchirant la dure-mère et les racines de la queue de cheval ;
Fractures du sacrum : le trait est transversal à déplacement modéré, les complications nerveuses sont à type de troubles sphinctériens et sexuels.
Traitement : si fracture stable alors méthode fonctionnelle avec décubitus dorsal strict sur plan dur pendant 10 jours, puis lever et rééducation Si fracture instable : ostéosynthèse par plaques vissées, corset plâtré pendant trois mois
Rachis cervical : traumatisme fréquent et grave à risque de complications neurologiques. Fracture > C5 avec risque respiratoire (centres de la respiration), elles sont souvent méconnues, car masquées par un polytraumatisme ou un traumatisme crânien.
Réflexe fondamental de mettre un collier ou une minerve à tout sujet inconscient après un accident. Fracture par hyperflexion, hyperextension, compression axiale, rotation du rachis (mécanismes souvent associés).
La stabilité du rachis cervical dépend : du segment vertébral moyen, de l'ensemble des éléments disco-ligamentaires entre deux vertèbres
Signes cliniques : douleurs cervicales, contractures musculaires.
Examen neurologique de la sensibilité, force musculaire des 4 membres : un seul peut être atteint, tonus sphinctérien
C'est la radiographie face/profil qui fait le diagnostic. Elle précise si la lésion est stable ou non. On peut être amené à faire un scanner.
Imagerie : 
Fracture de l’atlas (C1) : les 2 arcs antérieur et postérieur de cette vertèbre en forme d’anneau de clef peuvent se rompre, entraînant un élargissement de la vertèbre bien visible sur le cliché de face bouche ouverte ;
Fracture de l’axis (C2) : avec fracture de l’odontoïde, vue au cliché de face, bouche ouverte et sur un cliché de profil strict. Cette apophyse verticale qui prolonge vers le haut le corps de C2, peut être fracturée +/- près de sa base, le fragment > basculant soit vers l’avant, soit vers l’arrière avec possibilité d’atteinte de la partie haute de la moelle. Elle peut entraîner du fait de la proximité des noyaux neurovégétatifs bulborachidiens une complication clinique particulière de type pseudo-ébrieux ;
Fracture des pédicules de C2 par traumatisme en hyperextension forcée de la tête (lors des pendaisons). Au profil, trait vertical, séparant le corps vertébral de l’arc postérieur.
Fractures du rachis cervical inférieur (C3 à C7) : fractures les plus fréquentes car vulnérabilité de ce segment rachidien et extrême mobilité. Complications neurologiques, médullaires ou radiculaires > tiers des cas.
Les lésions en compression (AVP, accidents de plongeon) avec fracture en larme : le coin antéro-inférieur de la vertèbre en larme est détaché par le trait de fracture qui se continue à travers le disque, le ligament vertébral commun postérieur, les capsules des articulaires, le ligament interépineux + recul du mur postérieur dans le canal avec conséquences neurologiques.
Lésions en flexion-extension avec : coup du lapin (choc par l’arrière sur un sujet assis conduisant sa voiture = extension puis brusque flexion de la tête avec distension des ligaments péri-rachidiens et compression du disque. Cervicalgies, céphalées, vertiges, vomissements, troubles du sommeil, angoisses, par dérèglement vago-sympathique parfois prolongé dans le temps, avec retentissement psychique marqué.
Entorse grave : les ligaments postérieurs interépineux, capsules articulaires et ligament vertébral commun postérieur, élément essentiel de la stabilité, sont rompus. Au cliché de profil : bascule > 10 ° de l’angle formé par les 2 plateaux vertébraux adjacents au disque lésé, glissement antérieur du corps vertébral (antélisthésis) > 3 mm, découverte de plus de 50 % de l’apophyse articulaire inférieure, écart inter-épineux anormal.
Tous ces signes peuvent apparaître dès le jour de l’accident mais le plus souvent dans les 48 h ou dans les jours suivants, car la contracture musculaire, réflexe antalgique, maintient initialement les rapports articulaires normaux : un cliché dynamique, le blessé effectuant volontairement un mouvement de flexion antérieure de la tête, peut aider à faire le diagnostic d’entorse grave ;
Luxation biarticulaire : par destruction de tous les éléments disco-ligamentaires d’union entre deux vertèbres. Sur la radiographie, le bord antérieur du corps vertébral sus-jacent dépasse de plus de la moitié de sa largeur celui du corps vertébral sous-jacent, les apophyses articulaires < de la vertèbre sus-jacente sont passées en avant des articulaires > de la vertèbre sous-jacente. Cette lésion est à l’origine de la majorité des tétraplégies complètes.
Lésions en rotation avec lésions asymétriques d’une seule des 2 apophyses articulaires qui peut être fracturée ou luxée, avec atteinte radiculaire fréquente. Au profil, le corps vertébral sus-jacent dépasse d’un tiers de sa largeur le corps vertébral sous-jacent, les vertèbres > à la lésion apparaissent de trois quarts sur le cliché alors que les vertèbres sous-jacentes restent de profil ; le scanner permet de déterminer avec précision la lésion de l’articulaire.
Traitement : si fracture stable alors Minerve. Si pas de fracture visible mais douleurs importantes, on peut suspecter une entorse grave : lésion des éléments disco-ligamentaires.
Faire des clichés dynamiques : déboîtement des vertèbres l'une par rapport à l'autre.
Si fracture instable : ostéosynthèse


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