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Traumatismes du rachis de l’enfant


Traumatismes du rachis cervical : 40 à 50 % des traumatismes du rachis de l’enfant, souvent méconnu initialement chez le petit enfant dont les radiographies sont d’interprétation délicate. Lié à des AVP (choc piéton-véhicule, passager d’un véhicule, conducteur d’un 2 roues), accidents de sport ou de jeux avec prédominance masculine nette.
A signaler le traumatisme néonatal lors d’accouchements difficiles, notamment par le siège, le traumatisme vertébromédullaire de l’enfant battu, les lésions secondaires au port d’une ceinture de sécurité mal adaptée à la taille de l’enfant, l’existence d’anomalies rachidiennes préexistantes (achondroplasie, trisomie 21, anomalie de segmentation.…).
Le traumatisme médullaire sans lésion osseuse radiologique est fréquent chez l’enfant (traction directe sur la moelle, vasospasme circulatoire).
Chez l’enfant de moins de 8 ans, un collier sur un plan dur positionne le rachis cervical en cyphose et est donc contre-indiqué ainsi que la mise en traction du rachis cervical chez un enfant inconscient. Immobilisation par 1 petit billot sous le rachis cervical et thoracique, + stabilisation latérale par 2 billots. Une traction cervicale douce est indiquée chez un enfant conscient, douloureux, sans signe neurologique déficitaire, dont les premiers clichés radiographiques standards n’ont pas décelé de lésion.
La traction a un effet antalgique certain, levant la contracture douloureuse, avec meilleur bilan radiographique complémentaire. Des clichés dynamiques volontaires sont alors possibles, particulièrement en flexion et extension.
Examen clinique : les situations cliniques sont diverses, simple douleur localisée, torticolis, raideur segmentaire à déficit neurologique complet. Comme chez l’adulte, le risque de méconnaître une lésion médullaire chez un enfant polytraumatisé et comateux est important.
Même chez un enfant conscient, l’examen clinique, et particulièrement l’examen neurologique, peuvent être difficiles dans leur interprétation.
Imagerie : bilan standard avec cliché de profil, voire 2 (l’un centré sur la zone occipito-atloïdo-axoïdienne, l’autre sur la partie moyenne en prenant soin de visualiser C7) ; 2 clichés de face (l’un bouche ouverte, l’autre centré plus bas) ; des clichés dynamiques notamment de profil en flexion et en extension ne peuvent cependant être effectués que chez un patient conscient et volontaire, réalisant lui-même la flexion ou l’extension.
Ce type de manœuvre est à proscrire chez le jeune enfant non coopérant.
La TDM apporte des renseignements sur les lésions ostéoarticulaires, en haute résolution avec, si possible, des reconstructions tridimensionnelles pour étudier le canal spinal. La TDM avec myélographie (myéloscanner) peut être utilisée mais doit être réalisée uniquement en cas de non-disponibilité d’une IRM.
L’IRM médullaire détecte une lésion curable chirurgicalement, tel un hématome épidural, elle visualise les atteintes ligamentaires, discales, et anomalies des segments osseux.
Luxation occipitocervicale : souvent fatale, 8% des AVP chez l’enfant. Traitement par immobilisation par halo puis stabilisation chirurgicale occipitocervicale.
Fracture de l’odontoïde : Le trait est < au plan des facettes articulaires > de C2, avec déplacement de l’apophyse odontoïde souvent antérieur. On recherche une angulation de la face postérieure de l’apophyse odontoïde par rapport à la face postérieure du corps de C2 sur la radiographie de profil, ainsi qu’un élargissement de l’espace rétropharyngé.
Peu de signes neurologiques, l’évolution après réduction et immobilisation en hyperextension sous minerve durant 2 mois, suivie d’un collier cervical souple durant encore 2 mois est favorable sans risque de pseudarthrose.
Fracture de l’arc postérieur de C2 : La fracture est visible sur le cliché de profil, si elle porte sur la lame. Le caractère bilatéral de la lésion la rend instable. Ces fractures consolident toujours après immobilisation en minerve et le rachis reste stable. On recherche une luxation associée C2-C3, car instabilité immédiate voire secondaire.
Fracture de l’atlas : très rare chez l’enfant, par compression axiale du segment céphalique sur les masses latérales de l’atlas. Le cliché bouche ouverte peut montrer un écartement des masses latérales par rapport à l’apophyse odontoïde. Ce cliché est difficile chez le jeune enfant en cas de traumatisme récent, l’ossification partielle / retards d’ossification de l’atlas peuvent être confondus avec un trait de fracture, confirmation sur la TDM.
Ces fractures nécessitent une immobilisation par minerve pendant 6 semaines.
Luxation rotatoire C1-C2 : cause fréquente du torticolis de l’enfant (accidents de sport). L’interprétation des clichés est souvent difficile car patients sont bloqués en inclinaison latérale / rotation rendant les clichés standards de lecture délicate.
De face, sur cliché bouche ouverte, une des masses latérales est plus large et proche de la ligne médiane. Une des facettes articulaires peut être cachée en raison d’un chevauchement.
Sur le cliché de profil, la masse latérale de l’atlas, en forme de coin, se projette en avant de son arc antérieur. Les 2 parties de l’arc postérieur ne se superposent pas et semblent fusionner au crâne.
Sur les clichés dynamiques en flexion, on recherche une majoration de la distance arc antérieur (apophyse odontoïde, normalement inférieure à 5 mm, qui témoigne dans le cas contraire d’une rupture du ligament transverse de l’atlas).
Le diagnostic d’entorse rotatoire doit être confirmé par une TDM.
Luxation C2-C3 : à différencier de la laxité physiologique de C2-C3, vue sur les clichés de profil (jusqu’à 7 à 8 ans).
Lésions du rachis cervical inférieur : après l’âge de 7-9 ans, elles sont superposables à celles de l’adulte, elles sont rares chez le petit enfant.
Les fractures parcellaires (tear drop fracture) de l’angle > ou l’angle antéro-inférieur ont des aspects particuliers, parfois simple élargissement de l’espace intervertébral (souvent méconnues et instables), nécessité d’une IRM qui montre des lésions ligamentaires postérieures = instabilité antérieure et postérieure.
Si décollement épiphysaire, immobilisation par minerve sur 8 semaines.
Si lésion discale, chirurgie de stabilisation par voie antérieure.
Traumatismes du rachis thoracolombaire : 40 à 80 % des traumatismes du rachis cervical (AVP, sinon chutes de plusieurs étages, accidents de sport et sévices).
L’incidence des complications neurologiques est d’environ 20 %.
Une autre lésion associée est retrouvée dans la moitié des cas.
Si le traumatisme est sévère, avec lésion abdominale thoracique ou osseuse évidente, une lésion rachidienne doit être évoquée systématiquement.
L’examen du dos recherche des zones douloureuses, un crépitement des épineuses.
L’examen neurologique est extrêmement important et répété à intervalles réguliers. Cet examen est difficile chez le petit enfant, la recherche de troubles sphinctériens doit être systématique. Qu’il s’agisse de signes cliniques d’appel ou d’un contexte de polytraumatisme, un bilan radiographique standard est systématiquement demandé.
Ce bilan peut être complété par une TDM ou une IRM, en fonction du type de lésion évoquée.
Fractures-tassements corporéaux : suite à traumatisme en flexion avec diminution de hauteur de la partie antérieure et/ou latérale du ou des corps vertébraux atteints. Ces tassements intéressent le noyau d’ossification corporéal central, laissant intacts les cartilages de croissance et les disques, avec pronostic favorable sur la stabilité / croissance ultérieure (souvent récupération relative de la hauteur vertébrale et redressement spontané de la déviation en cyphose ou en scoliose).
Si le tassement intéresse le cartilage de croissance de la vertèbre, risque à moyen terme, de cyphose évolutive.
– si l’IRM montre l’intégrité du disque et des structures ligamentaires postérieures, bon pronostic, même si cyphose marquée, surtout si potentiel de croissance important.
– si l’IRM montre une lésion discale et/ou ligamentaire postérieure, la cyphose angulaire est potentiellement évolutive et doit être traitée par un corset à long terme avec parfois une indication d’arthrodèse postérieure secondaire.
Un tassement vertébral chez l’enfant peut être révélateur d’une affection générale ou locale (granulome éosinophile, leucémie, tumeur d’Ewing, kyste anévrismal).
Fractures comminutives : La TDM dans certains tassements montre une fracture du mur postérieur inaperçue sur les clichés standards, risque de rétropulsion d’un fragment osseux dans le canal rachidien avec risque de lésion médullaire. Ces fractures instables, imposent une TDM et une IRM.
Leur prise en charge est celle de l’adulte, avec réduction fixation par une double voie antérieure et postérieure.
Fractures-luxations : lésions instables, avec souvent lésions médullaires : diagnostic et traitement identiques à celui de l’adulte.
Lésions rachidiennes suite au port de la ceinture de sécurité : lésions de L2 à L4 secondaires à un mécanisme de pivot, fractures du corps vertébral (fracture de Chance) ou des éléments discocartilagineux et s’étendent vers les structures ostéoligamentaires de l’arc postérieur.
Le diagnostic d’une telle fracture peut être retardé par l’importance des lésions intra-abdominales associées (lésions mésentériques, duodénopancréatiques, etc).
Il faut savoir la rechercher sur des clichés simples et sur l’examen TDM abdominal.
L’écartement des apophyses épineuses sur les clichés standards et le signe des « facettes articulaires nues » sur la TDM est très évocateur de ce type de lésion.
Ce dernier signe correspond à la luxation bilatérale des facettes articulaires postérieures, secondaire au mécanisme de pivot.
Comme chez l’adulte, ces fractures justifient d’un traitement chirurgical de réduction et de stabilisation.
Fracture-arrachement de listel marginal : fracture parcellaire du plateau vertébral cartilagineux de l’enfant ou partiellement ossifié lorsque apparaît le listel vertébral. Se voit jusqu’à 25 ans, quand le listel fusionne avec le reste du corps vertébral. A ne pas confondre avec une hernie discale traumatique si petit fragment, surtout si clinique radiculaire (sciatique / cruralgie). La TDM et l’IRM redressent le diagnostic. Le traitement de ces lésions est chirurgical, consistant à retirer le fragment osseux détaché.
Fracture-séparation de la synchondrose neurocentrale : lésion de l’enfant jeune, avant la transformation définitive des cartilages de croissance entre le corps vertébral et l’arc postérieur. Le diagnostic radiologique de cette fracture est difficile sur les clichés simples, si elle ne s’accompagne pas d’un déplacement corporéal antérieur ou antérolatéral.
La TDM permet une évaluation précise de la lésion.
Lésions secondaires à des microtraumatismes répétés : possibilité de spondylolyse +/- spondylolisthésis à l’étage L5 ou L4 par fracture de fatigue isthmique. Leur diagnostic radiologique est difficile car la lésion est peu visible sur les clichés simples, la scintigraphie montre une hyperfixation unilatérale. Le diagnostic peut parfois se poser avec un ostéome ostéoïde ou une anomalie constitutionnelle controlatérale. La TDM permet de les différencier.
L’évolution se fait généralement vers la réparation spontanée de l’isthme rompu ou la rupture isthmique bilatérale.
 
Tout traumatisme du rachis chez l’enfant avec signes neurologiques implique une IRM en urgence, avec 3 types de lésions : contusions hémorragiques, œdème et ischémie, section médullaire. Si déplacement de fragments osseux dans le canal rachidien, l’IRM ou le myéloscanner recherchent brèche durale et avulsion radiculaire.
Aspects particuliers rencontrés chez l’enfant :
Hématome épidural ou sous-dural : surtout chez l’enfant battu ou traumatisme obstétrical, par déchirure de la dure-mère et des méninges.
Lésions médullaires sans lésion radiologique osseuse visible : surtout chez l’enfant jeune. Surtout en cervicothoracique. Lorsque les lésions neurologiques sont partielles, le pronostic est relativement bon. Lorsque les lésions médullaires sont complètes, le pronostic est péjoratif. Dans près de la moitié des cas, le déficit neurologique est marqué par un déficit transitoire puis, après un intervalle libre, pour aller jusqu’à 4 jours l’installation d’un déficit neurologique complet.
Ces lésions justifient d’une immobilisation prolongée pendant plusieurs semaines.
 
Sévices à enfants : y penser si : hématome épidural ou sous-dural cervical isolé, arrachement d’une apophyse épineuse, fracture des synchondroses neurocentrales, fracture-enfoncement d’un plateau vertébral avec réduction de l’espace intervertébral.
Traumatismes obstétricaux : surtout lésions cervicales basses et thoraciques hautes. Si présentation céphalique, lésions cervicales hautes secondaires à un mécanisme de rotation. Les lésions médullaires ou radiculaires sont alors fréquentes par avulsion.
Si présentation transversale, lésions thoraciques avec sections médullaires fréquentes, de pronostic péjoratif, avec paraplégie et troubles majeurs du développement du thorax.
Ce diagnostic peut passer inaperçu pendant la période néonatale.
 


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