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Dermatoscopie


Dermatoscopie : Le diagnostic clinique de mélanome est visuel ainsi qu’anamnestique et repose sur la forme , la taille et les couleurs de la lésion pigmentée. Un diagnostic correct n’est posé que dans 60 à 75 % des cas, et ce score est encore plus faible pour les médecins non entraînés.
Avec une source lumineuse épiluminescente, la surface cutanée peut être observée au travers d’un système optique dont les grossissements varient de 10 à 60.
Un appareil simple comme le dermatoscope offre un grossissement standard de 10.
Cependant, certaines techniques de vidéomicroscopie offrent des grossissements nettement supérieurs (100, 200, 400, 1000).
La dermatoscopie ou microscopie de surface est une technique non invasive d’examen des lésions pigmentées de la peau in vivo. On utilise un éclairage incident , dont le rayonnement est absorbé et/ou réfléchi par la mélanine présente dans l’épiderme, après avoir appliqué à la surface de la lésion une goutte d’ huile d’immersion que l’on recouvre d’une petite lamelle de verre. L’huile rend l’épiderme partiellement translucide
Par la distribution de la mélanine, on obtient une image 3D de l’épiderme, de la jonction dermoépidermique et du derme papillaire, on voit aussi les autres pigments (hémoglobine, l’hémosidérine, pigments exogènes des tatouages).
Le dermatoscope, est l’ instrument le plus utilisé, dérivé de l’ophtalmoscope, peu encombrant, qui grossit X10 la lésion. Les stéréomicroscopes, sont des loupes binoculaires plus encombrants et moins maniables avec grossissements de 10 à 80. Le vidéomicroscope associe une source lumineuse à fibres optiques et une caméra vidéo avec des images digitalisées et 1 grossissement de 10 à 1000.
Avant de commencer l’examen, la détermination du phototype est indispensable à l’interprétation des images. On tient compte de la saison à laquelle est pratiqué l’examen et de la localisation sur le tégument.
L’analyse d’une image dermatoscopique est systématique.
On étudie la forme , le contour de la lésion et les couleurs puis, on recherche le réseau pigmenté pour en analyser les caractères, de forme réticulaire avec des mailles qui correspondent aux crêtes épidermiques et la pigmentation à l’empilement des kératinocytes chargés en pigment mélanique de la couche basale.
Les modifications du réseau concernent surtout les nævus atypiques et mélanome (apparition de nouvelles mailles en périphérie, modifications de la pigmentation qui sont corrélées au phototype et à la saison).
Les mottes sont des zones souvent arrondies, bleu violacé à limites floues (mélanine dermique = mélanophages, qui au vidéomicroscopique forment des grains de poivre ou mélanocytes des thèques). Elles se caractérisent par leur taille, nombre, pigmentation et répartition au centre ou en périphérie.
Les globules bruns sont ronds ou ovales, de 100 à 300 µ. Sur les mailles, les globules bruns = nid de mélanocytes = de la jonction dermoépidermique ou immédiatement sous l’épiderme.
Entre les mailles = nid de mélanocytes au sommet de la papille. Les globules bruns se caractérisent par leur taille, leur nombre, leur siège en regard des mailles ou des entremailles et leur répartition au centre ou en périphérie.
Une réduction du nombre de ces globules bruns peut s’observer lors des modifications architecturales des nævus atypiques.
Les points noirs sont de petites structures punctiformes de 30 à 100 µ, noires, voire brun-noires bien limitées (accumulation focale de pigments mélaniques / mélanocytes pigmentés dans les couches suprabasales de l’épiderme), d’autant plus nettes et noires qu’elles sont superficielles (dans la couche cornée). Ceci peut être confirmé en arrachant la couche cornée au moyen d’un scotch ou d’une colle de cyanoacrylate.
Parfois les points noirs se regroupent en nappe / tache noire de quelques centaines de µ à 1 ou 2mm, qui lorsqu’elle recouvre tout ou une partie de la lésion pigmentée, rend difficile l’analyse dermatoscopique. L’arrachage de la couche cornée dégage les structures pour les analyser. Les points noirs se caractérisent par leur taille, nombre et répartition au centre ou en périphérie. Le nombre des points noirs augmente avec l’exposition solaire et le phototype du patient.
Voile gris-blanc : structure trouble, opaline, comparable à de la brume, de couleur blanche, voire grise, recouvrant une partie de la lésion, qui si elle est diffuse, traduit une hyperkératose et une augmentation de la granuleuse, si localisé = fibrose / cicatrice, surtout s’il recouvre une zone dépigmentée.
Zone rouge-rosé : vasodilatation des petits capillaires du derme papillaire avec hyperhémie traduisant souvent une inflammation ; ou néovascularisation, comme dans les zones de régression. La dilatation capillaire de la papille dermique se présente en dermatoscopie comme un peloton vasculaire au centre de la papille. Les télangiectasies apparaissent comme de petits vaisseaux tortueux vus horizontalement.
L’apparition d’une zone rouge-rosé se voit lors des modifications architecturales du nævus atypique et du nævus de Spitz et après une période d’exposition solaire, le plus souvent chez les sujets de phototype clair, précédant l’apparition de la pigmentation nævique.
Zone dépigmentée = zone sans pigment mélanique associée ou non à une fibrose. Associé à un voile gris-blanc dans le nævus atypique qui se modifie et au sein du mélanome (zone de régression).
Les pseudopodes sont en périphérie et sont des extensions digitiformes de mailles très pigmentées du réseau = confluence des nids de mélanocytes pigmentés jonctionnels.
Le courant radiaire est une extension périphérique souvent linéaire de certaines mailles du réseau. Ces 2 signes dermatoscopiques correspondant à la phase de croissance horizontale du mélanome sont donc synonymes de malignité.
L’image observée en dermatoscopie est une image horizontale et la profondeur est donnée par les différentes couleurs et la netteté des structures.
Ce qui est en surface est noir ou brun-noir à limites très nettes. Ce qui est au niveau de la membrane basale est brun +/- foncé (c’est la couleur du réseau), moins net.
Si les crêtes épidermiques sont profondes, l’empilement des kératinocytes chargés de pigment rend la pigmentation plus intense que si ces crêtes sont peu profondes ou plates.
Ce qui est au niveau du derme papillaire et superficiel est bleu-violacé à limite floue.
Plus on descend vers le derme moyen, plus la limite est floue et plus la couleur bleu-violacé s’éclaircit pour devenir bleu clair et blanche.
Les critères dermatoscopiques prédictifs de malignité sont l’Asymétrie de la lésion, la présence d’arrêts brutaux de la Bordure, un grand nombre de Couleurs et de Différentes structures (réseau pigmenté, globules bruns, points noirs, stries radiaires, pseudopodes, zones sans structure).
Analyse basée sur l’étude de 7 points ou critères dermatoscopiques de malignité.
Les 3 critères majeurs sont : réseau pigmenté atypique, aires bleu violacé, structures vasculaires atypiques.
Les 5 critères mineurs sont : courant radiaire, répartition irrégulière de points noirs ou de globules bruns / de la pigmentation diffuse, zones de régression / dépigmentées.
Un score de 2 points est attribué à chaque critère majeur et de 1 point à chaque critère mineur.
Mélanome si le total des scores est > 3 points.
Les signes observés avec le dermatoscope améliorent la performance diagnostique des lésions pigmentées (distinction assez sûre entre une lésion mélanocytaire, une kératose séborrhéique, un carcinome basocellulaire pigmenté ou une lésion vasculaire comme un hémangiome capillaire). La prise de clichés permet de surveiller les patients à risque de mélanome malin, couverts de multiples lésions mélanocytaires qui rendent une excision systématique illusoire, ceci permet un suivi temporel des lésions mélanocytaires bénignes et la mise en évidence de 2 types de modifications morphologiques. Structure du nævus comme pour le nævus atypique, de Spitz, de Sutton, l’autre touche la pigmentation.
Sous l’effet du soleil, tous les nævi modifient leur charge en pigments sans modifier leur structure (majoration des points noirs, mottes, zone bleu-violacé, plutôt au centre pour les nævus composés et/ou jonctionnels et les lentigos, plutôt de façon diffuse sur toute la lésion pour les nævus atypiques).
Le nævus atypique peut évoluer en modifiant sa structure (changements du réseau, avec nouvelles mailles en périphérie, apparition d’une zone rouge-rosé, zone dépigmentée et parfois d’un voile gris-blanc). Ceci est une indication à l’exérèse du nævus.


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