» Anatomie pathologique générale escarre

escarre


Une escarre se définit comme une nécrose ischémique des tissus comprise entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan osseux.Les bords de l'escarre sont souvent minés, le diamètre de l'ulcération cutanée ne permet pas d'évaluer l'étendue de la lésion, car l'escarre est un processus de nécrose profond, situé dans le derme, l'hypoderme et qui peut atteindre le tissu musculaire.
Facteurs généraux : hypotension capillaire transitoire locale ou systémique et altération secondaire de la microcirculation, troubles métaboliques liés a l'âge, a la pathologie et/ou a l'état nutritionnel. Un bas débit sanguin et/ou une hypoxie et/ou une anémie sont autant de facteurs qui exposent le malade au risque d'escarre.
Facteurs locaux : pression surtout en regard des proéminences osseuses comprimant les tissus mous situés entre le relief osseux et le support sous-jacent avec chute du débit sanguin et anoxie par blocage des échanges gazeux dans la microcirculation. Les pressions requises, pour qu'un support aide a la prévention des escarres, sont de l'ordre de 70 a 100mmHg a l'interface support-peau en regard des saillies osseuses.
Le cisaillement : entraîne une diminution importante du débit vasculaire sous-jacent, se voit surtout en position assise instable, au niveau sacré. Les malades doivent être installés en position stable pour prévenir ce type de risque.
Les frottements sont un facteur aggravant.
Facteurs de risque : tout alitement prolongé, les troubles de la sensibilité : anesthésie ou hypoesthésie, l'âge > 70 ans, maladies intercurrentes débilitantes, défaillance des grandes fonctions vitales (bas débit circulatoire), malnutrition, macération, mauvais état cutané.
Une prévention efficace des escarres est possible a l'hôpital, a condition de reconnaître dans la population des patients hospitalisés ceux qui présentent un risque.Toutes les échelles de risque sont fondées sur l'existence ou non de facteurs de risque d'escarre.
Stade 1 : rougeur qui ne blanchit pas a la pression (peau intacte).
Stade 2 : perte de substance cutanée superficielle épidermique ou dermique. Elle se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou un cratère superficiel.
Stade 3 : perte de substance cutanée complète incluant le tissu sous-cutané (tissu adipeux) mais ne respectant pas le fascia des muscles.
Stade 4 : destruction importante incluant les muscles, les tendons, les capsules articulaires et/ou l'os.
La localisation des escarres dépend de la position du sujet. Les escarres sont en regard des proéminences osseuses.
En décubitus dorsal, les zones les plus exposées sont : sacrum, talons, rachis (en regard des épineuses), omoplates, occiput, coudes, gros orteils (en l'absence de cerceau).
En décubitus latéral strict : région trochantérienne, faces internes des genoux, malléoles externes, bord externe du pied, oreille, tête humérale, coude, faces latérales des talons, peau en regard de la tête du péroné.
En position assise : les ischions, talons, occiput, omoplate, épineuses dorsales.
En décubitus ventral : les coudes, cotes, épines iliaques, rotule, orteils.
 
Si l'on supprime les facteurs de risque, l'escarre évolue de la façon suivante. Les traitements locaux visent à accélérer ce processus naturel de cicatrisation.
Au départ, l'escarre est recouverte d'une plaque de nécrose noire, sèche, adhérente au tissu sain périphérique et parfois en profondeur. Un sillon d'élimination peut apparaître en périphérie, excluant progressivement la plaque de nécrose. Lorsque celle-ci est retirée, une ulcération +/- profonde, recouverte de tissu jaunâtre (tissu fibrineux) et inconstamment de pus est mise a jour. La plaie est ensuite débarrassée de cette fibrine et de tous les tissus morts pour laisser progressivement place a un tissu vivant rouge et bourgeonnant : le tissu de granulation. Ce bourgeon charnu (fibroblastes et matrice de collagène) est très vascularisé. Une contraction centripète des bords de celle-ci s'effectue de façon progressive. L'épidermisation se fait ensuite a partir de l'épiderme sain des bords. Une cicatrice rosée souvent déprimée lorsque l'escarre était profonde recouvre la zone o se trouvait l'escarre.
Principes du traitement local de l'escarre :
Phase de détersion, car risque infectieux majeur a la phase initiale lorsque le tissu mort est présent dans la plaie. La détersion chirurgicale sous AL élimine un maximum de tissu mort en un seul temps, par un chirurgien ou médecin ou infirmière au lit du malade avec des ciseaux et/ou un bistouri. La détersion autolytique naturelle par les macrophages présents dans l'escarre, cette détersion est favorisée par un milieu humide et chaud (détersion humide), en appliquant des compresses humides (sérum physiologique) changés 3/ j ou pansements gras ou hydrocolloïdes, mousses de polyuréthane ou alginates de calcium (pour les plaies exsudatives), hydrogels (pour les plaies peu humides spontanément), ou films de polyuréthane (pour les plaies superficielles).
La phase de bourgeonnement est assurée par le maintien d'un milieu humide au niveau de l'escarre : compresses humides, pansements gras (mais ils adhèrent a la plaie par bourgeonnement du derme a travers les mailles, des tulles ou des compresses qu'ils imprègnent, entraînant douleur et retard de cicatrisation) et nouveaux pansements déjà cités qui améliorent le confort du malade et créent un milieu favorable a la repousse cellulaire.
L'épithélialisation : même principe de cicatrisation en milieu humide avec mêmes types de pansements, pas de : antiseptiques / antibiotiques locaux sauf si infection.
Complications des escarres :
Complications infectieuses : cellulite infectieuse, abcès profond source de fusées purulentes, fistules responsables de décollements, ostéite, ostéo-arthrite, générales : septicémie.
Extension des escarres, si la suppression de l'appui n'est pas réalisée. Les mesures de prévention doivent également être appliquées aux malades déjà porteurs d'escarres.
Retard ou absence de cicatrisation (escarres atones : berges blanchâtres et fond pale) : soit essentiel : la plaie stagne sans motif, soit secondaire : a une surinfection, a l'utilisation d'antiseptiques trop puissants (inhibe les multiplications cellulaires), a une dénutrition ou des carences vitaminiques / anémie, maladie métabolique, vasculaire ou neurologique, corticothérapie.
L'hyperbourgeonnement, qui empêche l'épidermisation est lié à des causes générales,à l'utilisation de pansements pro-inflammatoires utilisés abusivement.
Autres complications :
Troubles métaboliques, si escarres de grande taille de type pertes protidiques.
Hémorragies, au stade de détersion de l'escarre ou au stade de bourgeonnement si les pansement sont trop adhérents a la plaie.
Prévention : changer les points d'appui toutes les 4 heures
le rôle des infirmières et des aides-soignants avec parfois l'aide technique des kinésithérapeutes est primordial. Protéger les points d'appui, grâce a l'utilisation de coussins, de protecteurs de talons et chevilles. Utiliser des supports appropriés d'aide a la prévention. Ils ne dispensent pas des autres mesures de prévention : ils permettent une répartition de la pression sur une surface plus importante (contiennent du gel, de la mousse ou de l'eau ou de l'air = sur-matelas, matelas ou coussins). Supports dynamiques discontinus : = supports (matelas ou surmatelas) motorisés, réduisant les pressions par gonflage-dégonflage alternés de différentes zones ou boudins du support.
Les surmatelas sont indiqués dans la prévention des risques faibles (surmatelas à air alterné simples), élevés et le traitement des escarres débutantes (pour les surmatelas avec capteurs de pression). Les matelas sont indiqués dans le traitement des escarres constituées.
Lits fluidisés : référence en matière de prévention et de traitement d’escarres constituées, amis non adapté à la personne âgée car l’installation et le positionnement du patient y sont difficiles, exposant les sujets âgés au risque de rétractions tendineuses, de déshydratation et d’infections pulmonaires. Ils sont surtout utilisés pour des périodes transitoires en postopératoire des plasties de reconstruction des sujets jeunes.
Inspecter régulièrement les points de pression pour détecter une escarre débutante et intervenir rapidement : ne pas masser, supprimer l'appui (support, positionnement).
Éviter les frottements, en soulevant le malade lorsqu'on le repositionne. Le personnel doit être deux pour mobiliser le malade. Quand ce dernier participe a ses transferts et sa mobilisation, il faut recourir a l'utilisation de potences.
Autres facteurs de prévention
Apporter suffisamment de calories (suppléments protéinique et vitaminique) et hydrater
Traiter les facteurs de risque : corriger une anémie, arrêter une prescription abusive de sédatifs. Eviter de masser, effleurer, pétrir les zones de pressions à risque, ce qui était pourtant il y a encore peu de temps préconisé dans la prévention des escarres :
Des massages de confort, a mains nues, peuvent encore être pratiqués sur les zones d'appui a condition qu'elles ne présentent pas la moindre rougeur (qui est déjà une escarre de stade 1). Insister sur la kinésithérapie quotidienne (mobilisation au lit, lutte contre les contractions musculaires, puis mise dans un fauteuil, et surtout reprise rapide de la marche si cela est possible).
Chez un certain nombre de malades une éducation du patient est possible afin de permettre une auto-prévention (sujets jeunes paraplégiques par exemple).


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