» Anatomie pathologique générale Grabataire

Grabataire


Le grabataire (du latin igrabatusi : mauvais lit) est une personne qui, par maladie, faiblesse ou infirmité, ne peut quitter le lit. L'état grabataire est l’ensemble des symptômes physiques, métaboliques et psychiques liés a la décompensation d'un équilibre précaire engendré par la maladie causale, souvent sur organisme fragilisé, confinant le sujet au lit. L'état grabataire est secondaire à de nombreuses affections, surtout chez le sujet âgé, avec des conséquences désastreuses et menace vitale. Si l'immobilité du sujet ne peut être évitée, ses conséquences nocives peuvent être prévenues. Cet état résulte d'une interaction de facteurs organiques, psychologiques et sociaux. Les maladies invalidantes chroniques offrent un terrain favorable à l'installation d'un état grabataire par différents biais (douleur, rigidité, faiblesse musculaire).
En particulier les affections neurologiques (séquelles d'AVC, maladies neurodégénératives, Parkinson, affections cérébelleuses, neuropathies périphériques, affections neurochirurgicales, démences (Alzheimer, vasculaires, fronto-temporales, sous-corticales, au stade final).
Les affections musculo-squelettiques sont une cause fréquente : arthrose majeure et diffuse, rhumatismes inflammatoires, ostéoporose, séquelles de traumatismes et la peur obsédante de tomber, qui confine progressivement au fauteuil ou au lit.
Toute maladie organique qui peut aboutir à un état cachectique (néoplasies et hémopathies, maladies de système graves, insuffisances cardiaque, respiratoire et rénale majeures, infections chroniques (bronchectasies, tuberculose...). Une dénutrition de constitution progressive peut également conduire à un état grabataire.
La dépression grave peut entraîner un état grabataire, surtout si elle s'accompagne d'une régression importante comme dans le syndrome de glissement.
Risque iatrogène : les médicaments qui entraînent une sédation excessive, une hypotension orthostatique importante, un syndrome extrapyramidal, une confusion ou un ralentissement des capacités cognitives, des troubles métaboliques peuvent favoriser l'apparition ou aggraver un état grabataire, idem si excès de soins et d'assistance confinant le patient au lit.
Toute affection aigue peut précipiter l'installation d'un état grabataire chez un sujet dont la réserve fonctionnelle est faible. 
Physiopathologie :
Cardio-vasculaire : altération du système nerveux autonome : contrôle de la TA, du travail cardiaque et risque de thrombophlébites (stase sanguine et augmentation de la viscosité sanguine). Altération des réflexes neurovasculaires de l'orthostatisme, diminution précoce d'activité rénine plasmatique, de l'aldostéronémie et de la sécrétion d’ADH avec augmentation de diurèse et diminution des volumes plasmatiques et interstitiels.
Le décubitus produit une désadaptation cardiovasculaire par diminution du débit cardiaque, de la pression artérielle et de la volémie, d'autant plus marquée que le sujet est plus âgé.
Plan respiratoire : l'amplitude des mouvements respiratoires diminue chez le sujet alité, la pression abdominale limite l'excursion diaphragmatique. La perte de tonus musculaire affecte le travail respiratoire. Stase des sécrétions bronchiques dans les parties déclives majorée par la déshydratation et les médicaments anticholinergiques. Le risque infectieux est majoré par l'altération du système protecteur mucociliaire et la diminution de la réponse immunitaire locale, ainsi que par les troubles de la déglutition.
L'immobilité prolonge la durée de transit intestinal, avec constipation favorisée par le changement d'habitudes, l'inconfort psychologique, la perte de puissance des muscles de la défécation, la position non naturelle. La réabsorption hydrique provoque un durcissement progressif des selles et la formation d'un fécalome.
L’alitement prolongé entraîne une stase du système pyélocaliciel, un résidu postmictionnel, voire une rétention urinaire avec atonie vésicale et incontinence par regorgement, risque accru de lithiase calcique, souvent vésicale et d'infection urinaire.
Musculosquelettique : ostéoporose d'immobilisation +/- fractures, amyotrophie, ankylose qui conduit a des rétractions tendineuses, ligamentaires ou musculaires avec contractures parfois irréversibles. Perte des réflexes posturaux nécessaires aux transferts, a la station debout et a la marche.
Plan métabolique : accélération du catabolisme protidique et balance azotée négative, avec apparition d'escarres dont la cicatrisation est retardée, amaigrissement voire cachexie, diminution de la tolérance au glucose. Déshydratation fréquente par perspiration, diminution des liquides ingérés, relative adipsie et difficulté à boire (troubles hydroélectrolytiques).
Plan psychologique : apathie, mutisme, agressivité, régression, une réaction dépressive accompagne souvent l'immobilisation, +/- syndrome de glissement.
 
En l'absence de mesures préventives, une immobilisation, même brève, peut être chez certains patients source de complications de décubitus en quelques heures.
Dans les premières heures, possibilité de : maladie thromboembolique (phlébite avec signes cliniques souvent tardifs, embolie pulmonaire), escarres aux zones de pressions (sacrum et talons en décubitus dorsal, trochanters et malléoles externes en décubitus latéral), troubles hydroélectrolytiques, compression des nerfs périphériques de trajet superficiel avec paresthésies, infection respiratoire, syndrome confusionnel.
Après quelques jours : désadaptation cardio-vasculaire avec risque majeur d'hypotension orthostatique et de syncope par hypodébit cérébral, amyotrophie et rétractions articulaires et tendineuses, troubles sphinctériens (dysurie, rétention urinaire, incontinence, lithiase urinaire (plus fréquente chez le jeune), troubles digestifs (constipation, fécalome), troubles psychologiques (état dépressif, syndrome de glissement).
Si l'alitement se poursuit, possibilité de troubles dont la récupération est +/- compromise : sur le plan locomoteur, diminution du tonus musculaire, imprécisions des mouvements, astasie-abasie par désafférentation. Ceci compromet toute reprise de la marche, surtout si associé à des calcifications musculaires et ligamenteuses, fixations articulaires en attitude vicieuse. Sur le plan cardio-vasculaire : chute de la volémie, réduction du métabolisme de base et baisse du retour veineux. Les troubles psychocomportementaux peuvent se manifester par des épisodes délirants ou tableaux pseudo-démentiels favorisés par l'altération du schéma sensori-moteur et par l'existence de troubles cognitifs anciens.
Prévention : dès les premières heures pour limiter les complications du décubitus.
Prévention des complications thromboemboliques : héparine standard ou BPM, a dose prophylactique et port de bas de contention, lever dès que possible et reprise de la marche qui sont la meilleure prévention.
Prévention des escarres : matelas gaufriers ou à pression alternée, positionner le patient en position semi-assise, et quand il est mis au fauteuil utiliser des coussins gel ou a air, bonne hygiène cutanée, alimentation et hydratation satisfaisantes si nécessaire par perfusions en évitant les surcharges secondaires.
Prévention des infections respiratoires par kinésithérapie respiratoire, lutte contre le reflux gastrique et fausses routes.
Prévention de la confusion : éviter les psychotropes autant que possible, corriger une hyperthermie, bonne hydratation, aide de l'entourage.
Prévention de l'amyotrophie et des rétractions articulaires par kinésithérapie et lever le plus rapide possible, une installation correcte du patient ainsi qu'une mobilisation articulaire douce permettront d'éviter une compression des nerfs périphériques.
Prévention des troubles urinaires : le sondage urinaire est a éviter mais des sondages intermittents ou une sonde a demeure sont parfois nécessaires a la phase de début. Quoi qu'il en soit, il faut entreprendre dès que possible une rééducation vésicale.
Prévention des troubles digestifs : régime riche en fibres et bonne hydratation, mucilages doux pour lutter contre une constipation, voire évacuation au doigtier +/- lavement.


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