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Photothérapie et photochimiothérapie par ultraviolets (PUVAthérapie)


PUVAthérapie : Elle associe UVA après agents photodynamiques (psoralènes).
Le 8-méthoxypsoralène (8-MOP) est le psoralène de référence pour la PUVAthérapie en per os 2 heures avant les UVA (Méladinine comprimést), à 0,6 mg/kg ou 25 mg/m², si intolérance (notamment digestive) au 8-MOP, le 5-méthoxypsoralène (5-MOP) peut être utilisé à 1,2 mg/kg, prise 3 heures avant les UVA (Psoraderm-5t).
Balnéo PUVAthérapie : immersion d’un segment de membre ou du corps entier dans une solution aqueuse de psoralène, pui UVA immédiate ou dans les 20 minutes.
La concentration en 8-MOP est de 3,6 mg/L, bain de 15 minutes à 37 °C, qui permet une distribution cutanée uniforme du psoralène, avec des doses d’UVA trois à cinq fois plus faibles que celles reçues au cours d’une PUVAthérapie orale (réduction du temps d’irradiation).
Cette méthode est réservée aux : contre-indications des psoralènes per os (cataracte, insuffisance rénale), intolérances au 8-MOP (nausées, vomissements, céphalées), sujets nécessitant de trop longs temps d’irradiation en PUVAthérapie classique (> 13 J/cm²), notamment les phototypes V et VI.
Les psoralènes étant retrouvés dans le cristallin humain pendant au moins 12 heures après l’ingestion, la protection oculaire est indispensable.
Pendant les séances, la protection doit être complète, par des lunettes coques bien ajustées sur les paupières (type lunettes anti-UV Philips 41 Écran rouge).
Elles peuvent être omises, si extension palpébrale de la dermatose, car l’exposition oculaire aux UVA est négligeable, paupières fermées.
Pendant les 24 heures suivant l’ingestion du psoralène, les yeux doivent être protégés par de larges lunettes avec caches latéraux, arrêtant les UVB et les UVA.
Les organes génitaux masculins doivent être protégés par un matériel opaque, car risque de tumeurs génitales à hautes doses de PUVAthérapie.
Les jours de séance, l’exposition solaire est interdite et les zones exposées naturellement au soleil protégées par des vêtements ou produits solaires anti-UVA.
Les jours sans séance, les patients doivent également être encouragés à se photoprotéger.
Le risque carcinogène de la PUVAthérapie étant dose-dépendant, notamment pour les carcinomes épidermoïdes, il est fondamental de respecter les doses cumulées limites, à savoir :
– pour une cure : 100 à 150 J/cm² ;
– pour une année : 30 séances ;
– pour une vie : 150 à 200 séances, soit 1 200 à 1 500 J/cm².
Effets secondaires précoces :
Intolérance digestive (nausées) au 8-méthoxypsoralène : fréquente, limitée par le fractionnement des doses (prendre le 8-MOP avec un aliment lacté, pour une demi-dose 2,5 heures avant et, pour l’autre demi-dose, 2 heures avant la séance) ou antiémétique. Sinon 5-MOP, suppositoires de Méladinine ou balnéo-PUVAthérapie.
L’érythème induit par la PUVAthérapie est retardé, apparaissant 24 à 36 heures après l’irradiation, et atteint son intensité maximale entre la 48e et la 72e heure.
Son intensité est variable, pouvant s’accompagner de lésions bulleuses dans les formes sévères.
Il est lié soit à un surdosage accidentel, plus souvent en dose d’UV (erreur de programmation, défaillance des systèmes de sécurité) qu’en psoralène (fréquent en balnéoPUVAthérapie), soit à la prise concomitante d’un médicament phototoxique, voire à l’ingestion d’aliments très riches en psoralènes.
On rapproche des réactions phototoxiques la survenue d’altérations unguéales (hémorragies sous-unguéales, photo-onycholyse, pigmentation), ainsi que les quelques observations de pustulose exanthématique.
Réactions photoallergiques au méthoxypsoralène oral : elles sont exceptionnelles et responsables d’érythème généralisé.
D’autres réactions allergiques ont été rapportées lors de la PUVAthérapie : apparition d’un rash, syndrome fébrile, quelques cas de bronchoconstriction (probablement dus à la tartrazine, colorant contenu dans certains comprimés de psoralènes).
Xérose cutanée et prurit : La sécheresse cutanée est constante, le prurit est fréquent, modéré et cédant aux antihistaminiques et aux émollients. Il peut très rarement être intense et résistant, ne cédant qu’à l’arrêt de la PUVAthérapie.
Une hypertrichose, fréquente mais modérée, peut apparaître, disparaissant à l’arrêt du traitement ; rarement, un hirsutisme ou une alopécie peuvent être observés.
Photo-induction d’une dermatose : lucite estivale bénigne (LEB), herpès récurrent, acné, rosacée, dermite séborrhéique, phénomène de Köbner, bulloses auto-immunes (pemphigoïde, lichen plan pemphigoïde, pemphigus vulgaire), exacerbation ou révélation d’un lupus érythémateux aigu disséminé.
Effets secondaires tardifs :
La cataracte dite sénile est liée à la photo-oxydation des protéines du cristallin par les UVB et les UVA, ellei justifie les strictes mesures de protection oculaire.
Héliodermie : atrophie avec dystrophies focales épidermiques, modifications du conjonctif dermique (réduction de la prolifération des fibroblastes, augmentation d’activité de la collagénase), de l’apparition de porokératoses actiniques.
La PUVAthérapie peut induire des troubles pigmentaires : éphélides ; multiples petites lentigines disséminées, lentigines étoilées de couleur chamois ; macules gris bleuté ; mélanonychies longitudinales. Ceci impose l’arrêt de la PUVAthérapie.
Carcinogénicité de la PUVAthérapie : risque accru de carcinome spinocellulaire (6 % si < 100 séances de PUVA, vs 27 % si > 260 séances), risque + faible pour les carcinomes basocellulaires.
Photothérapies UV :
Leur principal avantage est de s’affranchir de la prise de psoralène avant les séances.
La grossesse, l’insuffisance hépatocellulaire ou rénale ne sont plus des contre-indications.
Le port de lunettes et la protection solaire ne sont plus nécessaires en dehors des séances.
Photothérapie UVB à spectre étroit : pour traiter le psoriasis, car spectre d’action photothérapeutique du psoriasis est maximal entre 305 et 313 nm. Dans le psoriasis, la dose est progressivement augmentée en dix séances, en fonction du phototype et de la tolérance cutanée (dose infraérythémale), jusqu’à une dose maximale, poursuivie de la 11e à la 20e, voire 25e séance.
Outre son efficacité dans le psoriasis, elle est utilisée dans les DA sévères de l’adulte et de l’enfant, dans certaines photodermatoses.
Les effets secondaires à court terme sont limités au risque d’érythème phototoxique, dont l’incidence est faible si l’on respecte la progression des doses.
À long terme, le risque carcinogène est démontré chez la souris, mais est probablement inférieur à celui de la PUVA ou des UVB à large spectre.
En attendant les résultats des études prospectives chez l’humain, il paraît raisonnable de limiter à 200 le nombre de séances sur une vie.
Photothérapie UVB à spectre large : Le protocole d’irradiation dépend de la dermatose et du phototype : dose initiale à 70 % de la dose érythémagène minimale (DEM), soit de 20 à 60 mJ/cm² (pour les TL12), progression des doses de 20 % par séance jusqu’à une dose maximale de 200 à 400 mJ/cm². Dans le psoriasis, l’efficacité de la photothérapie UVB à large spectre est modérée, nécessitant des doses érythématogènes, administrées au moins trois fois par semaine. Des doses infraérythémales entraînent une pigmentation progressive qui gêne la pénétration des UVB.
Cette photothérapie a été également utilisée dans la DA, les lucites idiopathiques, l’eczéma de contact, les prurits de l’insuffisance rénale chronique, de la cirrhose biliaire ou des sujets positifs au virus de l’immunodéficience humaine (VIH+).
Les effets secondaires aigus nécessitent une surveillance étroite : fréquence du prurit et de l’érythème phototoxique, risque de kératoconjonctivite aiguë, xérose cutanée constante, récurrence herpétique.
À long terme, le rôle carcinogène des UVB est bien connu, mais semble plus faible que celui de la PUVAthérapie.
Photothérapie UVAB : Utilisant un rayonnement proche du spectre solaire. Le protocole d’irradiation varie selon le phototype. La tolérance est satisfaisante, limitée par les effets secondaires des UVB. L’indication de la photothérapie UVAB n’est pas tant le psoriasis, où l’efficacité est inférieure à celle de la PUVA, que surtout les DA sévères, dont plus de 90 % sont améliorées en 20 séances, mais récidive chez la moitié des sujets 3 mois après l’arrêt.
La photothérapie UVAB est également utilisée pour les prurits sévères apparemment idiopathiques (prurigo) avec des résultats inconstants.
Psoriasis :
PUVAthérapie : Les limites de la PUVAthérapie sont liées à certaines localisations plus réfractaires (coudes, genoux, jambes) ou inaccessibles aux UV (cuir chevelu, pubis, organes génitaux, sillon interfessier). Le traitement d’entretien augmente les doses cumulées d’UVA et sera limité au minimum. Les psoriasis pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible).
L’introduction du rétinoïde ne modifie pas le protocole habituel de PUVAthérapie. Le schéma de RE-PUVA le plus souvent utilisé dans le psoriasis est le suivant : l’acitrétine est débutée à la dose de 35 mg/j, 2 semaines avant la PUVAthérapie, posologie diminuée à 25 mg/j pendant la durée de la photothérapie, puis réduite à la dose minimale efficace pendant une éventuelle phase d’entretien par acitrétine seule.
Du fait des effets secondaires des rétinoïdes et de la nécessité d’un traitement prolongé pendant plusieurs mois, la RE-PUVA doit être considérée comme un traitement de seconde intention des psoriasis sévères et étendus, soit en situation de rechute ou de résistance malgré une photochimiothérapie bien conduite, soit ayant déjà reçu des doses élevées d’UV (dose cumulée supérieure à 1 000 J/cm² d’UVA).
La combinaison avec le méthotrexate (15 mg par semaine), utilisé seul pendant 3 semaines puis associé à la PUVAthérapie jusqu’au blanchiment (la photothérapie étant ensuite continuée seule en traitement d’entretien), est une association synergique qui doit être réservée aux psoriasis très sévères.
Elle est cependant plutôt déconseillée du fait de la possibilité d’accidents phototoxiques et de majoration du risque carcinogène.
L’association de ciclosporine à la PUVAthérapie est également synergique, le bénéfice étant cependant inférieur à celui obtenu par la RE-PUVA. Elle n’est pas recommandée du fait de la potentialisation possible du risque carcinogène.
Photothérapie UVB à large spectre : Associée au goudron de houille (technique de Goeckerman), à l’anthraline (technique d’Ingram), aux émollients ou au calcipotriol, elle fournit de bons résultats (60 à 70 %) mais cependant inférieurs à ceux de la PUVAthérapie.
Elle est efficace contre le psoriasis des sujets VIH +. L’association d’acitrétine aux UVB (RE-UVB) améliore la réponse au traitement et diminue la dose totale d’UVB reçue.
La prise concomitante de 8-MOP n’augmente pas l’efficacité des UVB à spectre large, contrairement aux UVA.
Photothérapie UVB à spectre étroit : Elle est plus efficace dans le psoriasis (80 à 90 % de bons résultats), pour une dose cumulée de 20 à 30 J/cm² obtenue en 15 à 30 séances, que les UVB à spectre large et mieux tolérée à court terme en raison du risque plus faible d’érythème phototoxique.
Si elle constitue une alternative à la PUVAthérapie de par sa simplicité d’emploi (pas de psoralève), ses résultats sont cependant légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la PUVAthérapie, qui reste la photothérapie de première intention dans les psoriasis sévères.
L’association avec le calcipotriol topique est synergique mais celui-ci ne doit pas être débuté quand la photothérapie est déjà entamée (risque phototoxique).
L’association aux rétinoïdes (RETL01) est d’un grand intérêt, les résultats étant cependant légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la RE-PUVA. La prise concomitante de 8-MOP (P-TL01) est efficace, permettant d’obtenir des résultats identiques à ceux de la PUVAthérapie.
L’intérêt de la P-TL01 est néanmoins limité : mêmes effets secondaires, contraintes de l’utilisation des psoralènes oraux, méconnaissance des effets secondaires à long terme (photocarcinogenèse).
Mycosis Fungoïde : L’efficacité de la PUVAthérapie dans les stades initiaux du MF est connue depuis 20 ans en traitement de première intention ; l’amélioration du pronostic vital reste à confirmer.
Le protocole de référence est proche du protocole doux du psoriasis, comportant un traitement d’attaque par trois séances par semaine, suivi d’un traitement d’entretien avec espacement progressif des séances : une fois par semaine pendant 1 mois, puis une fois toutes les 2 semaines pendant 2 mois, puis une fois toutes les 3 semaines pendant 3 mois, enfin une fois par mois pendant plusieurs années.
C’est un très bon traitement du MF en plaques sans atteinte ganglionnaire, avec rémission complète (clinique et histologique) dans 80 % des stades IA (atteinte < 10 % de la surface cutanée) et dans 60 % des stades IB (atteinte > 10 % de la surface cutanée).
Cette rémission est obtenue après environ 3 mois et 150 J/cm² et se maintient à 5 ans dans 58 % des stades IA et dans 25 % des stades IB. Les rechutes sont souvent sensibles à une reprise de la PUVA.
Dans les formes tumorales ou érythrodermiques (syndrome de Sézary), la PUVAthérapie est habituellement peu efficace.
Certaines associations thérapeutiques sont d’intérêt :
– corticothérapie générale, permettant de réduire la photosensibilité de certains MF ;
– rétinoïdes (RE-PUVA), permettant d’obtenir un blanchiment plus rapide et d’espérer une prolongation de la durée de rémission.
L’acitrétine est débutée à 35 mg/j pendant la phase d’attaque de la PUVAthérapie, puis réduite à 20 mg/j pendant la photothérapie d’entretien ;
– chimiothérapie locale, la méchloréthamine étant appliquée sur les sites sous-irradiés ou en cas de récidive localisée ;
– interféron alpha, permettant d’augmenter le taux de réponse clinique à la PUVAthérapie.
Les UVB à large spectre représentent une alternative à la PUVA, bien qu’ils soient théoriquement moins adaptés, ne pénétrant pas jusqu’à la composante profonde de l’infiltrat.
Une étude rétrospective fait état d’une rémission complète (73 % des cas) et prolongée dans les stades de début du MF.
Dermatite atopique :
PUVAthérapie :Avec un protocole doux, les résultats du traitement d’attaque sont satisfaisants avec 70 à 93 % de malades blanchis au moins à 95 %, en 15 à 50 séances (25 en moyenne), pour une dose cumulée moyenne d’UVA entre 80 et 280 J/cm² d’UVA.
C’est environ deux fois le nombre d’irradiations nécessaires pour blanchir un psoriasis.
En revanche, le traitement d’entretien paraissait peu efficace lors des études initiales, la plupart des patients rechutant dès l’espacement des séances.
La photothérapie UVB à large spectre n’est plus utilisée seule dans la DA.
La photothérapie UVB à spectre étroit (TL01) fournit des résultats intéressants dans les DA sévères de l’adulte et de l’enfant, avec 80 % de malades très améliorés après 20 à 30 séances, pour une dose cumulée moyenne d’UVB de 35 J/cm² chez l’adulte et de 18 J/cm² chez l’enfant.
De plus, la consommation de dermocorticoïdes puissants est diminuée d’environ 90 %. Dans les 6 mois après l’arrêt de la photothérapie, une rechute est observée chez 28 à 50% des patients.
La photothérapie UVAB est la thérapeutique de référence : plus de 90 % des patients sont blanchis ou très améliorés en 18 séances en moyenne, pour une dose totale de 1,8 J/cm² d’UVB et de 104 J/cm² d’UVA.
Trois mois après la fin de la photothérapie, 50 % des sujets présentent malheureusement une récidive cédant plus rapidement à une deuxième cure.
La photothérapie UVA1 s’est révélée efficace très rapidement dans la DA en poussée, avec une diminution du score de sévérité de 50 % en six séances seulement, à condition d’utiliser des doses très importantes (15 séances journalières de 130 J/cm²).
Si les effets indésirables sont mineurs (sensation de chaleur, xérose), la longueur de la séance (45 minutes) en limite l’utilisation pratique.
De plus, le risque à long terme de cette nouvelle photothérapie doit être précisé, compte tenu des doses élevées d’UVA délivrées.
Photodermatoses :
Lucite estivale bénigne - lucite polymorphe : La PUVAthérapie constitue le traitement préventif le plus efficace de la LEB, 80 à 90 % des patients ne présentant pas de poussée lors des expositions solaires ultérieures. Elle est débutée 2 mois avant les vacances d’été, à raison de deux à trois séances par semaine, pour un total de 15 à 20 séances.
En cas de déclenchement d’une éruption de LEB sous PUVAthérapie (15 % des cas environ), le traitement est repris à la dose antérieure pendant deux séances, en associant au besoin une corticothérapie locale. Les facteurs limitants à cette photochimiothérapie sont le coût (imposant de réserver la PUVAthérapie aux LEB résistant aux traitements médicaux préventifs), le caractère astreignant, la limitation à une seule série annuelle et la répétition des cures chaque année. La lucite polymorphe peut nécessiter un traitement plus prolongé, voire un traitement d’entretien.
La photothérapie UVB à spectre large est moins efficace (60 à 80 % des cas) et les incidents sont plus fréquents.
La photothérapie UVB-TL01 représente une alternative à la PUVAthérapie, d’efficacité comparable mais permettant de s’affranchir de la prise de psoralène.
Une cure préventive de 15 séances est nécessaire.
Urticaire solaire : La PUVAthérapie est un traitement efficace de l’urticaire solaire.
Chez chaque patient, la détermination du spectre d’action et de la dose urticarienne minimale (DUM) en cabine est indispensable afin d’éviter le risque d’un choc anaphylactique par une irradiation trop intense. Le protocole doit ainsi être adapté à chaque patient, avec une progression très faible des doses. Quand la DUM est très basse, la PUVAthérapie peut être précédée d’UVAthérapie (six irradiations par jour pendant 3 jours) qui va augmenter le seuil et permettre de débuter la PUVAthérapie à des doses plus fortes.
La photothérapie UVB (spectre large ou TL01) peut être efficace quand le patient est sensible aux UVA.
Dermatite chronique actinique (photosensibilisation rémanente, actinoréticulose), la PUVAthérapie est un traitement de choix, efficace dans plus de 70 % des cas. Pour éviter les exacerbations photo-induites, la PUVAthérapie doit être associée à la corticothérapie (prednisolone à 1 mg/kg/j, 1 semaine avant la PUVAthérapie et poursuivie pendant celle-ci).
Les doses initiales d’UVA sont très faibles (0,25 J/cm²) et l’augmentation très prudente jusqu’à 6 J/cm². La corticothérapie est diminuée progressivement sur 3 mois jusqu’à l’obtention d’une photoprotection efficace. Une PUVAthérapie d’entretien est nécessaire, la fréquence des séances étant espacée pendant l’hiver (deux séances par mois) et plus rapprochée pendant le printemps et l’été (une à deux séances par semaine).
La guérison est habituellement obtenue après 2 à 7 ans de PUVAthérapie.
La photothérapie UVB, à spectre large ou TL01, associée ou non à la corticothérapie générale, a fourni de bons résultats, mais nécessite également un traitement d’entretien très prolongé.
Vitiligo :
Si la place de la PUVAthérapie est discutée pour le vitiligo du fait de l’inconstance et de l’instabilité de la repigmentation obtenue, elle peut cependant aider à passer un cap, à permettre une amélioration de la qualité de vie pour quelques malades motivés, chez lesquels la souffrance morale est grave.
Les résultats de la PUVAthérapie orale du vitiligo sont globalement décevants avec une repigmentation esthétiquement acceptable (> 90 % de la surface atteinte) pour environ 15 % des patients, des résultats moyens (50 à 90 % de repigmentation) chez 25 % des sujets et des résultats médiocres ou nuls (< 50 % de repigmentation) pour 60 % des patients, et ceci pour des traitements prolongés au-delà de 100 séances.
Les premiers signes de repigmentation, en îlots périfolliculaires, apparaissent après 15 à 20 séances environ.
Si aucune repigmentation n’est apparue après 3 mois d’un traitement bien conduit (30 séances environ), il faut conclure à un échec et interrompre la PUVA.
Le taux de réponse dépend du site corporel traité : les vitiligos des lèvres, mamelons, mains et pieds, coudes et genoux sont particulièrement réfractaires à la PUVA, tandis que les lésions du thorax, du cou et de la face répondent mieux.
La repigmentation partielle, essentiellement périfolliculaire, est souvent difficilement acceptable sur le plan cosmétique.
En cours de traitement, la repigmentation de certaines plaques peut coexister avec l’apparition de nouvelles taches achromiques.
Après l’arrêt de la PUVA, la repigmentation complète d’une plaque est généralement définitive, ce qui n’est pas le cas des lésions partiellement repigmentées où le processus de dépigmentation reprendra habituellement.
Les doses d’UVA nécessaires à la repigmentation maximale sont très variables, entre 1 000 et 1 500 J/cm² pour les bons répondeurs.
Le maximum admissible est de 150 à 200 séances, ce qui correspond à une durée de traitement de 12 à 18 mois.
Les paramètres pronostiques sont mal définis : les vitiligos acraux, segmentaires ou « à poils blancs » (témoignant d’une atteinte des mélanocytes folliculaires) ne répondent pas à la PUVAthérapie ; la survenue d’une repigmentation partielle ne permet pas de préjuger de la qualité du résultat final ; l’âge du malade, l’étendue et l’ancienneté du vitiligo ne semblent pas influencer la réponse au traitement, encore qu’il ait été suggéré que les vitiligos récents répondent mieux.
Les inconvénients de la PUVAthérapie, dans le vitiligo, limitent considérablement son utilisation : caractère astreignant de la technique, durée de la cure, violence des réactions phototoxiques sur les plaques achromiques (pouvant être responsables d’un phénomène de Köbner), dose cumulée totale d’UVA très élevée, nature symptomatique de cette thérapeutique, taux de récidive très élevé (d’environ 75 %) dans l’année qui suit l’arrêt de la photochimiothérapie, absence d’étude précise sur les effets à long terme, notamment sur le risque carcinogène.
La photothérapie UVB-TL01 pourrait avoir un certain intérêt :
Pelade : La PUVAthérapie est une alternative dans les pelades sévères, car peu accessibles aux autres thérapeutiques (allergénothérapie de contact), possibilité de repousse acceptable, mais fréquence des rechutes (> 50 % de cas) qui en limite l’intérêt.
Eczéma de contact : La PUVAthérapie est un traitement d’appoint pour les dermatites eczématiformes chroniques des mains et/ou des pieds, lorsque l’allergène ne peut être évincé ou n’est pas reconnu.
La PUVAthérapie est un traitement efficace du lichen plan généralisé, seule ou associée à l’acitrétine, entraînant 60 à 90 % de blanchiment en 20 à 30 séances.
Photothérapies particulières :
La photochimiothérapie extracorporelle (ou photophérèse) repose sur l’irradiation UVA, en dehors de l’organisme, des cellules mononucléées du patient en présence d’une substance photosensibilisante. Les cellules mononucléées circulantes sont collectées par un séparateur cellulaire et incubées en présence de 8-MOP (200 mg/mL), puis irradiées par 2 J/cm² d’UVA et réinfusées au patient, sur 2 jours consécutifs / mois pendant 6 mois, dans les formes érythrodermiques de lymphomes cutanés T (syndrome de Sézary) avec réponses cliniques > 75 %.
Photothérapie de l’ictère néonatal :
Chez environ 10 % des nouveau-nés, un ictère plus important que l’ictère physiologique justifie une photothérapie afin de prévenir les complications neurologiques secondaires à la fixation irréversible de bilirubine.
Sous l’action de la lumière visible, la bilirubine est isomérisée en lumirubine, photodérivé hydrosoluble qui est excrété très rapidement dans les selles et les urines.
La notion de dose-dépendante a conduit à développer la photothérapie dite intensive (éclairement de 3 à 4 mW/cm²), qui permet d’obtenir une réduction de la bilirubinémie plasmatique aussi rapide et importante qu’après une exsanguinotransfusion.
Si la théorie privilégie la lumière verte, c’est en pratique un tube fluorescent bleu (TL 20/52) qui s’est révélé être le plus efficace.


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