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Bases de statistiques


La prévalence est le nombre total de malades présents dans une population à un moment donné, rapporté à l’effectif de cette population au même instant. Elle intègre à la fois la durée de la maladie et son incidence, + la maladie est longue, + la prévalence est élevée. Ainsi une maladie rapidement mortelle a une prévalence identique à l’incidence, un traitement efficace mais non curateur augmente la prévalence
Le taux d’incidence est le nombre de cas nouveaux apparus dans une population par unité de temps, rapporté à l’effectif de cette même population.
Le taux brut de mortalité sur une année donnée est le nombre de décès enregistrés dans une population rapporté à l’effectif moyen de cette population.
Ce taux peut être calculé pour une pathologie particulière, ou une population définie sur des critères géographiques, d’âge, de sexe...
Les taux de mortalité (de même que les taux d’incidence) tous âges confondus dépendent de la structure d’âge de la population. On calcule donc des taux standardisés sur l’âge en utilisant une population de référence selon l’OMS : la population mondiale, européenne et africaine.
Le taux de mortalité infantile, = nombre de décès survenus avant l’âge de 1 an au cours d’une année, rapporté au nombre de naissances vivantes de cette année, est très utilisé comme indicateur de développement sanitaire et économique d’un pays. En France, ce taux était de 13,8 /1000 en 1975, 8,3 en 1985 et de 5,6 en 1994.
L’espérance de vie à la naissance est le nombre moyen d’années restant à vivre à un nouveau-né. Cependant, ce nombre moyen peut être calculé à n’importe quel âge.
En France, entre 1975 et 1994, l’espérance de vie à la naissance a augmenté de 4 ans, passant chez l’homme de 69 à 73,3 ans et chez la femme de 76,9 à 81,5 ans.
L’augmentation de l’espérance de vie associée à la baisse de la natalité est responsable du vieillissement démographique.
 
En France, l’enregistrement des décès se fait dans le cadre des statistiques d’état civil à partir des bulletins de décès.
Les renseignements d’ordre démographique sont exploités par l’INSEE, les causes médicales de décès sont centralisées et analysées par l’INSERM. Au niveau international, les causes de décès sont publiées par l’OMS et les Nations Unies.
Les statistiques de morbidité sont recueillies de manière moins systématique.
Le service médical de la CNAM recueille des informations sur les ALD, ainsi que sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
La Direction générale de la santé (DGS) dispose des informations sur les maladies à déclaration obligatoire et sur les causes d’hospitalisation en court séjour.
Le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) publie chaque semaine les cas déclarés pour certaines maladies transmissibles ainsi que la situation épidémiologique pour certaines pathologies. Les données de morbidité par cancer sont colligées dans quelques registres départementaux. Un registre est une structure qui établit un recensement exhaustif d’une pathologie donnée dans une population définie sur une base géographique déterminée.
Les statistiques d’incidence des cancers sont régulièrement publiées par le CIRC à partir des données des registres des cancers existant dans le monde.
Le PMSI recueille, à chaque séjour hospitalier, les caractéristiques sociodémographiques des patients, la durée d’hospitalisation, le mode d’entrée et de sortie, les pathologies traitées et les actes pratiqués.
 
Les enquêtes, elles peuvent être : transversales, rétrospectives et prospectives.
Une enquête transversale permet une vision instantanée d’une situation épidémiologique.
Selon l’objectif de l’étude, elle permet d’estimer la prévalence d’une pathologie et/ou la fréquence d’exposition. Elle est d’organisation aisée, de coût faible, mais l’information rapidement disponible est limitée en raison du caractère ponctuel de l’étude.
Le principe d’une enquête prospective est de surveiller une cohorte pendant une période définie. Une cohorte est un groupe de sujets ayant vécu le même événement pendant la même période de temps (en pratique, il s’agit d’individus dont les caractéristiques d’âge, de sexe, d’exposition à un facteur sont connues). Cependant, ce type d’étude n’est possible que pour des événements relativement fréquents. Elle est d’organisation difficile, onéreuse, l’information précise n’est disponible qu’au terme du suivi de la cohorte, mais surtout il est difficile de limiter le nombre de perdus de vue. Ces enquêtes sont le plus souvent réalisées quand les populations étudiées sont captives, par exemple suivi obstétrical de femmes enceintes, suivi de patients sous PUVA, du personnel d’une entreprise...
Dans une enquête rétrospective, on étudie des événements (maladie, exposition) survenus dans le passé, ces enquêtes, non comparatives, ne comprennent pas de groupe témoin. Les enquêtes rétrospectives sont les plus fréquentes, car plus faciles, moins chères, et l’information est rapidement obtenue. Cependant, le recueil rétrospectif des données ne permet pas toujours d’obtenir une information de qualité.
 
Enquêtes exposés-non exposés : on compare 2 groupes de sujets, l’un exposé, l’autre non exposé durant une période de temps au cours de laquelle on enregistre tous les évènements que l’on compare dans les 2 groupes. Ce type d’étude prospective est réservé aux maladies fréquentes avec délai entre l’exposition au facteur suspecté et la maladie assez court, on peut analyser plusieurs maladies à la fois, mais une seule exposition. Elles sont intéressantes si l’exposition est rare, recueil précis de l’information sur l’exposition et estimation peu biaisée du facteur de risque, mais études longues et onéreuses à suivi prolongé et risque majeur de perdre de vue des patients.
Enquêtes sur échantillon représentatif : on constitue par tirage au sort un échantillon représentatif de la population étudiée et on recherche dans cette population les sujets exposés et ceux qui ne le sont pas. On surveille cette population et on enregistre au cours du temps la survenue de la maladie étudiée. Estimation simultanée du taux d’incidence et/ou de la prévalence de la maladie, de la fréquence d’exposition et de son rôle, mais ne peut être réalisé que si la maladie et l’exposition sont fréquentes, nécessité d’effectifs importants et risque majeur de perdre de vue des patients..
Enquêtes cas-témoins : un groupe de patients avec la maladie étudiée est comparé à un groupe de sujets indemnes de cette affection (les témoins), on recherche l’exposition au facteur étudié avant le début de la maladie dans les 2 groupes. Ces enquêtes sont rétrospectives car elles recherchent une exposition dans le passé. Cependant, l’inclusion des cas et témoins peut être prospective ou rétrospective. C’est la seule réalisable quand la maladie est rare. La détermination rétrospective de l’exposition est parfois difficile à établir, elle peut être source de biais majeur et le choix des témoins est difficile.
Chaque fois que possible, l’inclusion des cas et témoins doit être prospective.
 
Principales mesures du risque : risque relatif et odds ratio :
On compare toujours le risque exposé / non exposé = risque relatif (RR). L’odds ratio (OR) ou risque relatif approché estime le risque relatif quand la maladie est rare. Le RR et OR mesurent l’intensité du lien entre le facteur de risque et la maladie, mais ne reflètent pas l’importance du risque dans la population.
Le risque dans la population est estimé par une enquête réalisée sur un échantillon donné, on calcule un intervalle de confiance à 95 % qui définit les limites entre lesquelles la vraie valeur du risque a 95 % de chance de se situer. Si 1 facteur est significatif, son intervalle de confiance à 95 % ne comporte pas la valeur 1.
En santé publique, on estime la proportion de cas imputée au facteur et donc le nombre de cas qui seraient évités si l’exposition était supprimée = risque attribuable (RA) = (RR-1) exposé / (RR-1) non exposé + 1).
 
Le biais est toute erreur systématique qui altère la représentativité des résultats (masque, renforce, voire crée une liaison entre un facteur et une maladie). Les sources de biais sont multiples : biais de sélection, de classification et facteurs de confusion.
On parle de biais de sélection quand le choix de la population d’étude est responsable d’une mauvaise estimation d’un des paramètres étudiés (facteur de risque ou maladie).
Ainsi : les enquêtes sur cas prévalents incluent les cas qui ont survécu non perdus de vue lors de l’enquête, si la survie et/ou le suivi médical ultérieur est lié au facteur étudié, le biais sera majeur.
Le recrutement hospitalier est source de biais, car l’admission résulte de facteurs liés au malade (gravité de la maladie, lieu de résidence, catégorie socioprofessionnelle...) et au service (renommée, spécialisation...) non contrôlables.
Le choix des non exposés dans les études prospectives et celui des témoins dans les études rétrospectives est également source de biais.
Obtenir un échantillon représentatif de la population source implique un tirage au sort sur une liste exhaustive de cette population, mais une telle liste est rarement disponible et le recrutement aléatoire en population générale est difficile avec de nombreux refus.
De plus il faut apparier le groupe de référence (non exposés ou témoins) au groupe étudié (exposés ou cas) pour un certain nombre de paramètres (au minimum l’âge et le sexe).
Il y a biais quand la stratégie diagnostique varie avec l’exposition.
Ainsi si association significative entre maladie et cancer, on compare la prévalence du cancer chez les malades à celle attendue dans la population générale appariée, mais les malades peuvent avoir bénéficié d’investigations de dépistage, et donc incidence accrue par à la population témoin non dépistée.
Biais de classification : secondaire à une erreur systématique dans la mesure de l’exposition et/ou la détermination de la maladie. Ce biais est majeur si la détermination de l’exposition est faite en fonction de la maladie ou si le diagnostic de maladie est réalisé en fonction de l’exposition. Parce que l’on recherche + activement le facteur dans la population à risque que dans la population témoin, de même, si l’enquêteur connaît l’objectif de l’étude, il peut être tenté de faire un interrogatoire plus poussé chez les cas (biais d’interrogatoire) que chez les témoins.
Le protocole doit être construit de manière à réduire le plus possible ces biais (interrogatoire systématique avec une liste de médicaments, de symptômes, etc).
Un facteur de confusion est un facteur qui est lié à la fois à la maladie et à l’exposition étudiée.
Différentes procédures au moment de la réalisation du protocole (appariement) et dans l’analyse (ajustement) permettent de réduire les biais liés à la confusion.
Ainsi, quand 2 expositions sont intriquées l’interprétation devient difficile, c’est le cas du débat actuel en matière de mélanome, soleil et protections antisolaires.
Certaines études montrent une association entre l’utilisation d’antisolaires et la survenue de mélanomes, mais il est clair que cette utilisation dépend de l’exposition et du phototype, cette utilisation étant d’autant plus importante que l’exposition est intense et le sujet de phototype clair et donc à risque de mélanome.
 
Pour interpréter une enquête étiologique, il faut répondre aux questions suivantes.
– La liaison entre l’exposition et la maladie est-elle significative ?
– L’étude présente-t-elle des biais susceptibles d’expliquer ou de masquer la relation ?
– A-t-on recherché et pris en compte les facteurs de confusion ?
– La relation est-elle de nature causale ?
Les enquêtes d’observation ne permettent pas d’affirmer la causalité, mais il existe un certain consensus sur des conditions de causalité.
La causalité est d’autant plus probable que plusieurs des propositions suivantes sont vérifiées :
– la cause présumée précède l’effet dans le temps ;
– relation forte avec un risque relatif élevé ;
– existence d’une relation dose-effet ;
– effet de la suppression ou diminution du facteur de risque ;
– variations cohérentes du facteur et de la maladie dans l’espace et le temps ;
– constance de l’association dans différentes populations (association retrouvée dans différents pays) ;
– cohérence avec les expérimentations animales ;
 concordance de plusieurs études.
 


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