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Psoriasis


Psoriasis : atteinte unguéale (surtout des mains) fréquente à tout âge, elle touche environ 50 % (jusqu’à 78 %) des adultes, et 10 % des enfants, plus fréquente si psoriasis anciens, après 50 ans, atteinte articulaire et formes sévères.
Le psoriasis unguéal isolé, rare (5 %), peut être de diagnostic difficile.
Atteinte de la matrice proximale : anomalies de surface avec dépressions ponctuées, onychorrhexis, trachyonychie, lignes de Beau.
Les dépressions ponctuées, un des symptômes les plus fréquents, sont de petits foyers de parakératose matriciels qui, avec la formation de la kératine unguéale et la pousse de l’ongle, se retrouvent à la surface de la tablette. La mauvaise cohésion des cellules parakératosiques entre elles entraîne leur desquamation et l’apparition de dépressions cupuliformes.
L’onychorrhexis correspond à de multiples atteintes focales mais prolongées ; les lignes transversales, en revanche, traduisent une atteinte transitoire fugace de toute la largeur de la matrice.
Les dépressions ponctuées du psoriasis sont variables, mais profondes et au hasard sur la tablette, si nombreuses avec aspect d’ongle en dé à coudre.
Pafois leuconychie souvent rugueuse et peu adhérente (parakératose).
Atteinte de la matrice distale : érythème / aspect tacheté de la lunule, onycholyse focale (séparation entre la lunule et la tablette) et un amincissement de la tablette (par absence ou anomalies des couches profondes).
Atteinte matricielle totale : onycholyse, la tablette est remplacée par une structure parakératosique friable.
Atteinte du lit de l’ongle et/ou de l’hyponychium : onycholyse jaunâtre (exsudation de glycoprotéines sériques) bordée d’un liseré érythémateux hautement évocateur, des taches orangées médio-unguéales, ou une hyperkératose sous-unguéale parfois majeure pouvant conduire au soulèvement de la tablette unguéale ; elle donne à l’ongle une coloration blanche ou argentée, voire jaune-vert.
Des hémorragies filiformes sont fréquentes au niveau du tiers distal des ongles des doigts, favorisées par des traumatismes.
Les atteintes du lit à type d’onycholyse (avec minime hyperkératose sous-unguéale) sont plus fréquentes que les formes avec hyperkératose majeure, volontiers rencontrées au cours des psoriasis palmoplantaires sévères avec atteinte pustuleuse.
L’atteinte de plusieurs structures est très fréquente, responsable d’un polymorphisme lésionnel, les associations les plus classiques étant celles de dépressions ponctuées et d’une onycholyse.
NB :
Le psoriasis pustuleux des régions unguéales est de diagnostic facile si associé à une atteinte cutanée ; isolé, il reste très souvent non diagnostiqué, pris pour une atteinte infectieuse récidivante.
Dans l’acropustulose (acrodermatite continue de Hallopeau), l’atteinte est le plus souvent monodigitale (pouce, gros orteil surtout), mais peut toucher plusieurs, voire tous les ongles ; les pustules péri-et/ou sous-unguéales, évoluant par poussées, peuvent passer inaperçues surtout lorsqu’elles siègent sur le lit de l’ongle ; la lame est alors soulevée par des croûtes et des sérosités puriformes.
La notion de dermatose unguéale et périunguéale avec périonyxis inflammatoire douloureux évoluant par poussées (panaris récidivant) permet d’évoquer le diagnostic.
La disparition de l’ongle avec atrophie cutanée peut survenir, de même qu’une ostéolyse avec résorption de la phalange distale et raccourcissement des extrémités digitales.
L’onycho-pachydermo-périostite psoriasique associe à l’atteinte unguéale souvent du pouce ou du gros orteil, un gonflement érythémateux sensible des tissus périunguéaux et une atteinte osseuse sous-jacente (ostéolyse et appositions périostées) donnant un aspect spiculé de la phalange distale.
Des arthrites distales lui sont parfois associées.
Un périonyxis avec dystrophie unguéale secondaire et éventuellement pulpite s’intègrent parfois dans le cadre d’une atteinte palmaire érythémateuse, sèche et fissuraire difficile à différencier d’un eczéma (tests épicutanés).
Le diagnostic est surtout clinique.
Il repose sur la recherche d’antécédents personnels ou familiaux de psoriasis, l’évolutivité (fluctuations, changement de symptomatologie, épisodes de rémission spontanée), la sémiologie clinique avec polymorphisme lésionnel simultanément ou dans le temps.
On peut avoir recours à l’examen histologique d’un fragment de kératine sous-unguéale, très évocateur lorsqu’il retrouve une parakératose majeure contenant des amas de polynucléaires neutrophiles et l’absence de filaments mycéliens.
En présence de filaments mycéliens, son interprétation est plus difficile et nécessite un prélèvement mycologique, car une parakératose et des amas de polynucléaires neutrophiles peuvent s’observer en cas d’onychomycose, et des filaments mycéliens peuvent contaminer un psoriasis.
L’évolution vers une atteinte cicatricielle est exceptionnelle.
Le traitement du psoriasis unguéal est difficile, long, astreignant, il nécessite un choix thérapeutique adapté, et une motivation suffisante du patient.
Il faut, par principe, limiter les traumatismes unguéaux (manucurie abusive, refoulement des cuticules) pour éviter un phénomène de Koebner.
Dans des formes mineures ou localisées à quelques ongles, les femmes peuvent utiliser des vernis colorés pour masquer les lésions.
L’avulsion chimique à l’urée peut être utile dans certains cas (pachyonychie).
Le choix thérapeutique dépend du site anatomique des lésions et de leur aspect sémiologique.
En cas de surinfection fongique associée, un traitement antifongique doit précéder le traitement spécifique.
Onycholyses : découpage régulier des ongles décollés, éviction de l'eau + Dermocorticoïde de classe I ou II en massages biquotidiens sur le repli sus-unguéal et/ou sur le lit unguéal (après découpage de l’ongle décollé ou avulsion à l’urée de l’hyperkératose) lors des onycholyses (forme la plus fréquente du psoriasis unguéal (ongle jaune, + liséré érythémateux + hyperkératose sous-unguéale variable vue après découpage de l'ongle décollé)) La durée d'un 1er traitement d'attaque, en incluant le temps de décroissance, est de 8 à 10 semaines. Si du 1er traitement, on le refait, éventuellement en changeant de dermocorticoïde ou avec dermocorticoïde + puissant.
Sinon ce traitement est souvent décevant, sauf si atteintes péri-unguéales : périonyxis, pulpite.
Injections intralésionnelles de corticoïdes (Dectancyl® ou Kenacort Retard®) : répétées toutes les 3 à 4 semaines pendant 3 à 6 mois. Elles se font dans la matrice et/ou le lit unguéal ; avec anesthésie (bloc digital) pour les injections du lit unguéal, sinon anesthésie préalable des replis sus-unguéaux à l'aide de la pommade Emla® ; celle-ci permet de faire disparaître la douleur liée à la piqûre du repli sus unguéal, mais pas à la distension lors de la diffusion du produit dans la matrice.
L’hyperstriation longitudinale, la pachyonychie, répondent mieux au traitement que les dépressions ponctuées ; l’hyperkératose sous-unguéale mieux que l’onycholyse.
Les complications sont représentées par la douleur au moment de l’injection, les hématomes sous-unguéaux proximaux ; l’atrophie du repli sus-unguéal régressive à l’arrêt du traitement est rare, sinon : leuconychies transversales, lignes de Beau, voire onychomadèse, qui peuvent être plus affichants que la maladie elle-même si l'atteinte matricielle est discrète..
Le calcipotriol (Daivonex), analogue de la vitamine D, donne des résultats intéressants en applications locales biquotidiennes prolongées, dans les atteintes du lit unguéal, et l’acropustulose (efficacité dans environ 50 % des cas).
Aussi efficace que l’association dermocorticoïde et acide salicylique dans les hyperkératoses du lit unguéal, il représente une bonne alternative thérapeutique.
Rétinoïdes : si psoriasis pustuleux sévères (atteinte pluridactylique, atteinte cutanée palmoplantaire invalidante associée), et aux formes très hyperkératosiques avec hyperkératose sous-unguéale et pachyonychie importantes.
Le dithranol (0,4-2 %) appliqué une fois par jour, laissé en place 30 min, ceci pendant plusieurs mois, améliore la pachyonychie et l’onycholyse.
– La PUVAthérapie : Les effets secondaires sont les photo-onycholyses, photohémorragies et les pigmentations.
Si surinfection candidosique des lits unguéaux : traitement local avec brossage du lit unguéal par une lotion antifongique le matin et l'application d'une crème le soir pendant 2 à 3 semaines.
Lorsque l'onycholyse s'associe à une hyperkératose sous-unguéale importante, le lit unguéal psoriasique est difficilement accessible aux traitements locaux ; si quelques doigts seulement sont atteints, le traitement local peut être appliqué après un décapage de l'hyperkératose (préparations avec de l'urée ou de l'acide salicylique).
En cas de pachyonychie et/ou d'hyperkératose sous-unguéale sévère, polydactylique, il faut proposer un traitement par les rétinoïdes per os (0,5 mg/kg/j), sous couvert de contrôles biologiques réguliers, sur > 6 mois , puis on diminue les doses sur 2 à 3 mois avant l'arrêt complet. Dans ces formes hypertrophiques, les résultats sont souvent très satisfaisants.
Acropustulose :
Dans les formes monodactyliques, traitement local par dermocorticoïde : sous-occlusif en commençant par un dermocorticoïde fort (Dermoval®) avec décroissance progressive et passage à un dermocorticoïde plus faible. Si insuffisant : injections intralésionnelles de corticoïdes.
Formes monodactyliques récalcitrantes et polydactyliques : rétinoïdes +/- si formes sévères et récalcitrantes, une PUVAthérapie, chez les personnes + âgées, le méthotrexate peut être proposé.
Parakératose pustuleuse psoriasique : forme d'acropustulose, du pouce, chez les fillettes à partir de l'âge de 5 ans. Une corticothérapie locale est prescrite au moment des poussées.
 


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