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Hypothyroïdie infantile


Hypothyroïdie congénitale (2 ;10)= maladie métabolique congénitale la plus fréquente (Nat Rev Endocrinol 2011 ;8:104) avec une incidence de 1/3500 naissances en Europe et 1/5700 au Japon, plusieurs causes : athyréose (TG sérique indétectable elle est apparente si : reste thyroïdien en échographie ou TG détectable) ou hémiagénèse (touche surtout le lobe gauche, anomalie congénitale mineure avec le lobe pyramidal et le canal thyréoglosse, il manque soit un lobe soit l’isthme, soit les 2 ), hypoplasie ectopie, déficit de synthèse (rare) de T3-T4, TRH, TSH ou résistance à TSH/TRH. Rares cas liés à passage transplacentaire de médicaments, Ac bloquants, excès ou déficit en iode maternel. NB : les anomalies congénitales de la thyroïde sont rares avec 1.4/ 1000 naissances (J Pathol 1989 ;159:135), le ratio Athyréose / hypoplasie / hémiagénèse est de 15 / 5 / 1. Cas familiaux par mutations germinales de gènes du développement thyroïdien (NKX2.1, FOXE1, PAX8, GLIS3) and growth (TSH receptor) : le syndrome de Bamforth-Lazarus associe une agénèse thyroïdienne, cheveux anormaux et atresia choanale est associé à mutation de FOXE1 (Nat Genet 1998 ;19:399)

Si anomalies hypothalamo-hypophysaires, il existe d'autres déficits hypophysaires associés (déficit en GH ou panhypopituitarisme), qui permettent le diagnostic. Cette hypothyroïdie, non diagnostiquée par le dépistage néonatal, est exceptionnelle (1 pour 50.000 naissances) et en général peu sévère. Résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes, formes rares, parfois familiales. La TSH est élevée. en général T3L et T4L sont augmentées, un goitre est parfois présent. Souvent, l'enfant est en situation d'euthyroïdie. Des situations d'hypothyroïdie d'intensité variable peuvent se rencontrer.
Histologie  : si hémiagénèse : le parenchyme résiduel est anormal ou hyperplasique, discrète hyperplasie des cellules C (Folia Histochem Cytobiol 2011 ;49:299), le lobe manquant peut être remplacé par des glandes mucineuses dans un stroma fibreux.
On en décrit 2 types (Endocr Dev 2014 ;26:60) : défaut d’organogenèse par mutations des gènes : TSHR, PAX8, NKX2-1, FOXE1, NKX2-5 ou dyshormonogenèse par mutations d’arganification de l’iode (TPO, DUOX2, DUOXA2, SLC26A4), défauts de transport d’iode (SLC5A5), synthèse de thyroglobuline ou du transport ou de la iodotyrosine déiodinase (IYD / DEHAL1)
Clinique ; dans 95% asymptomatique à la naissanceh (J Coll Physicians Surg Pak 2013 ;23:214), cas de mort subite par inhalation, insuffisance cardiaque, infection sévère (Gac Med Mex 1995 ;131:141), troubles du développement osseux (visage rétréci, grossier, macroglosie), QI bas, anomalies génito-urinaires, pulmonaires, palais, cerveau antérieur (J Pediatr 2009 ;154:263), rarement bradycardia à la naissance (J Coll Physicians Surg Pak 2013 ;23:214) ou ménorragie de l’adulte (J Assoc Physicians India 2013 ;61:660) voir ci-dessous également.
Macroscopie  : goître multinodulaire
Histologie  : fibrose autour des nodules d’architecture différente, hypercellulaire, microfolliculaire avec peu de colloïde, avec nodules solides / trabéculaires et macrovésicules contenant de la colloïde (Diagn Cytopathol 2013 ;41:720, Ann Transl Med 2013 ;1:21), parfois importantes ystrophies nucléaires (Ann Transl Med 2013 ;1:21)
http://pathologyoutlines.com/topic/thyroidcretinism.html

Hypothyroxinémies transitoires : du prématuré, avec T4L abaissée et TSH normale, par immaturité de l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien.

Hypothyroïdie transitoire : avec T4 libre abaissée et TSH augmentée, suite à : passage transplacentaire d'antithyroïdien de synthèse / produits iodés donnés à la mère, carence en iode d'origine maternelle (les zones d'endémie n'existent pas en France), administration de produits iodés chez le nouveau-né (réanimation). Il peut être nécessaire de traiter transitoirement ces enfants par L-thyroxine.
Elévation transitoire de la TSH : seule la TSH est augmentée. T3L et T4L sont à des taux normaux : par déficit iodé ou surcharge iodée anténatale ou postnatale, fausse élévation de la TSH, par interférence, au moment du dosage, avec des Ac d'origine maternelle, T3 abaissée chez les prématurés.
Prédominance de filles : 7 à 8 pour 10, particulièrement dans les troubles de la morphogenèse ainsi que dans la thyroïdite. Le dépistage est systématique en France depuis 1979 par prélèvement au talon ((TSH élevée > 50µU/ml) avec la phénylcétonurie et l’hyperplasie des surrénales). Si insuffisance thyroïdienne, alors convocation urgente de l'enfant (par le centre hospitalier de référence pour le dépistage de l'hypothyroïdie), pour évaluation clinique, bilan biologique et radiologique et mise en route du traitement (en général vers J15), si TSH papier > 30µU/ml et < µ50U/ml : nouveau contrôle sur papier buvard.
A la naissance on observe post maturité, retard d’évacuation du méconium, ictère néonatal prolongé, persistance de la fontanelle postérieure. Retard sévère de la croissance et du développement intellectuel, l’enfant présente un faciès bouffi, blafard et hébété, une langue volumineuse. Le ventre distendu, est souvent le siège de hernies. La constipation est opiniâtre. L’enfant ne grandit pas, garde une fontanelle large, ne fait pas ses dents, ne marche pas, ne parle pas aux âges habituels, risque accru d’anomalies génito-urinaires (J Pediatr 2009 ;154:263).
Faute de traitement, le myxœdème congénital aboutit à un nanisme sévère avec une taille de 1,10 m ou 1,20 m à l’âge adulte. C’est un nanisme disproportionné, avec une grosse tête, des membres courts. L’ossification est très retardée et les noyaux épiphysaires sont dystrophiques. Le retard intellectuel est considérable, au point de réaliser une véritable idiotie. Le développement génital est trèsretardé aussi, mais finit généralement par se faire de façon plus ou moins complète.
Le métabolisme basal étant de réalisation difficile, on confirme le diagnostic par la recherche de l’hypercholestérolémie sanguine et la mesure de l’iode hormonal du plasma. Augmentation marquée de TSH, effondrementde T3-T4, TG nulle si athyréose ou déficit de synthèse sinon normale ou augmentée. Le développement fœtal normal et le développement neuropsychologique après la naissance, particulièrement dans l'hypothyroïdie fœtale, dépendent des iodothyronines maternels et peuvent même être compromises par l'hypothyroïdie maternel. Après naissance, une augmentation subite de TSH est suivie d'une augmentation post-partum (régulation négative par la T4 élevée).
Hypothyroïdie néonatale : y penser si : hypothermie néonatale, difficultés respiratoires si goitre volumineux, prise des biberons longue et difficile, l’enfant s’endort, ne finit pas ses biberons, il dort à l’heure où le suivant devrait être pris, enfant constipé, selles rares, ceci est d’autant plus évocateur qu’il est nourri au lait maternel. Enfant trop sage qui ne manifeste que peu d’intérêt à ce qui l’entoure.
Ictère néonatal prolongé, mais de persistance variable, son début est retardé, les urines sont claires, elles ne tachent pas les couches, son intensité peut conduire à une prise en charge spécialisée. Le cri est caractéristique : il est retardé dans son émission. L’enfant grimace d’abord, puis crie.
L’enfant est très chevelu, sa chevelure néonatale ne tombe pas, les cheveux sont secs et grossiers. Le visage est infiltré, particulièrement le nez, les arcades sourcilières, les oreilles sont gonflées. La peau est froide (les mains sont bleutées ou violettes), marbrée, sèche, et desquame au niveau des pieds, des jambes, du dos et des épaules.
La hernie ombilicale existe dans presque tous les cas. L’abdomen est distendu.
L’enfant est hypotonique, la tête ballote sur la nuque, le crâne présente une large fontanelle antérieure et une fontanelle postérieure anormalement perméable. Les sutures crâniennes sont larges. La croissance pondérale est conservée malgré les prises alimentaires non en rapport.
La croissance staturale est diminuée de façon très marquée car elle est à comparer aux 4 cm d’accroissement moyen lors du premier mois.
Le périmètre crânien se développe lentement, lui aussi.
Hypothyroïdie du nourrisson : le tableau clinique se complète : visage infiltré caractéristique, avec retard psychomoteur au 1er plan.
Signes osseux : os de la base du crâne densifiés : avec dans la région occipitopariétale, de nombreux os wormiens ; de face, les rebords orbitaires densifiés donnent un aspect de loup.
Les vertèbres sont densifiées : les vertèbres lombaires L1 et L2 sont cunéiformes.
Les os courts présentent une image en cocarde, avec double liseré périphérique.
Les radios du squelette du pied et du genou permettent de déterminer le début de la maladie ; en cas de début avant la 38ème semaine, il manque alors des points d’ossification normalement présents à la naissance, points fémoral < (Béclard) et tibial > (Todd), ainsi que le cuboïde.
Chez les hypothyroïdies à début encore plus précoce peut manquer le talus, voire le calcanéus.
Grâce à la méthode de Sénécal, on peut coter la maturation des os en différents stades qui permettent une datation du retard de maturation.
Les métaphyses sont barrées d’une bande claire qui prend toute sa valeur quand les points du genou sont présents.
Goitre néonatal  : révélé parfois dans les suites immédiates de la naissance, car a pu gêner la déflexion du cou lors de l’accouchement ou entraîner une dyspnée - dysphagie (tuméfaction arrondie de la région sous-mentonnière, bien visible de profil.
L’échographie cervicale quantifie le goitre et éliminer les autres diagnostics : tumeur, phlegmon, lymphangiome et kyste du cou. Les signes respiratoires peuvent être au 1er plan, avec retentissement cardiovasculaire. Rechercher une pathologie induite : intoxication maternelle par de l’iode médicamenteux ou automédication (fortifiants, produits antiasthmatiques) mais aussi opacifications pour examens radiologiques.
Traitement rapide par thyroxine injectable puis relais per os, sur plusieurs mois (hypothyroïdie induite par blocage de l’absorption cellulaire par un effet de saturation du site d’absorption, suivi d’un effet de saturation du système de l’enzyme d’organification thyroperoxydase (TPO) par effet Wolff-Chaikoff).
Parfois suite à un Basedow maternel avec traitement par ATS inadéquat. Diagnostic de goitre fréquent in utero, celui-ci étant cause de dystocie par absence de flexion du cou et d’hydramnios (dysphagie), traitement passe par injection de thyroxine intra-amniotique.
Forme de l’enfant : retard statural majeur, nanisme dysharmonieux avec visage grossier, avec ses grosses lèvres et langue, cheveux rares et cassants, teint jaune et infiltré, et proportions infantiles. L’âge osseux est très en retard, à peine la moitié de la taille exprimée en âge statural (retard d’apparition des épiphyses qui sont petites, fragmentées, muriformes, dysgénésie épiphysaire, de la tête fémorale qui est aplatie et fragmentée (pseudo-ostéochondrite), cols fémoraux courts, en coxa vara, dysplasie métaphysaire), débilité sévère avec QI situé autour de 50 ou moins. Les patients à l’adolescence sont impubères. Associations morbides à l’hypothyroïdie, certaines, touchant le thymus, poumon, face, paraissent liées embryologiquement (facteurs spécifiques de transcription thyroïdiens 1 et 2 Pax-8). La radio du crâne montre une selle turcique distendue, ballonnée, évoquant un adénome hypophysaire.
Décompensation tardive : après un intervalle libre où l’enfant est tout à fait normal. Actuellement c’est la principale forme d’hypothyroïdie infantile dans les pays à dépistage.
Nanisme hypothyroïdien pur, de diagnostic parfois délicat car signes parfois discrets : peau un peu sèche, tendance à l’obésité, légère baisse du rendement scolaire, fatigabilité accrue, frilosité et caractère irritable. Chercher : constipation, bradycardie, hypotension, retard dentaire, faiblesse musculaire +/- pseudohypertrophie musculaire, retard statural et surtout l’âge osseux, nettement inférieur à l’âge statural. Souvent insuffisance thyroïdienne acquise (thyroïdite auto-immune, , hypothyroïdies secondaires aux traitements antinéoplasiques chimio- ou radiothérapiques, ou lors de préparations aux greffes de moelle osseuse, à l’insuffisance rénale, voire au cours d’infections par le VIH), rares causes congénitales telles certains troubles de l’hormonogenèse ou d’ectopie qui du fait d’une fonction endocrine normale néonatale, échappent au dépistage, ou de causes extrathyroïdiennes métaboliques.
Biologie : hypothyroïdie, GH variable parallèle à la profondeur de l’hypothyroïdie congénitale, basse dans les formes sévères, normal sous traitement.
La somatomédine C (insulinlike growth factor I) est basse. Hyperlipémie avec taux de cholestérol élevé, hypoglycémie, troubles du métabolisme phosphocalcique sous la dépendance des troubles de la vitamine D (hypercalcémie initiale par mobilisation du calcium osseux qui peut s’accentuer sous traitement en conjonction avec l’apport de vitamine D, anémie fréquente chez le nourrisson, souvent hypochrome et hyposidérémique, parfois macrocytaire immédiatement néonatale ou, plus tard, d’origine auto-immune.
Imagerie de la thyroïde : échographie, délicate chez le nouveau-né qui demande un matériel spécifique et un opérateur entraîné. Scintigraphie au 1er plan ( pertechnétate et I123, le 99mTc est utilisable à tout moment et en cas de surcharge iodée, et est toujours disponible.
 
Hypothyroïdie et grossesse : L’hypothyroïdie maternelle peut avoir des répercussions sur la fécondité, le déroulement de la grossesse et sur le développement fœtal.
Connue et précédant la grossesse, elle nécessite une adaptation du traitement substitutif.
La subcarence iodée favorise l’installation d’une hypothyroïdie fruste durant la grossesse.
La prévalence de l’hypothyroïdie au cours de la grossesse est estimée à 0,3-0,7 % pour la forme avérée et à 2,2-2,5 % pour la forme fruste.
Le diagnostic de l’hypothyroïdie maternelle repose sur le dosage de la TSH qui est peu affecté par la grossesse alors que la concentration de T4L diminue franchement au cours des deuxième et troisième trimestres.
La confirmation biologique de l’hypothyroïdie suspectée cliniquement est d’autant plus indispensable que la sémiologie de l’hypothyroïdie peut être modifiée par la grossesse.
Certains symptômes communs au cours de la grossesse pourraient en imposer pour une hypothyroïdie : fatigue, rétention hydrique, crampes musculaires, constipation, sécheresse de la peau, modification des phanères.
L’hypothyroïdie avérée non traitée peut être à l’origine de complications maternofœtales : anémie, décollement prématuré du placenta, pré-éclampsie, hémorragie du post-partum sont les principales complications gravidiques.
Les complications fœtales sont une plus grande fréquence de mort in utero (12 %) et de RCIU (31 %) et un taux plus élevé de malformations congénitales (11 %).
Les conséquences de l’hypothyroïdie maternelle ont été reconsidérées récemment.
Le passage transplacentaire des hormones thyroïdiennes explique que la plupart des enfants athyréotiques ont une concentration en thyroxine qui n’est réduite que de moitié et ont un développement proche de la normale à la naissance. La concomitance d’une hypothyroïdie fœtale et maternelle d’origine auto-immune se traduit par une altération du développement du cerveau fœtal (retard mental / troubles neurologiques : spasticité, ataxie, surdité, mutité, dans les formes les plus sévères). Les enfants de mère avec augmentation de la TSH durant la grossesse ont une diminution modérée mais significative des performances intellectuelles (test de QI, langage, attention et capacités scolaires par rapport à d’autres enfants témoins de même âge (8 ans)).
Hypothyroïdie du post-partum : d’origine auto-immune au décours de l’accouchement chez des femmes avec titre élevé d’Ac anti-TPO au 1er trimestre qui s’élève dans la période du postpartum. Elle est plus fréquente dans les populations HLA DR3, DR4 et DR5 et survient dans environ 5 % des grossesses.
Hypothyroïdie souvent silencieuse, précédée d’une phase d’hyperthyroïdie +/- symptomatique, brève, passant souvent inaperçue. L’hypothyroïdie dure quelques mois (médiane de 19 semaines) et est souvent spontanément régressive, mais définitive dans plus de 20 % des cas.
Clinique souvent pauvre ou atypique. Au goitre, avec frilosité, fatigue, crampes musculaires et prise de poids, peuvent être associés un retour de couches différé, une galactorrhée persistante, des troubles des règles ou un syndrome anxiodépressif.
Le diagnostic, confirmé par l’élévation de la TSH et des Ac antithyroïdiens, doit être évoqué si antécédents familiaux de dysthyroïdie auto-immune ou si la mère a déjà présenté un épisode comparable à l’occasion d’une précédente grossesse, le risque de récidive aux grossesses suivantes étant de 30 à 40 %.
Le myxœdème congénital peut être la conséquence d’un défaut de développement de la glande (athyréose, risque 1/4000). La fréquence de l’athyroïdie varie dans les séries, selon les méthodes de visualisation ou non de très petites masses de tissu endocrine (en particulier par l’utilisation de l’I123 après réactivation par la TSH exogène (test de Quérido)). L’athyréose représente de 20 % à 30 % des hypothyroïdies dépistées, car les doses de I123 / 99mTC utilisées ne montrent que des ectopies de volume assez notable.
Le scintigramme révèle dans certains cas l’existence d’une petite thyroïde linguale qui a parfois une certaine valeur fonctionnelle, ce qui permet à l’insuffisance thyroïdienne de ne s’installer que plus tardivement et de rester incomplète avec peu/pas de répercussions cérébrales et d’échapper au dépistage.
Sinon : trouble congénital de l’hormonogenèse (risque 1/30000), dû à une anomalie enzymatique. Il peut être alors familial, et il s’accompagne d’un goitre, qui pourra régresser sous l’influence de l’hormonothérapie. Le trouble enzymatique responsable est de type variable. Dans le type dit I, c’est l’oxydation même des iodures qui est entravée ; l’iode radioactif capté par la thyroïde s’en échappe rapidement, et, quand elle en contient encore, il est rapidement chassé par l’administration de thiocyanate ou de perchlorate, ce qui montre qu’il y est entièrement demeuré à l’état d’iodure.
 
Un trouble congénital de l’hormonogenèse, est responsable de 10% à 20% des cas (insensibilité de TSH, et déficience de TPO, de TG ou en déiodinase)( autosomique récessif).
Chaque phase de l’hormonogenèse est susceptible de donner un trouble spécifique : transport actif de l’iode dans la thyroïde, oxydation de l’iodure et sa fixation à des résidus tyrosine dans la thyroglobuline grâce à la TPO permettant la formation de mono- ou di-iodotyrosines (MIT ; DIT), couplage des résidus iodotyrosines en iodothyronines catalysées par la même TPO, protéolyse et libération des formes hormonales à partir de la TG, désiodation des formes non hormonales et recirculation de l’iode, synthèse cytoplasmique de la TG.
Le diagnostic n’est facile en routine néonatale que dans 3 cas : défaut d’organification, trouble de captation des iodures et troubles de la synthèse de la TG.
Tous ces troubles ont en commun certain traits. La sévérité de l’hypothyroïdie est variable : hypothyroïdie partielle à révélation tardive ou forme avec goitre de grande intensité à révélation néonatale. Le goitre peut être homogène ou nodulaire si révélation retardée. Il est réductible sous traitement car dû à une augmentation de la TSH non suffisamment freinée par le taux des hormones thyroïdiennes périphériques. Cependant, si traitement irrégulier, au bout de quelques années un aspect dystrophique s’installe, qui ne devient plus réductible sous traitement. Dans tous les cas, le mode de transmission est récessif autosomique, souvent, une consanguinité est présente.
L’excrétion et action insuffisante de la TRH et de TSH provoque une hypothyroïdie centrale ou secondaire (anomalie hypothalamo-pituitaire, insuffisance hormonale pituitaire multiple, déficience isolé de TSH). Les patients avec résistance hormonale thyroïde par récepteur nucléaire défectueux ont une T4/T3 élevée avec TSH normale ou accrue.
Clinique : goître fréquent
L’hypothyroïdie transitoire néonatale est rare (5 à 10% des hypothyroïdies congénitales, risque de 1/40000, par auto-anticorps bloquant les récepteur maternel de TSH, déficience endémique en iode, contamination iodée, médicament antithyroïde ou ingestion de produit goitrogène) ainsi que l'hypothyroïdie centrale (troubles hypothalamique-pituitaires) (1/100000).
Une hypothyroïdie manifeste peut également se développer plus tard dans la petite enfance par déficit iodé, maladie auto-immune de la thyroïde, dysgenèse thyroïde ou dyshormonogenèse de survenue tardive, tumeurs crâniennes, aberrations chromosomiques (syndrome d'Ullrich-Turner, syndrome de Klinefelter, syndrome de Down), par maladie métabolique (diabète, cystinose, thalassémie), après prise médicamenteuse (iode, amiodarone, glucocorticoïdes, dopamine), et après irradiation thérapeutique ou accidentelle. Le syndrome de maladie non-thyroïdienne dénote le dysfonctionnement passager de la thyroïde lors d’une maladie aiguë ou après chirurgie qui ressemble biochimiquement à l'hypothyroïdie secondaire et qui peut contribuer à la morbidité de la maladie aiguë (2).
Syndrome de Pendred  : hérédité autosomique récessive d’expression variable, incidence de 7/100000, gène en 7q22-31.1, associe surdité sensorielle congénitale, goître (durant l’enfance parfois néonatal, pouvant être compressif) +/- hypothyroïdie
L’insuffisance thyroïdienne est efficacement traitée par l’administration de poudre desséchée de corps thyroïde ou de thyroxine, qui sont actives par voie buccale (Horm Res 2007 ;68 Suppl 5:107). Mais, dans le cas du myxœdème congénital, le traitement n’a sa pleine efficacité que s’il est institué très précocement, de façon ininterrompue, et avec une bonne adaptation des doses aux progrès mêmes du développement, ce qui se juge par l’examen clinique, les radiographies du squelette, les dosages du cholestérol et de l’iode hormonal plasmatique. Les traitements insuffisants, tardifs (J Nippon Med Sch 2003 ;70:175), même à haute dose (Pediatr Res 2008 Sep 10) ou mal conduits ne fournissent que des résultats très imparfaits, surtout en ce qui concerne le développement intellectuel. En France les causes sont : athyréose 30%, ectopie 55%, sinon glande en place 15%.
Base génétique des hypothyroïdies :
Hypothyroïdies avec refus de captage thyroïdien par mutation inactivatrice de NIS : goitre avec absence ou très faible captage de l’iode, et défaut de concentration de l’iodure salivaire, hypothyroïdie précoce et sévère (on vérifie par une iodurie l’absence d’intoxication à l’iode, qui donne d’ailleurs rarement une scintigraphie blanche). Variabilité du phénotype dans la même fratrie. Chez le grand enfant, le traitement est particulier : l’administration d’un excès d’iode peut lui faire traverser par diffusion la paroi cellulaire et entrer dans le cycle de l’hormonogenèse dont les autres étapes sont en principe normales.
Troubles de l’hydrolyse de la TG : déficit en protéases (endopeptidases, cathepsine D / exopeptidases des phagolysosomes).
Hypothyroïdie avec goitre à fixation élevée du radio-iode, présence de protéines iodées de PM très variable dans le sang, mais faible contingent d’hormones thyroïdiennes peut passer dans la circulation, d’où des révélations plus tardives de cette hypothyroïdie.
Défaut de déshalogénase  : nécessaire à la désiodation des protéines non hormonales qui ne passent pas dans la circulation et qui fournissent, de l’iode recyclée dans le pool intracellulaire. Ce défaut entraîne la libération de MIT et DIT anormales dans la circulation (les molécules iodées non hormonales ainsi sécrétées sont éliminées sans que l’iode ne soit récupéré), d’où une fuite d’iode avec hypothyroïdie sévère et goitre, mais de révélation assez tardive. Un apport massif d’iode peut pallier cette fuite d’iode.
Troubles de synthèse de la TG :Du fait de la synthèse de protéines anormales, l’action de la TPO n’est pas possible et la carence endocrinienne est majeure, avec goitre à révélation précoce et taux de thyroxine très bas, de même celui de la TG.
Hypothyroïdie par insensibilité du récepteur à la TRH : thyroïde indétectable cliniquement et échographiquement, mais la confusion avec une agénésie n’est pas possible, puisque celle-ci s’accompagne d’une TSH élevée.
Hypothyroïdie par anomalie de sécrétion de TSH : défaut de développement des cellules thyréotropes associé à d’autres déficits hypophysaires.
L’association à un déficit des cellules à GH (growth hormone) et à prolactine est liée à une mutation de Pit-1, gène de différenciation de ces trois souches cellulaires.
En amont de cette différenciation, une mutation de PROP 1 (pour prophet of Pit-1) est responsable d’un déficit plus vaste avec insuffisances en GH, prolactine (PRL), TSH, FSH (follicle stimulating hormone) et LH(luteinizing hormone).
Une absence ou une hypoplasie thyroïdienne peut être due également à une anomalie génétique de la synthèse de TSH.
Des mutations ponctuelles ou non-sens ont été décrites au niveau du gène de la bêta-TSH.
L’anomalie porte sur la structure de la bêta-TSH qui empêche sa liaison avec la sous-unité alpha. Dans tous les cas, la sous-unité alpha est élevée et augmente par la TRH, alors que les dosages actuels de la TSH, qui reconnaissent la sous-unité bêta conduisent à un test à la TRH négatif.
Hypothyroïdie par perte de sensibilité à la TSH : mutations ponctuelles inactivatrices du gène du récepteur de la TSH. Lors de l’ostéodystrophie d’Albright, par mutations au niveau du gène des protéines Gs, un aspect semblable peut être rencontré. Hypothyroïdie à thyroïde de volume normal à la palpation, pouvant apparaître légèrement hypertrophiée en échographie ; la TSH y est élevée mais inactive. L’expressivité dépend la gravité des mutations, allant de l’athyréose à une glande en place qui a un volume normal ou subnormal qui résiste à la TSH et s’exprime par une hypothyroïdie partielle compensée.
Hypothyroïdie par anomalies du développement embryonnaire de la thyroïde : par agénésie / ectopie thyroïdienne, mutation du gène de PAX 8 décrite chez un enfant avec ectopie.
D’autres mutations situées au niveau des gènes de TTF 2 et du récepteur de TSH semblent pouvoir donner un continuum d’anomalies morphogénétiques allant de l’agénésie à l’hypoplasie en passant par l’ectopie.
Hypothyroïdie par défaut d’organification de l’iodure : Trouble le plus fréquent et dont le diagnostic est le plus simple avec gros goitre , parfois nodulaire (si associé à une surdité par malformation de l’oreille interne (cochlée dilatée, malformée, avec nombre réduit de spires, dilatation pouvant s’étendre aux structures voisines)., = syndrome de Pendred) avec TSH élevée, F-T4 basse, Tg et fixation de l’iode radioactif élevées et surtout test de décharge au perchlorate de l’iode intrathyroïdien positif (diminution d’au moins un tiers par l’absorption d’un analogue de l’iode (perchlorate ou thiocyanate) qui pénètre dans la cellule et, en chassant l’iode en excès puisque non utilisé), par mutations du gène de la peroxydase thyroïdienne (TPO).
Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes : Surdimutité, goitre, épiphyses ponctuées et anomalie du proteine binded iodine (PBI). On distingue :
Forme étendue à l’ensemble des tissus avec tableau d’hypothyroïdie et TSH normale, F-T4 et Tg élevées, fixation élevée et non réponse à la L-T4 ;
Forme limitée à l’hypophyse, avec élévation de la TSH, hyperthyroïdie par élévation des hormones thyroïdiennes.
Anomalie du gène du récepteur nucléaire bêta de la T3 (nombreuses mutations décrites)


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