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Appendicite aiguë


Lésions inflammatoires (1)

Appendicite aiguë et ses complications : En France, 360 000 appendicectomies sont réalisées par an, chiffre comparable à celui de l’Allemagne. Il est trois fois moins important en Grande-Bretagne, aux États-Unis, dans les pays Scandinaves. Mais en Grande-Bretagne, 40 % des cas opérés sont déjà compliqués. Il y a donc une tendance actuelle à la restriction des indications opératoires, basée sur une analyse critique et volontiers chiffrée des signes. L’apparition depuis 1983 de la chirurgie per cœlioscopique aurait l’avantage d’un moindre délabrement pariétal, d’une reprise du transit plus rapide, de moindres délais de remise au travail, d’une diminution de l’incidence des occlusions tardives sur bride. On a même parlé d’une amélioration de la fécondité des femmes..

L'obstruction appendiculaire est le mécanisme aboutissant à l'appendicite : la stase, la pullulation microbienne et l'augmentation de pression intraluminale entraînent une érosion muqueuse, puis pénétration des germes dans la paroi.
Cette obstruction est due le plus souvent à : un stercolite, bouchon muqueux, corps étranger, tumeur (surtout carcinoïde (1 / 1 000 cas), une bride / coudure. Les oxyures, fréquents chez l'enfant, sont rarement responsables de l'appendicite, mais seulement associés.
Parfois infection par contiguïté à partir d'un foyer gynécologique ou sigmoïdien. Il s'agit là de fausses appendicites, qui représentent un piège redoutable en pratique (appendicite de dehors en dedans).
On distingue :
- appendicite aiguë catarrhale : appendice rouge (hyperhémié), turgescent et congestif ;
- appendicite aiguë suppurée : gros appendice, avec fausses membranes, abcès intrapariétaux, qui peuvent s'ouvrir dans la lumière appendiculaire pour réaliser l'appendicite abcédée,
- appendicite gangréneuse : suite à germes anaérobies, qui sécrètent des toxines thrombogènes, évolution rapide vers la nécrose / perforation appendiculaire.
- L'évolution a tendance à se faire vers l’extension des lésions infectieuses au-delà de l'appendice par : voie transpariétale de proche en proche atteignant le péritoine, perforation de l'appendice avec péritonite qui sera : localisée, plus rarement généralisée. Rarement diffusion par voie lymphatique / hématogène avec suppurations hépatiques secondaires.
Forme typique de l'adulte jeune : tableau douloureux fébrile de la fosse iliaque droite, de début progressif, souvent rapidement progressif, parfois brutal, de la fosse iliaque droite / épigastre ou ombilic (douleurs liées à la distension de l'organe) avec localisation secondaire à la fosse iliaque droite (irritation péritonéale). Son intensité est modérée, mais continue et lancinante. Elle s'accompagne : de nausées, parfois, de vomissements.
La palpation de la fosse iliaque droite retrouve une douleur au point de McBurney (union du tiers externe et des deux tiers internes d'une ligne tracée de l'épine iliaque antérosupérieure à l'ombilic), allant de la douleur provoquée à la défense. Cette douleur est avivée par la toux, la mobilisation de l’abdomen ou du membre inférieur droit. Le signe de Blumberg (non spécifique de l’eappendicite), réaction douloureuse au rebond, traduit une réaction péritonéale.
L'état général est excellent, pas ou peu de fièvre (37,8-38 °C, rarement supérieure à 38,5 °C. La langue saburrale est un argument de plus avec l’halitose (non spécifique)
Biologie :  hyperleucocytose > 10 000, à l’ASP aspect souvent normal, parfois discret iléus localisé à droite.
Formes graves : péritonite purulente généralisée d'emblée (en un temps) par perforation appendiculaire en péritoine libre : début brutal dans la FID, signes infectieux sévères (fièvre élevée, hyperleucocytose). A l'examen : défense généralisée (voire contracture) surtout de la FID, aux touchers pelviens : douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas. A l’ASP souvent iléus réflexe.
Péritonite en deux temps par diffusion ou par perforation secondaire : même tableau, mais après une crise appendiculaire +/- typique qui a régressé.
Péritonite plastique localisée et abcès appendiculaire : évolution subaiguë qui laisse le temps au péritoine, à l'épiploon et aux anses grêles de cloisonner et d'isoler la fosse iliaque droite = mode évolutif habituel de l’appendicite négligée ou méconnue de l'adulte, peut se voir après antibiothérapie intempestive.
Clinique : douleur vive, importants signes infectieux (> 39 °C, tachycardie, hyperleucocytose). A la palpation tuméfaction douloureuse, mal limitée de la FID, avec sensation de blindage doublant la paroi = plastron (parfois non palpable du fait de la défense localisée).
ASP : niveau liquide sur le grêle dans la fosse iliaque droite, témoignant d'un iléus réflexe au contact du foyer infectieux. L’échographie recherche une image liquidienne qui signe l'abcès (de 7 à 22 mm avec une moyenne de 12, avec image en cocarde où se succèdent du centre vers la périphérie un noyau hypodense, une couche hyperdense correspondant à la paroi épaissie, et un halo périphérique hypodense correspondant à l’épanchement péri-appendiculaire). Si la compression graduée de la fosse iliaque droite par la sonde n’est pas douloureuse, l’appendicite est peu probable !
Formes selon la localisation :
Appendicites pelviennes : douleur souvent brutale, basse, parfois sus-pubienne avec nausées, fièvre > 38 °C, hyperleucocytose et signes pelviens (troubles urinaires : dysurie, parfois véritable rétention), parfois signes rectaux (faux besoins ou diarrhée d'accompagnement par congestion de la muqueuse rectale).Au TR : douleur latérorectale droite.
Evolution vers la péritonite pelvienne localisée avec abcès du cul-de-sac de Douglas, qui peut évoluer vers la rupture dans un organe de voisinage (vessie, rectum, vagin, plus rarement dans la grande cavité péritonéale).
Diagnostics différentiels : salpingite chez la femme (fièvre + élevée, signes d'examen bilatéraux, pertes au TV), sigmoïdite, qui donnera les mêmes signes lorsque le sigmoïde est prolabé dans le cul-de-sac de Douglas.
Appendicites rétrocæcales : douleurs franchement postérieures, parfois lombaires, avec un psoïtis (flexion antalgique de la cuisse, l'extension de la hanche entraîne une augmentation des douleurs), peu de signes à la fosse iliaque droite, dans ces formes, des signes discrets peuvent correspondre à des lésions importantes. Si évolution vers l’abcès rétrocæcal, il peut diffuser +/- haut vers la gouttière pariétocolique droite ou la région sous-hépatique.
Appendicites mésocœliaques : appendice en position centrale dans l'abdomen, tableau infectieux identique, signes d'examen péri-ombilicaux, l'agglutination des anses grêles autour du foyer infectieux appendiculaire peut entraîner une occlusion fébrile.
Appendicite sous-hépatique : simule une cholécystite aiguë. L’échographie avec des voies biliaires normales sans calcul, suspecte le diagnostic et pose l’indication opératoire.
Appendicite de l'enfant : fièvre parfois élevée (39 à 40 °C), interprétation de l'examen plus difficile, diarrhée fréquente, la rapidité d'évolution empêche souvent la formation du plastron, risque de péritonite généralisée après brève période d'accalmie. La forme toxique est caractérisée par un syndrome toxique (prostration, altération du faciès, accélération du pouls, syndrome hémorragique) mais pauvreté de l'examen clinique et absence de fièvre.
L'appendicite du nourrisson est exceptionnelle, grave : 50 % de mortalité avant l'âge de 6 mois, liée à la rapidité d'évolution, surtout au retard diagnostique dû au caractère non spécifique de la symptomatologie.
L'appendicite du vieillard est grave : mortalité de 10 %, en rapport avec le terrain et la gravité des lésions appendiculaires secondaires au retard diagnostique (clinique sournoise avec simple endolorissement iliaque droit, anorexie, constipation, température et leucocytose souvent normales), l'évolution aboutit souvent à 2 tableaux particuliers aux vieillards : l'occlusion fébrile, tumeur inflammatoire du cæcum simulant un cancer du cæcum abcédé.
Diagnostic différentiel : stade pré-éruptif de certaines maladies infectieuses, infection urinaire (fréquente). En pré-opératoire avec une affection urinaire (colique néphrétique), affection gynécologique (kyste ovarien, salpingite, GEU), sigmoïdite, perforation d’ulcère gastrique ou duodénal (pneumopéritoine non constant), diverticule de Meckel compliqué. Chez le vieillard, un cancer du cæcum. Le lavement aux hydrosolubles sous faible pression peut permettre de trancher.
En peropératoire : lésions du carrefour iléo-cæcal telles : iléite de Crohn (il faut toujours pratiquer une appendicectomie et laisser un drainage car les risques de fistule stercorale > 25 %), yersiniose, adénolymphite mésentérique, mucocèle appendiculaire.
Histologie : On distingue : l’appendicite catarrhale avec une inflammation limitée à la muqueuse sous forme d’œdème, d’hyperhémie, d’infiltrat de polynucléaires et de foyers nécrotiques et l’appendicite phlegmoneuse quand la lésion inflammatoire est étendue à toute la paroi appendiculaire. L’appendicite gangréneuse associe des thromboses vasculaires et une nécrose extensive ischémique.
L’évolution des formes aiguës peu intenses non opérées peut se faire vers la cicatrisation par réaction granulomateuse qui obstrue la lumière appendiculaire et entraîne parfois la formation d’une mucocèle.
Imagerie : #0, #1,#2, #3, #4
Imagesmacroscopiques : exsudat et hyperhémie #1 ; #2 ; #3 ; #2 ; #3, série d’images ; avec fécalithe
Images histologiques :  #1 ; #2 ; #3 ; neutrophiles dans le musculeuse, fécalithe, #4, #5, #6, #7 Images + texte en allemand, appendicite aiguë perforée, belles images, cas clinique
La rougeole se complique rarement d’appendicite aiguë avec 25 cas décrits, dont 64% lors des prodromes avant l’apparition du rash Hum Pathol. 2011 Feb ;42(2):285-90. Se traduit par une appendicite avec de nombreuses cellules géantes de Warthin-Finkeldey avec 3 à 20 noyaux, ronds, hyperchromatiques, à petits nucléoles et cytoplasme peu abondant acidophile. Ces cellules se voient parfois dans les centres germinatifs
Lame virtuelles : abcès péri-appendiculaire ; appendicite aiguë #1 ; #2
http://emedicine.medscape.com/article/799858-overview
http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview
Traitement :
Appendicite aiguë : appendicectomie en urgence + antibiothérapie flash systématique (contre les germes anaérobies) pour réduire les complications infectieuses postopératoires. Si appendicite aiguë suppurée / gangréneuse, l'antibiothérapie sera curative sur plusieurs jours, dirigée contre les germes à Gram négatif et anaérobies.
L'intervention compte des gestes, d'autant plus nécessaires que l'appendice est peu remanié : vérification des annexes chez la femme, en particulier les annexes droites (kyste, salpingite), vérification de la dernière anse grêle (Crohn ?), vérification du mésentère (adénolymphite), déroulement des 70 derniers cm du grêle à la recherche d'un diverticule de Meckel.
Péritonite localisée : voie d'abord iliaque large qui permet : une évacuation des collections périappendiculaires sans ensemencer la grande cavité péritonéale, libération prudente de l'appendice + drainage de la fosse iliaque droite et antibiothérapie large aux stades per- et post-opératoire.
Abcès appendiculaire : évacuation-drainage de la collection par voie iliaque droite, la recherche de l'appendice peut être difficile, voire impossible (vouloir l'enlever à tout prix fait courir un risque de blessure intestinale. L'appendicectomie sera réalisée à distance (6 mois). Elle peut être difficile.
Péritonites généralisées : voie d'abord large, souvent laparotomie médiane, appendicectomie, toilette péritonéale soigneuse et complète, drainage large (fosse iliaque droite et cul-de-sac de Douglas) + mesures de réanimation et antibiothérapie.
La chirurgie sous cœlioscopie consiste : à pratiquer un pneumopéritoine, à mettre en place 3 trocarts, les gestes pour enlever l'appendice sont les mêmes, la pièce est retirée par l'un des trocarts ou par une mini-incision en regard de l'organe.
Chez l'obèse, elle évite une voie chirurgicale large avec risque d'éventration, en cas de doute diagnostique en particulier chez la femme jeune, elle permet des diagnostics différentiels et évite des appendicectomies inutiles, en cas de variation topographique de l'organe, elle évite l'agrandissement d'une voie iliaque droite classique, en cas de péritonite généralisée, elle permet une toilette péritonéale complète et évite une voie d'abord médiane en milieu septique.
Elle ne raccourcit pas la durée d'hospitalisation, ne diminue pas les risques infectieux précoces, présente des risques spécifiques, exceptionnels mais graves (blessure vasculaire, embolie gazeuse).
Dans les syndromes appendiculaires francs, localisés dans la fosse iliaque droite, la chirurgie classique garde tous ses droits.
Le drainage percutané échoguidé repère une collection péri-appendiculaire abcédée à l'échographie, ponctionne la collection à l'aide d'une aiguille en s'aidant de la visée échographique, laisse en place un petit drain qui est mis en aspiration, sous couvert d'une antibiothérapie large. L'appendicectomie secondaire reste nécessaire.
Mortalité opératoire : 0,01% si parois de l’appendice non franchies, 0,7 % si parois appendiculaires franchies, 15 % si péritonite appendiculaire après 75 ans.
Complications précoces :
Abcès de paroi : fréquent, bénin, avec souvent une cicatrice inesthétique.
Syndrome du 5ème jour : à J 5 réascension de la courbe thermique et signes subocclusifs avec 1 ou 2 niveaux liquides dans la fosse iliaque droite à l’ASP (par foyer minime résiduel au niveau du moignon appendiculaire, qui peut guérir spontanément ou nécessiter une ré-intervention).
Cellulite pariétale : œdème et rougeur qui s’étend vers la région lombaire avec parfois une crépitation et une altération de l’état général.
Péritonite postopératoire souvent par lâchage du moignon appendiculaire avec fistule cæcale. Elles sont graves et imposent une ré-intervention en urgence.
Occlusions postopératoires précoces suite à 1 foyer infectieux résiduel. Les occlusions mécaniques précoces sont exceptionnelles.
Abcès du cul-de-sac de Douglas.
Syndromes infectieux sévères post-appendicectomie qui sont une complication redoutable, heureusement rare, qui aboutit, dans 50 % des cas, au décès, liés à des localisations septiques intrapéritonéales secondaires. Ils évoluent vers un syndrome infectieux généralisé avec choc septique, insuffisance rénale, ulcère de stress, etc.
Complications tardives :
Occlusions sur bride : responsable d'un étranglement plusieurs années après une appendicectomie.
Eventrations : surtout chez les patients obèses.
 
 
 
Reference List
 
 (1) Rosai J. Appendix. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 711-728.


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