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Accouchement, monitorage foetal, suites de couches


Accouchement, monitorage foetal, suites de couches :

Les critères majeurs de souffrance fœtale aiguë avec handicap sévère de l’enfant sont : acidose métabolique grave (pH < 7,00 et déficit de base > 12 mmol/L), encéphalopathie néonatale modérée ou sévère au-delà de 34 semaines d’aménorrhée et infirmité motrice cérébrale (IMC = quadriplégie spastique ou dyskinésie).
Autres critères non spécifiques : hypoxie survenu juste avant ou pendant le travail, modification soudaine, rapide et prolongée du rythme cardiaque fœtal (RCF), score d’Apgar < 7 au-delà de la 5ème minute, défaillance multiviscérale précoce, anomalie cérébrale sur l’imagerie du cerveau visible dès la période néonatale.
Seulement 8 à 15% des IMC sont en rapport avec une hypoxie en cours de travail.
Microdosage des lactates sur sang de l’artère ombilicale, pas de risque d’encéphalopathie ischémique si < 5 mmol/L, si > 9 mmol/L fort risque d’atteinte cérébrale ultérieure.
Le monitorage continu du RCF n’apporte rien de plus sauf réduction des dépressions néonatales sévères (score d’Apgar < 4 à 1 minute), et convulsions néonatale, mais augmente le recours à la césarienne surtout chez les gestantes à bas risque. Il permet cependant une traçabilité des évènements et est un examen de recours, un argument pour les experts et un mode de défense en cas de litige, possibilité de relecture et ré-interprétation, répond aux contraintes de réduction des ressources en personnel, avec plus de flexibilité pour les sages-femmes (prise en charge du suivi de plusieurs accouchements ou intensification de la surveillance du travail)
Les tracés typiques de souffrance fœtale = tracés plats, avec ralentissements tardifs et variables graves et bradycardies sans récupération ne représentent que 1 % des enregistrements du RCF.
NB : Une surélévation progressive du segment ST reflète une agression myocardique compensée et une bascule vers un métabolisme anaérobie.
Les hémorragies de la délivrance restent la 1ère cause de mortalité maternelle en France. Facteurs de risque : primiparité, anémie préexistante, fièvre pendant le travail, épisiotomie, suture tardive des lésions périnéales, déclenchement du travail, analgésie locorégionale avec ocytocine et travail prolongé.
La délivrance : c'est l'éviction du placenta, elle se fait généralement de façon naturelle. L'utérus est gros comme un ballon de foot. On évalue la possibilité de débarrasser la femme du placenta. Si la femme est délivrée, le placenta est descendu de l'utérus dans le vagin.
On ne tire jamais sur un placenta, on appuie sur le ventre pour pousser le placenta vers l'extérieur. On l'observe bien pour vérifier si il est complet.

La femme a augmenté son taux de coagulation pendant la grossesse. Lors de la délivrance se mettent en place des clous hémostatiques qui vont obstruer les sinus sanguins qui reliaient le placenta au corps de la femme. Il se forme une cicatrice placentaire. Ceci ne se fait pas si un morceau de placenta reste dans l'utérus. L'hémorragie peut être très abondante.
Si la délivrance ne se fait pas spontanément au bout d'une demi-heure, on pratique une délivrance artificielle : en l’absence depéridurale, on endort la femme, on cherche le placenta à la main dans l'utérus, après perfusion 10 à 15 unités de Syntocinon / Méthergin, une fois sorti, on fait une vérification. On peut être amené à faire une suture.
La délivrance dirigée : injection d’ocytocique dès le dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant + clampage précoce, section du cordon et traction sur le cordon dès que le placenta est décollé réduit le risque relatif d’hémorragies > 500 mL, ainsi que la nécessité d’utilisation d’ocytociques thérapeutiques additionnels.
Accouchement du siège par les voies naturelles : Tenter une version par manœuvres externes sur présentation du siège, découvert lors de l’échographie de 32 semaines d’aménorrhée, au début du 9ème mois, si persistance de la présentation anormale, alors césarienne programmée, sauf dilatation avancée lors de l’admission ou naissance d’un deuxième jumeau. La césarienne est souvent proposée de façon quasi-systématique, d’autres la proposent si : disproportion fœtopelvienne, hyperextension de la tête fœtale et sièges complets, exigence maternelle ou inexpérience du médecin.
Risque de la rupture utérine : L’accouchement par voie basse reste conseillé après césarienne sauf si : disproportion fœtopelvienne et cicatrices verticales corporéales.
Facteurs de risque de rupture utérine lors de tentative de voie basse sur utérus cicatriciel : délai entre 1ère césarienne et accouchement < 18 / 24 mois, âge maternel > 30 ans, suture de l’hystérotomie en un plan vs 2 plans, suites fébriles de la césarienne, déclenchement du travail par les prostaglandines
Suites de couches : Le corps de la femme met 5 à 6 mois pour reprendre son métabolisme normal. On considère que les suites de couches commencent à H 24 (24 heures après l’accouchement) et finissent à J 40 :
Retour de couches (1ères règles après l’accouchement), Si allaitement, il se produit environ 4 mois après, sans allaitement, entre 6 et 8 semaines après l’accouchement, elles sont en général plus abondantes que d’habitude. Le peit retour de cocuhes : alors que l’écoulement des lochies continue, certaines femmes ont un écoulement sanguin plus important entre 12 à 15 jours après l’accouchement : il dure 3 à 4 jours.
L’utérus est vide, dur = garantie de cicatrisation (on vérifie en posant la main dessus), de sus-ombilical, il va régresser pour reprendre sa taille normale en 10 jours et redevient intrapelvien, le col se reforme.
La plaie placentaire cicatrisant, il s’écoule un mélange de sang et de sérosités et de la lymphe : les lochies, d’abord très sanguines (imitant les règles abondantes), puis de + en + séreuses avec teinte rosée-marron, avec parfois de petits filaments foncés, qui correspondent à de la muqueuse utérine, le caractère nauséabond est signe d’infection. Elles concernent tant les accouchements par voie basse (avec ou sans épisiotomie) que les accouchements par césarienne. Les saignements sont + intenses vers J12, durant 3-4 jours = petit retour de couche, liées à la chute des hormones de grossesse. Elles durent de 20 J jusqu’à 6 semaines. Si allaitement, les lochies sont parfois moins longues grâce à l’ocytocine, hormone responsable de l’éjection du lait mais aussi des contractions de l’utérus. Il faut plusieurs semaines au col pour se refermer, donc durant les suites de couche, pas de tampons hygiéniques, vecteurs potentiels de germes, protections intimes gros gabarit pour éviter les fuites.
La visite médicale post-partum, 2 mois après l'accouchement, marque administrativement la fin du processus de grossesse.
Surveillance de la suite de couches : les femmes sortent généralement à J 3 pendant lesquels on surveille les constantes : température, pouls, TA, de la vessie, vidée régulièrement, de l'état de l'utérus, des lochies, de l'état de cicatrisation du périnée, surveillance de phlébite



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