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Algies pelviennes


Algies-pelviennes-chroniques : Difficultés de prise en charge des douleurs pelviennes chroniques : une lésion indolore chez une patiente peut provoquer des douleurs chez une autre, des lésions algogènes sont souvent asymptomatiques. Un examen clinique normal n’élimine pas une cause anatomique curable vue à la cœlioscopie. Le traitement d’une lésion organique n’apporte pas toujours l’amélioration escomptée.
Examen clinique : fait en période douloureuse, de l’appareil génital, digestif et urinaire, paroi abdominale (palpation de la paroi abdominale détendue puis en tension pour différencier une douleur pariétale d’une douleur viscérale), cadre osseux, périnée + touchers pelviens.
Echographie endovaginale de 1ère intention (au mieux pendant les douleurs ou en deuxième partie de cycle). Pas d’autre imagerie systématique en l’absence de signes d’orientation à l’interrogatoire, à l’examen clinique ou à l’échographie. Une prise en charge d’emblée multidisciplinaire (avec psychologue, diététicien, kinésithérapeute) donne de meilleurs résultats.
Dyspareunies : douleurs provoquées par les rapports sexuels : superficielle ou d’intromission et forme profonde.
Forme superficielle ou d’intromission : l’examen clinique de la vulve / périnée cherche une cause traumatique, infectieuse ou dermatologique ou une endométriose en particulier sur cicatrice d’épisiotomie (souvent idiopathique).
La vestibulite vulvaire est définie par une douleur vestibulaire chronique à type de brûlure sans prurit.
Forme profonde : surtout endométriose, sinon syndrome de Masters et Allen, fibromes utérins, séquelles infectieuses, ovaires restants.
Dysménorrhées : douleurs pelviennes cycliques contemporaines des menstruations.
La forme primaire débute quelques mois après la ménarche, tandis que la dysménorrhée secondaire débute plusieurs années après (mais erreurs de classification).
Dysménorrhée fonctionnelle : qui touche environ la moitié des jeunes filles et s’installe quelques mois après la ménarche, avec les premiers cycles ovulatoires. La douleur débute le 1er jour des règles et dure de 1 à 3 jours, de siège pelvien avec irradiations fréquentes vers le dos, le sacrum et le périnée. Elle est assez semblable d’un cycle à l’autre sans tendance à l’aggravation. Les cycles sont ovulatoires. L’examen gynécologique, à la recherche d’une malformation, est normal.
Une échographie et une cœlioscopie ne sont indiquées pour rechercher une cause organique que si les douleurs résistent au traitement médical habituel.
Traitement : antispasmodiques / paracétamol, voire AINS si douleurs intenses, une contraception œstroprogestative peut être utilisée.
Syndrome prémenstruel : Douleurs pelviennes diffuses apparaissant 4 à 8 jours avant les règles, avec météorisme, prise de poids, mastodynies. Examen clinique normal, hormis une sensibilité légère au TV. Les douleurs, répétées tous les mois, sont atténuées, voire calmées par un traitement progestatif en phase lutéale.
Ce syndrome est considéré comme étant révélateur d'une insuffisance lutéale avec hyperœstrogénie relative.
Dysménorrhée organique : douleurs d’apparition récente, progressivement croissantes, des ménorragies douloureuses évoquent une adénomyose, une dysménorrhée tardive (j2 ou j3) et/ou dyspareunie évoquent une endométriose. Sinon : sténose cervicale (congénitale ou acquise), malformation génitale, séquelles d’infection génitale, synéchie utérine, fibrome utérin, kyste de l’ovaire, dystrophie ovarienne, varices pelviennes.
Autres douleurs cycliques :
Dystrophies ovariennes = douleurs unilatérales, alternant d’un cycle à l’autre, au moment de l’ovulation, parfois associées à des métrorragies. Absence de fièvre, ventre souple souvent météorisé, palpation d'un gros ovaire douloureux +/- lame liquidienne et follicule en phase de rupture à l'échographie .
Des ovaires restants après hystérectomie peuvent être responsables de douleurs cycliques / chroniques permanentes / dyspareunies dans 1 à 3 % des cas.
Le meilleur argument diagnostique repose sur une disparition des douleurs sous traitement antigonadotrope. Le syndrome des restes ovariens se voit après ovariectomie bilatérale difficile laissant en place du tissu ovarien résiduel qui peut rester fonctionnel avec persistance de sécrétion hormonale résiduelle et absence des signes cliniques et biologiques de la ménopause. Ces restes ovariens peuvent être responsables de douleurs pelviennes et de kystes.
Algies pelviennes chroniques non périodiques :
Séquelles douloureuses dans un quart des salpingites aiguës (parfois méconnue, rechercher alors des antécédents de MST, suites fébriles après avortement / accouchement).
Les prolapsus génitaux sont rarement douloureux (sensation de pesanteur / descente).
Les rétroversions utérines fréquentes (20 % des consultantes) sont rarement douloureuses surtout si réductible, si elle est fixée et douloureuse, il peut s’agir de séquelles infectieuses, de séquelles chirurgicales, d’une endométriose.
Syndrome de Masters et Allen : douleurs pelviennes chroniques accentuées par la station debout, la marche et la fatigue, diminuées en décubitus ventral, + dyspareunie profonde, avec rétroversion facilement réductible mais douloureuse avec corps utérin hypermobile.
Douleurs non génitales : certains signes non univoques peuvent orienter vers une pathologie extragénitale : irradiations douloureuses de type cystalgie, proctalgie, dorsalgie, sciatalgie dans l’endométriose profonde.
Une douleur périnéale unilatérale à type de brûlure, torsion ou pincement, non soulagée par les antalgiques habituels, avec irradiation anale, augmentée en position assise, oriente vers une névralgie du nerf honteux (23 % des douleurs périnéales).
Les examens neuro-électrophysiologiques peuvent retrouver une souffrance du nerf honteux ou orienter vers d’autres causes neurologiques (sclérose en plaques, lésion radiculaire, plexique ou médullaire, etc).
Origine rhumatologique si : caractère positionnel (aggravées par la marche et soulagées par le repos) et les signes associés (dorsalgies, sciatalgies).
Les coccygodynies se présentent sous forme de douleurs uniquement en position assise.
Origine urinaire si : lien avec la miction (douleur vésicale prémictionnelle, reflux urétéral permictionnel, douleur urétrale postmictionnelle), signes associés (pollakiurie, cystalgies, brûlures, dysurie, impériosités).
Origine digestive si : nausées, ballonnements, bruits abdominaux, diarrhée, constipation, rectorragies, caractère rythmé par les repas, spasmes soulagés par les gaz ou les selles, le déplacement de la douleur suivant le cadre colique.
Pathologies algogènes :
Dystrophie ovarienne : douleurs aiguës, unilatérales, alternantes d’un cycle à l’autre, lors de l’ovulation, souvent douleur moins caractéristique +/- dysménorrhée / dyspareunie. Y penser si : dysovulation (règles rares, cycles irréguliers et longs, infertilité), disparition des douleurs sous contraception orale, gros ovaires sensibles dont le volume est variable d’un examen à l’autre (non perçus dans la semaine qui suit les règles). Hirsutisme et obésité sont inconstants.
L’échographie retrouve de gros ovaires porteurs de nombreuses images liquidiennes de taille variable d’un cycle à l’autre. La LH est élevée, la FSH normale ou basse.
L’hyperandrogénie ovarienne est fréquente.
Des antécédents infectieux ou chirurgicaux pelviens, le caractère unilatéral, l’aspect macrokystique sont en faveur d’une origine adhérencielle.
Adénomyose : dysménorrhée tardive + ménorragies douloureuses, douleurs permanentes avec recrudescence prémenstruelle, dyspareunie profonde, lombalgies.
L’examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume, mais régulier et sensible en période prémenstruelle.
L’hystérosalpingographie peut retrouver des signes directs (images d’addition diverticulaires) et des signes indirects (aspect erecta des cornes utérines, aspect en baïonnette de l’isthme, rigidité des bords utérins). A l’hystéroscopie parfoissignes directs (orifices glandulaires, kystes bleutés sous l’endomètre) et indirects (hypervascularisation, cavité agrandie aux parois irrégulières et rigides, ectasie des cornes).
L’échographie retrouve souvent un aspect hétérogène du myomètre avec flaques vascularisées en doppler couleur, et prédominant sur une des faces utérines avec une déformation de la cavité.
Les traitements médicaux (AINS, progestatifs) ou chirurgicaux conservateurs (endométrectomie sous hystéroscopie) sont peu efficaces. L’échec de ces traitements oblige souvent à l’hystérectomie.
Endométriose : douleur dans 80 % des cas, majorée en 2ème partie de cycle et pendant les règles, dysménorrhée dans 60 % des cas. Elle est secondaire (après 30 ans), tardive (deuxième ou troisième jour du cycle) et d’aggravation progressive, en fait souvent primaire (dans 60 % des cas) et précoce, débutant même parfois en phase prémenstruelle.
La douleur est calmée par le blocage ovarien (contraception, progestatifs, analogues de la LH-RH, grossesse).
Il peut exister des signes menstruels urinaires (pollakiurie, impériosités, cystalgies), digestifs (ténesme, défécation douloureuse) et des irradiations postérieures ou vers les membres inférieurs. Une dyspareunie profonde existe dans environ 30 à 40 % des cas.
La douleur est majorée en 2ème partie du cycle. Dans 30 % des cas, la douleur est chronique non périodique.
On recherche des nodules et/ou infiltration douloureuse du cul-de-sac postérieur, mais aussi au niveau des ligaments utérosacrés, de la cloison rectovaginale ainsi que du cul-de-sac antérieur. L’utérus est souvent rétroversé et fixé.
L’examen clinique doit idéalement être effectué le plus près des règles, voire en période menstruelle (permet de constater cliniquement des lésions qui, sinon, seraient passées inaperçues).
L’échographie pelvienne peut retrouver un endométriome, des ovaires fixés.
L’échoendoscopie rectale est particulièrement intéressante pour apprécier l’existence d’une atteinte digestive associée en cas d’endométriose profonde infiltrant les ligaments utérosacrés et/ou de la cloison rectovaginale.
La RMN montre les petites lésions d’endométriose profonde et permet un bilan pelvien complet.
Diagnostic à la cœlioscopie avec réalisation de biopsies.
Tous les traitements hormonaux reposent sur la réalisation d’une hypoestrogénie, mais leurs effets secondaires limitent leur utilisation dans le temps. Les lésions profondes et viscérales résistent aux traitements hormonaux.
La chirurgie conservatrice donne une amélioration dans environ 80 % des cas.
La chirurgie radicale (hystérectomie et ovariectomie bilatérale) est réservée aux échecs des autres traitements. Elle permet d’obtenir une amélioration dans 99 % des cas.
Séquelles des infections génitales : douleur liée aux adhérences, hydrosalpinx, pyosalpinx, infection chronique et dystrophie ovarienne. L’examen clinique est souvent décevant.
L’échographie peut apporter des arguments en faveur d’un hydrosalpinx, d’une dystrophie ovarienne.
La cœlioscopie a un intérêt diagnostique et thérapeutique (adhésiolyse, salpingectomie, prélèvements bactériologiques).
Le traitement médical repose sur les anti-inflammatoires, les antibiotiques, le blocage ovarien.
Varices pelviennes et désinsertion utérine : La désinsertion utérine provoque une rétroversion qui favorise la stase veineuse. La douleur peut être expliquée par la déchirure des ligaments utérins et la congestion veineuse. La désinsertion utérine du syndrome de Masters et Allen est secondaire à un traumatisme obstétrical avec déficit des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique (ligaments utérosacrés, ligament large). Les douleurs débutent à la suite d’un accouchement dystocique (macrosomie, forceps, expression abdominale).
Le corps utérin est hypermobile avec douleur provoquée, asymétrique, aux points d’insertion ligamentaire.
La disparition des douleurs après 1 heure de décubitus ventral, l’amélioration par le port d’un pessaire, ou par l’infiltration à la lidocaïne des ligaments utérosacrés, seraient en faveur d’une désinsertion utérine douloureuse.
Névralgies du nerf honteux : L’installation de la douleur peut être progressive (cyclisme, station assise prolongée) ou aiguë (chute sur les fesses, intervention urologique, gynécologique ou proctologique).
La douleur s’aggrave progressivement dans le temps et résiste aux antalgiques ou aux interventions chirurgicales.
L’amélioration par une infiltration aux anesthésiques locaux, en regard de l’épine sciatique est en faveur de la souffrance du nerf honteux.
Algies pelviennes aiguës
Grossesse extra-uterine : dosages plasmatiques de bêta-HCG et échographies (abdominales, ou endovaginales) et, cœlioscopie, qui permet le diagnostic de GEU.
Douleur pelvienne aiguë en coup de poignard à irradiations scapulaires et état de choc, souvent, douleurs pelviennes unilatérales, répétitives qui, dans un contexte évocateur (absence de contraception, voire désir de grossesse, antécédents de pathologie tubaire, métrorragie sépia), font rechercher au TV une masse latéro-utérine.
Menace de fausse couche spontanée : douleurs pelviennes médianes à type de contractions, avec métrorragies +/- abondantes, chez une femme en période d'activité génitale, se sachant enceinte ou ayant un retard de règles. A l'échographie pelvienne : sac gestationnel endo-utérin, +/- hématome péri-ovulaire, avec embryon sans activité cardiaque / œuf clair.
Salpingite aigu&e; : chez une femme jeune en activité sexuelle, éventuellement plusieurs partenaires et des antécédents de MST ou de salpingites, ou après geste endo-utérin récent (IVG, curetage, révision utérine, hystéro-salpingographie, pose de stérilet). Douleurs pelviennes diffuses, avec leucorrhées et signes infectieux avec parfois fièvre à 39-40°C.

Cœlioscopie surtout si femme jeune avec désir de grossesse. Elle rétablit le diagnostic (positif et bactériologique) et participe à la thérapeutique (voir " Salpingite aiguë ").
Torsion de kyste / annexe : notion de kyste ovarien connu, volumineux, douleurs brutales, intenses, voire syncopales, unilatérales, irradiant vers les lombes, signes d'irritation péritonéale (nausées, vomissements). Présence de : tachycardie, hypotension artérielle, météorisme abdominal, voire défense hypogastrique, au TV : masse latéro-utérine unilatérale très douloureuse, indépendante de l'utérus .
Négativité des bêta-HCG qui élimine une GEU, kyste ovarien vu à l'échographie, très douloureux lors du passage de la sonde (élimine la torsion du fibrome sous-séreux).
Imite cliniquement une GEU ou une péritonite et fait pratiquer une laparotomie d'emblée .
Autres complications aiguës des kystes : rupture (signes de l'hémopéritoine), plus que l'hémorragie intrakystique : douleurs aiguës, augmentation du volume du kyste) simulent des affections chirurgicales.
Complications des fibromes utérins :
Torsion d'un fibrome sous-séreux, difficile à différencier cliniquement de la torsion du kyste de l'ovaire . la laparotomie alors effectuée en urgence permet le diagnostic exact. Parfois une échographie aura permis de faire la différence .
Nécrobiose aseptique (gros fibrome mou et douloureux, métrorragies brunâtres, fièvre à 38°C) .
Accouchement d'un fibrome sous-muqueux (coliques expulsives, métrorragies, polype visualisé au spéculum). Ce diagnostic doit faire pratiquer, après ablation du polype sous antibiothérapie, une hystérosalpingographie à la recherche d'une lésion intracavitaire.
Autres diagnostics :
Hémorragies du corps jaune, responsables d'un hémopéritoine



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