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Assistance médicale à la procréation


L’insémination artificielle (IA) humaine date de 1791 (Hunter), l’IA avec le sperme de donneur (IAD) de 1884. L’IA se développe rapidement pendant la première moitié du XIXe siècle, puis tombe en disgrâce à la fin du siècle (interdiction papale et divers jugements).
Le renouveau de l’IA sera possible grâce à la congélation du sperme et à une meilleure connaissance du cycle féminin. Les premiers centres français de congélation apparaissent en 1973. Les premières IAD (IA avec donneur) et IAC (insémination avec autoconservation du sperme) débuteront alors, s’adressant aux stérilités masculines. Il existe en France 20 centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme (CECOS), qui conservent aussi les embryons congelés.
Le premier bébé éprouvette naît par fécondation in vitro et transfert d’embryon (FIV) en Angleterre (Streptoe et Edwards 1978), puis en France (Frydmann et Testart 1982).
Les centres de FIV se multiplient et sont actuellement au nombre d’une centaine. Tous ces centres sont soumis à un agrément ministériel.
L’apparition en 1992 de la micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a permis de mieux prendre en charge les hypofertilités masculines sévères. Enfin, il faut citer le diagnostic préimplantatoire (DPI).
On distingue 3 situations.
Les 2 gamètes viennent des parents. La stimulation de l’ovulation est la méthode la moins invasive et la plus employée actuellement, mais risques d’hyperstimulation et grossesses multiples.
L’IAC était initialement utilisée, dans les cas d’hypofertilité masculine, dans certains troubles sexuels masculins, et après certains cas de vasectomie à fin contraceptive, actuellement, c’est surtout la prévention des stérilités masculines iatrogènes (chimiothérapies anticancéreuses).
Le sperme congelé, s’il est de bonne qualité, peut être utilisé après guérison, pour rétablir une filiation empêchée par la maladie.
La FIV est utilisée dans les stérilités féminines d’origine tubaire. Sa technique est lourde.
Les risques d’échec font prélever plusieurs ovocytes à la fois, pour les féconder avec le sperme du mari, puis à n’en réimplanter qu’un petit nombre pour augmenter les chances de succès, tandis que les embryons non utilisés sont congelés pour conservation (leur avenir pose des problèmes éthiques très difficiles). Risque principal de grossesses multiples.
La micro-injection intra-ovocytaire du spermatozoïde ou ICSI, s’est imposée dans les hypofertilités masculines.
L’IAD permet de pallier principalement la stérilité masculine en pratiquant l’IA avec le sperme d’un donneur. L’’ICSI a réduit de moitié les indications de l’IAD.
Le don d’ovocytes est proposé en cas d’impossibilité d’ovulation. Il nécessite le recours à une FIV. Le don est ici techniquement et psychologiquement bien plus compliqué que le recueil de sperme.
Aucun lien biologique parental = don d’embryon surnuméraire à un autre couple, assimilé à une adoption anténatale (l’enfant n’ayant pas de lien chromosomique avec ses parents), mais la grossesse et l’accouchement créent un lien biologique avec les parents. S’il est envisagé par les lois de bioéthique, il n’est toujours pas possible en l’absence de décrets d’application.
Les pratiques avec mères porteuses sont, elles, interdites par la loi.
Grossesses sur AMP :
Le taux de fausses couches après FIV/ICSI est voisin du taux naturel.
Taux de GEU accru après AMP (6 à 7% au lieu du 1 % attendu) car 37 % des femmes recourent à cette technique en raison de lésions tubaires isolées et que 58 % ont des lésions tubaires et que 13 % d’entre elles ont déjà eu une GEU. Ni les modalités de transfert / âge de la femme / nombre de grossesses antérieures / nombre d’embryons transférés ne sont liés au risque de GEU. Celui-ci passe de 6 % si FIV pour lésion tubaire à 2,6 % si FIV pour indication masculine vs 2 % en ICSI, ce risque de GEU paraît corrélé au clomifène (9,7 %/5,3 %). Le taux des GEU après FIV est en baisse, de 7,2 % en 1986 à 4,2 en 1998.
NB : 1 % des GEU sont associées à une grossesse intra-utérine (GIU) contre 0,003 % après conception naturelle ; une fois sur deux cette grossesse va jusqu’au terme après traitement chirurgical de la GEU.
En pratique, il faut donc toujours rechercher une GEU par l’échographie précoce chez les femmes qui ont eu une FIV.
Avortements tardifs et morts in utero : Les chiffres en FIV/ICSI sont voisins de ceux observés dans la population générale avec 3,1 % d’avortements du 2ème trimestre, mortalité in utero de 0,46 % sis grossesses simples, 1,45 % si grossesses gémellaires et 3,4 % si grossesses triples ou de rang supérieur.
Au 1er trimestre, taux de saignements + élevé que dans les grossesses spontanées (21 % vs 17 %), car fréquence + élevée en FIV de la disparition d’un deuxième œuf.
Taux + élevé d’accouchements prématurés (15 % vs 5,9 %) et de petits enfants (16,2 % vs 7,9 % si poids < 10ème percentile). Ceci semble lié au fait que les femmes infertiles qui sont spontanément enceintes ou après AMP ont aussi un taux de mortalité périnatale plus élevé, car médiocre capacité reproductive.
Les grossesses multiples sont fréquentes (27,5 % des grossesses conçues in vitro), elles posent des problèmes obstétricaux chez des primipares dont l’âge moyen est de 33 ans avec risque important de prématurité. Ces grossesses multiples s’accompagnent d’un risque accru par rapport aux grossesses uniques de : saignements au 1er trimestre (14 vs 7 %), toxémie (8,2 vs 4,7 % et 10 % pour les grossesses triples ou plus), menaces d’accouchements prématurés (25,6 vs 9,3 % et 45 % pour les triples), grands prématurés (< 32 semaines) (7,9 vs 2 % à 29 % pour les triplés et plus), d’hypotrophie (< 10ème percentile) (47 vs 14,4 % et 71,6 % pour les triplés et plus) avec donc plus de transferts en réanimation et ou néonatologie (10,9 % à 37 % pour les jumeaux et 84 % pour les triplés) et donc une augmentation de la mortalité périnatale qui passe de 12,1‰ à 31,3 ‰ pour les jumeaux à 54,6 ‰ pour les triplés.
Absence d’augmentation significative du taux de malformations congénitales des enfants nés après FIV, qu’on retrouve après ICSI chez les enfants issus de sujets oligospermiques.
Concernant l’IAD : Taux de fausses couches spontanées identique à celui observé après conception naturelle, risque diminué de GEU.
Taux de grossesses multiples près de 9 fois plus élevé qu’en conception naturelle, montrant l’importance des traitements inducteurs de l’ovulation prescrits aux femmes en IAD mais reste < aux FIVD. Risque inchangé de : hypotrophie, prématurité, malformations fœtales. Risque de trisomie 21, corrélé à l’âge des mères, ce qui était attendu, mais aussi à l’âge des pères, ce qui est surprenant car dans > 95 % des cas, le chromosome supplémentaire est d’origine maternelle, beaucoup de pays ont limité l’âge des donneurs à 40 ans.
Problèmes psychologiques chez les couples demandeurs d’assistance médicale à la procréation :
L’absence d’introduction d’un gamète étranger au couple évite de rompre la filiation biologique, épargnant des blessures narcissiques. Dans toutes les AMP, il y a procréation sans coït. Ce problème se pose essentiellement lorsqu’il existe des troubles sexuels masculins (impuissance) que l’IAC permet d’occulter et, surtout, de ne pas traiter.
La FIV remet peu la femme en question (à la différence de l’homme).
Stress lié à la technique : La FIV consomme beaucoup de temps et d’énergie. Les périodes de FIV sont souvent vécues dans un climat tendu et anxieux.
La technique, agressive pour le corps féminin, réveille des fantasmes archaïques d’intrusion et d’effraction (ponction des ovocytes).
Techniques avec don de gamète : rupture du lien biologique, soit unilatéral (don de sperme ou d’ovocytes), soit bilatéral (don d’embryon), et sont donc psychologiquement plus lourdes.
IAD : L’homme stérile, exclu de la fabrication de l’enfant, peut se sentir en insécurité quant à sa paternité et éprouver des difficultés à trouver sa place dans la famille. C’est pourquoi la grande majorité des couples souhaitent garder le secret de l’insémination (préserve l’image d’un père viril et le garde intégré dans la chaîne des générations).
Les IAD pour cause génétique est vécue très positivement : l’homme n’est pas stérile, c’est sa lignée qui est malade. L’IAD met fin à la malédiction génétique qui la touche (effet réparateur).
Fécondation in vitro avec don d’ovocytes : La situation est différente, la femme est enceinte et porte l’enfant. La grossesse lui confère le statut imaginaire et social de mère, ainsi que la maternité légale de l’enfant, par l’accouchement.
À la différence de l’homme, elle ne sent pas vraiment sa stérilité puisqu’elle fabrique l’enfant.
La production d’ovocytes étant interne et invisible, celle-ci passe au second plan derrière la gestation qui se ressent et se voit.
Le problème du secret perd du même coup de son acuité, car la mère, gestante, et le père, producteur du spermatozoïde, se sentent parents de l’enfant.
L’insémination peut être faite dans le col (insémination intracervicale, IIC) ou intra-utérine (IIU). En France, en 1997, environ 43 000 cycles d’IIU avec le sperme du conjoint ont été pratiquées et 3 500 enfants sont nés. Pour la FIV, ce sont 19 000 cycles et 6 500 naissances.
En intracytoplasmic sperm injection (ICSI), ce sont 14 000 cycles et 3 000 accouchements, soit au total près de 10 000 naissances annuelles. À ces grossesses d’AMP intraconjugales s’ajoutent environ 1 200 naissances annuelles après transfert d’embryons congelés.
Pour le don de gamètes, en 1998, les CECOS ont déclaré 1 500 naissances après don de sperme toutes techniques confondues (soit deux fois moins que dans les années 1980) et le Groupe d’étude du don d’ovocytes (GEDO) 33 naissances seulement.
La première naissance après diagnostic préimplantatoire (DPI) a été déclarée en France en l’an 2000.
C’est donc près de 16 000 enfants qui naissent / an après AMP soit 2,1 % des naissances.
L’insémination artificielle ne semble pas en soi et pour les grossesses uniques modifier la pathologie de la grossesse et la qualité de l’enfant, mais cette technique augmente le taux de grossesses multiples qui est de 17 % et de 1,5 % pour les grossesses > 3, source de réductions embryonnaires (1,1 %) et d’accouchements prématurés / toxémie gravidique, RCIU.
Devenir des enfants nés par insémination artificielle avec don de sperme et par fécondation in vitro :
IAD : le nombre d’enfants IAD est d’environ 35 000 en France.
Les enfants IAD ont un développement psychomoteur supérieur au groupe témoin, avec avance au niveau du langage et du contrôle sphinctérien, mais plus de difficultés affectives mineures : troubles de l’appétit, du sommeil, excitabilité accrue, difficultés à la séparation nocturne, qui témoignent de l’hyperinvestissement anxieux dont ils font l’objet.
Les couples IAD paraissent plus stables que les autres. Ils ont généralement un âge plus élevé (la stérilité, puis le recours à l’IAD, retardent l’âge de naissance du premier enfant), ce qui semble à l’origine d’un désir d’enfant plus mûr, plus élaboré et très intense (le parcours du combattant que représente l’AMP sélectionne les plus motivés).
D’autre part, avoir un enfant plus tard permet d’obtenir un meilleur niveau socioéconomique, donc moins de problèmes matériels, un meilleur épanouissement et une maturation personnelle. Le désir d’enfant est alors mieux partagé avec le partenaire.
Tout ceci explique un meilleur ajustement des femmes plus âgées à la maternité. De nombreux couples demandent un deuxième enfant IAD, témoignant alors de l’épanouissement du premier et de leur bonheur
La position du père est sans doute la plus difficile.
Certains vivent leur enfant (surtout un garçon) comme un rappel permanent et douloureux de leur stérilité, menaçant leur identité virile, parfois même avec des troubles sexuels (ces hommes ont eu le plus souvent des difficultés identificatoires à un père décrit comme tyrannique).
 
Enfants nés par fécondation in vitro : La FIV et les inductions de l’ovulation entraînent une augmentation importante du taux de grossesses multiples, en 1993, 30 % des grossesses gémellaires et 75 % des grossesses multiples d’ordre supérieur sont dus aux stimulations / FIV. Les différentes enquêtes montrent, chez les jeunes enfants, les mêmes éléments psychologiques que ceux retrouvés chez les enfants IAD : troubles du sommeil, troubles alimentaires et problèmes relationnels sans élément de gravité sont légèrement supérieurs dans le groupe FIV.
Pour les jumeaux : le groupe FIV est celui qui exprime le moins d’inquiétude, n’ayant souvent pas d’enfant antérieurement, ils se réjouit d’avoir 2 enfants d’un coup, alors que l’âge et difficulté à concevoir faisaient craindre de ne pas avoir d’autre grossesse.
Pour les triplés, tous les problèmes sont multipliés, tant médicaux que psychologiques.
Les familles sont débordées par les tâches matérielles (24 biberons par jour, 700 couches par mois). Les mères souffrent particulièrement de l’insuffisance de temps à consacrer à chaque enfant, et donc de l’absence plaisir. Les familles sont entraînées vers des mécanismes opératoires d’élevage. Elles souffrent aussi de la rupture du secret car les triplés signent les difficultés à concevoir et le recours à la FIV.
La dépression maternelle est quasi constante et longue. Il faut souligner la nécessité d’une aide globale pour ces familles non seulement physique pour suppléer aux tâches de soins, aux tâches ménagères, mais aussi psychologique.
 
Les résultats concernant le devenir psychologique des enfants conçus grâce à l’AMP sont rassurants, des inquiétudes demeurent : pour les mères, le taux de dépression du post-partum qui est corrélé avec le nombre d’enfants par grossesse ; pour les enfants, les risques liés à la prématurité, elle aussi corrélée à la multiparité ; enfin, les risques de transmission d’anomalies génétiques, plus fréquentes dans la population qui a recours à l’AMP.
 
PMA : Les techniques d'AMP sont diverses : insémination artificielle avec sperme de conjoint préparé (IAC) ou avec sperme de donneur (IAD). Cette insémination pourra s'effectuer en intracervical ou intra-utérin. Fécondation in vitro (FIV) comprenant 2 techniques distinctes : FIV classique, injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde de conjoint dans l'ovocyte (ICSI). Les embryons obtenus seront le plus souvent transférés en intra-utérin. Cependant, lorsque le col est infranchissable, le transfert peut se faire en intratubaire par voie cœlioscopique soit au stade de zygote (ZIFT (" zygote intrafallopian transfer ")), soit au stade d'embryon (TET (transfert d'embryon intratubaire)). Dans les cas particuliers et rares des dons d'ovocytes, le recours au techniques de FIV est indispensable : transfert intratubaire des gamètes mâles et femelles (GIFT). Transfert intrapéritonéal des gamètes mâles et femelles (POST (" peritoneal oocyte and spermatozoa transfer ")), culture intravaginale et transfert d'embryons (CIVETE).
Techniques :
Manipulation des gamètes mâles : La préparation de sperme de conjoint vise à sélectionner un maximum de spermatozoïdes à mobilité normale aptes à féconder.
Migration-capacitation des spermatozoïdes avec 2 techniques : celle du swim-up avec lavage des spermatozoïdes au sérum physiologique, centrifugation puis migration en milieu capacitant des spermatozoïdes. Les spermatozoïdes mobiles sont ceux qui ont migré à la surface. Celle du gradient de densité avec centrifugation des spermatozoïdes en gradient de densité (Pursperm). Les spermatozoïdes mobiles sont ceux qui ont migré au fond. Ces techniques permettent d'obtenir un recrutement absolu de spermatozoïdes à mobilité normale.
Recrutement > 1 million, possibilité d'insémination intra-utérine par sperme de conjoint (IAC), si les critères féminins le permettent, recrutement entre 200000 et 1 million, FIV avec mise en contact de 35000 à 45000 spermatozoïdes par ovocyte recueilli, recrutement entre 100000 et 300000, indication d'une FIV par technique de microgoutte de 25 µl contenant entre 20000 et 30000 spermatozoïdes mis en contact avec 3 à 4 ovocytes, recrutement < 200000, FIV par technique d'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde par ovocyte (ICSI).
Autres techniques :
Fractionnement du sperme pour concentration des spermatozoïdes par sélection de la première partie de l'éjaculat.
Recueil des spermatozoïdes dans les urines si éjaculation rétrograde.
Sperme de conjoint congelé-décongelé si autoconservation du sperme avant chimiothérapie et/ou RTE pour pathologie tumorale, ou avant vasectomie ou de donneur (IAD ou FIVD).
Recueil de spermatozoïdes de conjoint par ponction épididymaire (azoospermies excrétoires) / testiculaire (azoospermies sécrétoires), toujours associée à une congélation des spermatozoïdes.
Manipulation des gamètes femelles :
Stimulation ovarienne mono / paucifolliculairepour obtenir 1 ou 2 follicules matures, par anti-oestrogènes (citrate de clomifène), gonadotrophines (FSH recombinantes (Purégon, Gonal-F), hMG (" human menopausal gonadotrophine ")), seules ou en association avec les premiers.
Une surveillance échographique et hormonale attentive est indispensable pour détecter la présence, le nombre et la maturité des follicules. Un follicule sera considéré mature à partir de 18mm de diamètre associé à un dosage d'estradiol sanguin de 800pmol/l et par follicule.
Lorsque le ou les follicules sont considérés matures, l'ovulation est déclenchée par une injection d'hCG. L'insémination par sperme de conjoint préparé a lieu 38 à 40 heures après le déclenchement de l'ovulation, une 2ème insémination est parfois effectuée 24 heures après la première.
Stimulation ovarienne plurifolliculaire : on utilise les mêmes molécules que dans les stimulations paucifolliculaires mais selon des schémas différents avec une stimulation parfois précédée d'un blocage ovarien par les analogues (agonistes) du GnRH ou bientôt par les antagonistes (blocage court ou long, semi-blocage).
La surveillance échographique et hormonale, fondamentale, détecte le moment opportun du déclenchement de l'ovulation par injection d'hCG, suivie 3J de la ponction des follicules, par voie vaginale, avec AL ou AG, avec sonde échographique endovaginale munie d'une aiguille reliée à un système d'aspiration. Les ovocytes sont cherchés sous loupe binoculaire dans le liquide folliculaire et utilisés pour la FIV (technique de FIV choisie selon le recrutement de spermatozoïdes à mobilité normale).
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est la complication la plus redoutable de ces stimulations ovariennes. Il associe une augmentation des ovaires (de kystes lutéaux multiples) et ascite fréquente, parfois épanchement pleural et/ou péricardique, avec oligurie et hypovolémie, hémoconcentration, troubles ioniques et de la coagulation. Risque de : SDRA, insuffisance rénale aiguë, accidents thrombo-emboliques.
Clinique : dans les 3 à10 jours qui suivent l'administration de l'hCG. Elle peut s'aggraver rapidement si grossesse car production endogène d'hCG, et peut alors durer tout le 1er trimestre de grossesse, tandis que les symptômes disparaissent dans les 2 à 7 jours en l'absence de nidation.
Facteurs de risques : patiente jeune, anovulation ou dysovulation, dystrophie ovarienne avec syndrome des ovaires polykystiques, taux élévé d'oestrogènes et/ou multiples follicules ovariens le jour de l'administration de l'hCG.
Prévention : identification des patientes à risques, monitorage de la stimulation, annulation ou diminution de l'hCG si signes hormonaux et échographiques suspects, report du transfert embryonnaire à un cycle ultérieur avec congélation des embryons.
Traitement : (selon gravité du SHO) : repos à domicile ou en hospitalisation, hydratation, bas de contention + traitement anticoagulant préventif, surveillance clinique (poids, périmètre abdominal, diurèse, douleurs, dyspnée) et échographique rapprochée.
Techniques d'insémination ou de transfert :
L'insémination est synchrone de l'ovulation spontanée ou induite, une 2ème insémination peut être effectuée 24 heures après la première. Elle est intravaginale, intracervicale (pistolets), péricervicale (cupules) dans les IAD, intra-utérine dans les IAC et les IAD avec cathéter selon 2 méthodes : injection lente ou rapide (perfusion tubaire) du sperme préparé, au niveau du fond utérin, après toilette cervicale au sérum physiologique.
Transfert embryonnaire : Les embryons sont montés dans un cathéter puis celui-ci est introduit dans l'orifice cervical après toilette du col au sérum physiologique. Les embryons sont tranférés en partie haute ou basse de l'utérus, le repère étant l'hystérométrie préalable. Un repos de 20 minutes est généralement observé après le transfert.
En pratique, on transfère 2 embryons, rarement 3, exceptionnellement 4, en accord avec le couple, prévenu du risque de grossesse multiple. Les embryons surnuméraires peuvent être congelés et utilisés lors d'un prochain cycle. Supplémentation de la phase lutéale le jour du transfert par progestérone naturelle par voie orale ou vaginale. Test de grossesse fait 14 jours après insémination et 12 jours après transfert.
Indications : IAC : dysmuccorrhée, tests postcoïtaux négatifs spontanément et après optimisation de la glaire, le sperme étant normal, stérilité masculine avec recrutement > 1 million, tests postcoïtaux négatifs avec sperme anormal selon l'OMS.
La stérilité masculine est reconnue si 2 critères défavorables lors de 3 spermocytogrammes à 3 mois d'intervalle : numération < 20 millions / mL, mobilité progressive TDR < 25%, formes typiques < 30%.
Critères d'exclusions de l'IAC : recrutement absolu < 1 million, femme > 37 ans, pathologie tubaire, infécondité idiopathique ou immunologique. Le nombre de tentatives d'IAC dans un couple doit être au maximum de 5.
FIV classique : infertilité tubaire non accessible à la chirurgie (salpingectomie, ligature par coagulation-section), obturation proximale, échec de la chirurgie (fimbrioplastie, néosalpingostomie, adhésiolyse) après 1 an, endométriose, stérilité masculine avec recrutement entre 200000 et 1 million, infertilité inexpliquée > 2 ans (test de fécondance), échec de l'IAC patiente > 38 ans, stérilité immunologique (auto-Ac antispermatozoïdes > 70%, allo-anticorps).
ICSI : oligo-asthéno-tératozoospermies (OAT) extrêmes (recrutement absolu < 200000), échec de FIV ou faible taux de fécondation (paucifécondation), anomalies spermatiques déterminées (anomalies de l'acrosome ou du flagelle), auto-immunisations antispermatozoïdes à taux élevé d'Ac, autoconservation de sperme pour maladie dont les traitements sont toxiques pour la spermatogénèse (paillettes précieuses), azoospermie (l'ICSI nécessite un prélèvement épididymaire (spermatozoïdes) ou testiculaire (spermatozoïdes ou spermatides)).
IAD et FIV avec sperme de donneur : échec de FIV ou d'ICSI avec sperme de conjoint, azoospermie avec absence de spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires, risque de transmission paternelle d'une maladie génétique grave inaccessible au diagnostic anténatal ou de diagnostic pré-implantatoire, conjoint séropositif au VIH.
Aspects juridiques : Établir une demande parentale. Apporter la preuve des éléments suivants : être dans un état de stérilité médicalement diagnostiquée ou être porteur d'une maladie transmissible particulièrement grave pour l'enfant à naître, être mariés ou vivre en concubinage depuis au moins 2 an, être tous 2 vivants et en âge de procréer, entretiens avec l'équipe pluridisciplinaire de l'AMP, être informés des modalités, conditions et risques de l'AMP, ainsi que des lois de l'adoption, être très motivés, obtenir l'accord du médecin chargé de l'AMP.
Conditions a remplir pour un don de gamètes : Consentement écrit du donneur et de son conjoint, donneur faisant partie d'un couple ayant déjà procréé, chaque don ne peut pas faire l'objet de plus de 5 naissances, le don est anonyme, gratuit, soumis aux règles de sécurité sanitaire (dépistage des maladies transmissibles, pas de sperme frais ou de mélange de spermes). Pour le don d'ovocyte, pas de congélation possible pour le moment, d'où nécessité de fécondation puis de mise en quarantaine des embryons obtenus par congélation.
 Condition àremplir pour un don d'embryon : Consentement écrit du couple donneur. Don anonyme / gratuit / soumis aux règles de sécurité sanitaire : dépistage des maladies transmissibles. Vérification par le juge :que le couple d'accueil remplit toutes les conditions de l'AMP, que les conditions familiales, éducatives et psychologiques sont réunies dans l'intérêt de l'enfant à naître.
 


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