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Grossesse et cancer


Cancers et grossesse http://www.medix.free.fr/sim/cancer... :
La fécondité des femmes est, en France, en augmentation  : En 2006, 830 900 naissances et 531 100 décès ont été enregistrés en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer.0 Les enquêtes de recensement 2005 et 2006 montrent une augmentation du nombre de
naissances de + 2,9 % en un an, alors que le nombre de femmes en âge de procréer est toujours en diminution. Ceci s’explique par l’augmentation de l’indice conjoncturel de fécondité qui est en 2006 de 205 enfants pour 100 femmes. Ce taux de 2,05 enfant par femme n’a jamais été atteint depuis 1981 et place la France au 1er rang en Europe avec l’Irlande, au-dessus de la moyenne européenne (1,52).
La croissance de la fécondité ne concerne que les tranches d’âge les plus élevées
Entre 1996 et 2005, l’indice de fécondité est resté stable dans la tranche d’âge 15-24 ans (+ 0,31%), a un peu diminué dans la tranche 25-29 ans (- 2,34%) mais a fortement augmenté dans la tranche d’âge 30-34 ans (+ 17%) et surtout après 35 ans (+ 28%). L’âge moyen à l’accouchement est en augmentation
En 2006, comme les années précédentes, la fécondité n’augmente que pour les femmes de plus de 30 ans. En conséquence, l’âge moyen des mères continue sa progression : il est de 29,7 ans en 2005 contre 28,9 ans dix ans plus tôt. En 2005, une mère sur deux est âgée de 30 ans ou plus contre 43 % en 1995.
Le cancer reste rare avant 35 ans. Sur l’année 2000, d’après le rapport cancer de l’INVS 3, le nombre de cas incidents estimés avant 35 ans est de 4540 dont 3555 sont survenus dans la période de fécondité habituelle 20- 35 ans, soit 3 % du total des cas chez la femme (117 228).
Contrairement à ce qui est observé chez l’homme où l’incidence est une courbe régulière liée à l’âge, il y a, chez la femme, une rupture de pente de l’incidence à 47 ans. Chez la femme : 13% des cancers surviennent avant 45 ans (11% entre 20-44 ans, 4% avant 0-35 ans)
L’âge moyen du cancer pendant la grossesse est de 35 ans.
Cancer pendant la grossesse  : tous âges confondus, les 10 principales localisations représentent près de 80 % de la totalité des cas.
Chez la femme entre 20 et 44 ans, le cancer du sein reste le plus fréquent, suivi des cancers du col utérin, du mélanome, thyroïde, ovaire, colon-rectum, SNC, lymphome, poumon. Le nombre de cas incidents des autres localisations est faible dans cette tranche d’âge et l’association avec la grossesse est statistiquement peu fréquente
Risque estimé de l’association cancer et grossesse  : 1 cas de pathologie maligne (y compris les NIE du col) pour 1000 grossesses (y compris les avortements), en ne tenant compte que des pathologies invasives et des grossesses menées à terme, les chiffres sont de l’ordre de 3 cas pour 10 000 accouchements. Avec 1 cancer du sein / 3 000 grossesses et 1 grossesse pour 200 cancers du sein (200 à 250 cas / an en France).
Pour le cancer invasif du col utérin, absence d’estimation récente, la baisse d’incidence du cancer invasif rend les anciens chiffres discutables (1 à 2 cancers du col / 10 000 grossesses et 1 grossesse pour 50 à 100 cancers du col).
Parmi les cancers dépistables (col utérin, sein, colon-rectum), seul le dépistage des lésions du col utérin concerne la femme jeune. Alors que la pratique du frottis cervico-vaginal de dépistage pendant la grossesse n’est pas recommandée, la fiabilité de la cytologie n’est pas modifiée par la grossesse. De plus la grossesse est, parfois, dans des populations défavorisées (à risque), le seul moment de médicalisation, d’explorations et d’information et les examens gynécologiques de la grossesse sont souvent les seules opportunités de réaliser un frottis de dépistage
Anomalies cytologiques et grossesse. La colposcopie est difficile à cause des modifications du col gravide avec risque de surestimation, la concordance colpo-histologique est de 72% à 93% selon les auteurs, d’où le recours à la biopsie per colposcopique pour évaluer les frottis anormaux (0,6 à 5% d’hémorragies). Le risque de sous-estimation de la biopsie est de 4 à 22% (mauvaise visualisation des lésions, erreur de lecture, progression rapide). Le risque de sur-estimation est de 10 à 20% (réparation des lésions cervicales après l’accouchement).
En cas de néoplasie intraépithéliale confirmée par la biopsie, un contrôle colposcopique pendant la grossesse est recommandé, avec, au besoin, de nouvelles biopsies au 6-7ème mois.
Dans l’immense majorité des cas, le traitement des lésions intraépithéliales peut être différé après l’accouchement. La conisation, y compris à l’anse diathermique, pergravidique est grevée d’une morbidité importante pour la mère et le fœtus.
Une réévaluation par frottis, colposcopie et biopsie est recommandée entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement. Une régression des lésions peut s’observer dans 70% des cas après l’accouchement.
Cancer pendant la grossesse : Circonstances de découverte  :
Symptômes banals de la grossesse tels une tension mammaire (moins de 10% des femmes enceintes ont un examen des seins), métrorragies (présentes dans la moitié des cas de cancer du col), nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux et tout symptôme du “premiertrimestre” est suspect s’il dure.
Accidents aigus  : mastite inflammatoire, rupture de kyste ovarien, de tumeur abdominale
Examens de routine de la grossesse : examen clinique et échographie, dosages biologiques (anémie, bêta-hCG et choriocarcinome, AFP et Tumeur du sinus endodermique.
Lors de l’accouchement : tumeur praevia (cancer du col / ovaire), découverte de césarienne (tumeur ovarienne, péritonéale)
Symptômes du cancer : rectorragies et cancer colorectal, hématuries et cancer de vessie, toux, dyspnée et cancer du poumon (ou métas de choriocarcinome), métastases
Moyens diagnostiques : l’échographie est l’examen de la grossesse, par excellence, dans le débrouillage diagnostique et la surveillance, pour les pathologies abdominales, elle est, souvent, l’examen qui a détecté l’anomalie. L’IRM, non irradiante, est l’examen de choix pour l’exploration abdominale pergravidique. Elle est, par principe contre-indiquée au premier trimestre.
Tous les examens d’imagerie irradiants radiologiques (scanner), isotopiques (scintigraphie, PET), à l’exception de la mammographie avec protection abdominale sont formellement contre-indiqués si l’on envisage de prolonger la grossesse
Exploration du sein. L’échographie peut donner des images faussement rassurantes. La mammographie avec protection abdominale (risque minime voire nul d’irradiation fœtale).
Les ponctions et biopsies du sein peuvent être responsables de faux positifs compte tenu de la cellularité et des mitoses du sein gravide (signaler la grossesse au cytologiste/histologiste).
Moyens thérapeutiques.
Chirurgie  : traitement le plus efficace pour la mère et le moins néfaste pour l’enfant. Les précautions anesthésiques sont celles de toute chirurgie pendant la grossesse. Toute chirurgie abdominale pergravidique expose au risque de fausse couche / accouchement prématuré.
Des chirurgies lourdes permettent la poursuite de la grossesse (néphrectomies, colectomies, amputations rectales, ovariectomies, conservatrices sur des tumeurs border-line, vulvectomies).
La radiothérapie ne peut être qu’une thérapeutique d’exception pendant la grossesse.
L’utilisation de radio isotopes (I131) est formellement contre-indiquée.
Toute chimiothérapie est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse (risque abortif et tératogène (10 à 20%de malformation majeure). L’effet sur le développement neurologique des chimiothérapies du second trimestre est mal connu.
Toute chimiothérapie doit être évitée après la 28-30ème semaine, car risque d’aplasie de la mère / enfant au voisinage de l’accouchement.
La chimiothérapie n’est pas compatible avec l’allaitement, toutes les drogues utilisées passent dans le lait maternel. Toutes les thérapies ciblées (Trastuzumab) sont contre-indiquées pendant toute la grossesse.
Entre 13 et 28 semaines de grossesse, une chimiothérapie peut être discutée. Dans le cancer du sein, des protocoles de type FAC sont utilisés. Dans le cancer de l’ovaire, des protocoles de type Cisplatine-Cyclophosphamide ont été utilisés. L’utilisation des taxanes a fait l’objet de quelques rares publications ; sans recul suffisant pour leur utilisation.
Les hormonothérapies substitutives (thyroïde) sont nécessaires et difficiles à équilibrer pendant la grossesse. Aucune hormonothérapie anti oestrogénique ne peut être utilisée pendant la grossesse (modifications de l’équilibre hormonal et risque tératogène), la castration n’est pas compatible avec la poursuite de la grossesse. Les anti aromatases ne sont pas compatibles avec la poursuite de la grossesse.
Selon la localisation : La chirurgie du sein est toujours possible pendant la grossesse (mastectomie, tumorectomie, curage axillaire). Contre-indications de la recherche de ganglion sentinelle (isotopes +++). Réalisée au voisinage du terme, elle impose d’interdire l’allaitement en raison du risque de fistule lactée.
Une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante peut être discutée entre 13 et 28 semaines de grossesse selon les éléments du pronostic. La radiothérapie, si traitement conservateur, est différée après l’accouchement.
La chirurgie de l’utérus (cancer du col) peut, le plus souvent, être différée après l’acquisition de la maturité fœtale. L’hystérectomie élargie peut être pratiquée dans le même temps que la césarienne sans risque particulier. Les règles de la chirurgie des mélanomes ne sont pas modifiées par la grossesse (cicatrices plus souvent disgracieuses). La chirurgie du cancer bien différencié de la thyroïdepeut être différée sans risque jusqu’à l’accouchement.
Prise en charge obstétricale  :
Interruption thérapeutique de grossesse, dans le respect des règles légales, non médicalement justifiée pour des pathologies curables et dont le traitement peut être différé (NIE du col utérin), ou si la maturité foetale et les techniques utilisées pour accélérer la maturité pulmonaire fœtale le permettent.
Elle est médicalement justifiée si le traitement fait courir un risque à l’enfant (radiothérapie,
chimiothérapie) et ne peut être différée.
La grossesse, si elle est poursuivie, doit être considérée comme à risque et surveillée comme
telle.
Accouchement  : dans les cancers invasifs du col, la voie basse est contre-indiquée, car responsable d’une évolutivité de la maladie. Des métastases sur cicatrice d’épisiotomie ont été décrites. En dehors des cancers du col et des tumeurs praevia, l’accouchement par voie basse peut être autorisé.
Hors les traitements par chimiothérapie, et la chirurgie du sein récente, il n’y a pas de raison médicale pour interdire l’allaitement.

Les cancers du col de l’utérus et du sein, qui posent les problèmes thérapeutiques les plus difficiles pendant la grossesse, sont les tumeurs solides les plus fréquentes de la femme enceinte, mais les hémopathies malignes sont également rencontrées.
Le cancer du sein est une des plus fréquentes tumeurs solides associées à la grossesse (1 à 3% des cancers du sein sont découverts au cours de la grossesse ou dans ses suites immédiates, 7 % en période préménopausique et 34 % avant 30 ans). Possibilité de grossesse après traitement d’un cancer du sein (7 à 8% dans une étude prospective de femmes potentiellement fertiles). La mammographie n’est pas contre-indiquée si indispensable. L’extension métastatique peut être étudiée de manière satisfaisante, sauf les radiographies du squelette.
La scanographie crânienne, l’échotomographie hépatique, la scintigraphie osseuse (qui délivre 0,1 rad au fœtus) sont utilisables si nécessité, bien que non indispensables aux stades initiaux du cancer.
Le pronostic du cancer du sein associé à la grossesse n’est pas différent si appariement pour l’âge et le stade, mais ce sont souvent des cancers + avancés avec proportion accrue de N+.
Traitement  : chirurgie classique, éviter la RTE pariétale pendant la grossesse. La chimiothérapie adjuvante est tératogène au 1er trimestre, mais peut être prescrite au-delà (l’adriamycine ne traverse pas la barrière placentaire). L’hormonothérapie ne se conçoit que suppressive, sous forme d’avortement thérapeutique et/ou de castration.
Aucune des ces mesures n’améliore cependant le pronostic.
Attitude proposée : si contradiction entre l’idéal pour la mère et le devenir de l’enfant, la patiente dûment éclairée peut choisir entre 1 traitement moins satisfaisant pour elle, préservant l’enfant, un traitement idéal conservant la grossesse mais potentiellement fœtotoxique ou un traitement sacrifiant la grossesse.
Le protocole peut être appliqué en respectant la grossesse. Grossesse près du terme ou en période de maturité fœtale : chirurgie pergravidique des formes opérables, radiothérapie et chimiothérapie reportées après un accouchement provoqué,
Forme localisée au sein, quel que soit l’âge de la grossesse : chirurgie normale, RTE (champ mammaire interne ou sein restant après chirurgie partielle) reportée après l’accouchement, chimiothérapie adjuvante, pergravidique au-delà du 1er trimestre sous réserves, si la patiente n’accepte pas ces réserves et préfère l’interruption de grossesse, celle-ci est acceptée.
Traitement d’indication formelle, souvent associée à une chimiothérapie, avec grossesse loin du terme (forme inopérable pour des raisons locales ou métastatiques, ou forme inflammatoire, l’IVG est conseillée, puis traitement).
Si la patiente est opposée à cette option, l’abstention provisoire ou, sous de prudentes réserves, la chimiothérapie pergravidique complétée par la chirurgie doivent être envisagées.
Grossesse après cancer du sein  : pas d’effet tératogène sur grossesse ultérieure, une grossesse ultérieure n’altère pas le pronostic, même si N+, sauf si évolution métastatique simultanée à la grossesse (donc proposer un délai d’attente (2 à 3 ans si bon pronostic, 5 ans si mauvais pronostic) parc contraception non œstrogénique.
Epidémiologie  : 3 à 7 % des patientes traitées pour un cancer du sein débuteront une grossesse (primipares dans seulement 30% des cas) avec un âge moyen au diagnostic de cancer de 30 ans et donc souvent des tumeurs agressives.
Le déroulement de la grossesse ne pose pas de problème spécifique, sans influence péjorative de la grossesse sur l’évolution de la maladie dans une méta-analyse
Les rechutes du cancer surviennent dans 14 à 35% des cas, dans un délai moyen de 57 mois
après la grossesse (4 à 132 mois)
Le délai entre cancer et conception varie de 27 à 43 mois, celui imposé par les traitements est de 1 à 7 ans. Le délai en général proposé est de 2 ans (le risque de récidive est majeur dans les 2 premières années ; le concept est surtout de ne pas être confronté au traitement de la récidive pendant la grossesse)

Cancer du col utérin :1 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués en cours de grossesse, à l’exclusion du post-partum, souvent chez une multipare (parité moyenne entre 4 et 6 et âge moyen de 33 ans).
Les risques obstétricaux de la biopsie (contractions utérines et donc avortement ou accouchement prématuré), ainsi que le risque hémorragique sont raisonnables si la biopsie est limitée et orientée. L’hémorragie est possible mais rare et contrôlée par simple tamponnement ou par structure hémostatique immédiate. La colposcopie permet de conclure à la bénignité dans un grand nombre de cas, sans biopsie.
La conisation est souvent inutile, dangereuse et inefficace. En effet la cytologie / colposcopie / biopsie suffit à éliminer une invasion dans la quasi-totalité des cas. Risque de 10 à 20 % de complications hémorragiques, de sclérose du col, abortif avant 6 mois (15 à 20 %), d’accouchement prématuré après 6 mois, avec mortalité périnatale de l’ordre de 5 %. Elle est inefficace, car elle laisse en place > 40 % des lésions, souvent par prélèvement insuffisant lié à la crainte des complications.
Si on est amené à la pratiquer, on peut la faire précéder, dans le même temps opératoire, d’un cerclage préventif à visée hémostatique.
Forme cliniquement apparente : métrorragie souvent spontanée ou provoquée par les traumatismes du col, sinon : leucorrhée, rarement douleurs pelviennes. La proportion de cancers découverts aux stades I est > celle de la population générale, surtout au 1er trimestre, pour décroître avec l’évolution de la grossesse. La grossesse ne modifie pas les conditions habituelles du diagnostic du cancer du col cliniquement apparent, mais gêne l’évaluation du stade d’extension. L’IRM fournit sans danger une excellente mensuration de la tumeur et une appréciation de son extension extracervicale.
À noter que la grossesse n’empêche pas, jusqu’à 24 semaines, une endoscopie extrapéritonéale panoramique dans le cadre d’une stadification.
Le pronostic est équivalent à celui observé en dehors de la grossesse, avec un taux de métastases ganglionnaires équivalent.
Deux facteurs de pronostic sont spécifiques à la grossesse : le mode d’accouchement et la date de découverte du cancer, + mauvais pronostic dans le troisième trimestre et le post-partum suite à un diagnostic tardif et une extension + avancée, influence défavorable de l’accouchement par les voies naturelles (non retrouvée par tous les auteurs).
Le pronostic fœtal est considérablement menacé par le risque d’avortement et par les agressions thérapeutiques. Moins de la moitié de grossesses aboutissent à la naissance d’un enfant vivant.
Traitement du cancer du col invasif, sans délai (ce qui implique l’arrêt de la grossesse) ou après un délai raisonnable.
En première moitié de grossesse, IVG thérapeutique sauf refus de la patiente : par aspiration lors d’une stadification chirurgicale (grossesse < 12 semaines), par RTE / chirurgie (hystérectomie en bloc des formes opérables, hystérotomie dans les formes inopérables), réalisant alors le premier temps du traitement.
Le délai moyen entre une irradiation (curiethérapie ou radiothérapie externe) et l’avortement est de l’ordre de 33 jours, avec des extrêmes de 27 à 50 jours.
Si tumeur entièrement exocervicale, < 2 cm, trachélectomie élargie + lymphadénectomie pelvienne endoscopique, respectant la grossesse.
En deuxième moitié de grossesse, la décision est d’autant plus facile que la grossesse est plus avancée. Près du terme, lorsque la viabilité est certaine ou probable, accouchement dès que possible par césarienne, avec stadification chirurgicale associée.
Le délai à l’instauration de la thérapeutique est alors modéré.
Avant cette date, en accord avec la patiente, un délai + long peut être accepté, mais l’accouchement prématuré est provoqué dès que jugé raisonnable par les périnatologistes.
Carcinomes micro-invasifs  : seule la conisation, peu conseillée pendant la grossesse, donne le diagnostic pathologique précis (profondeur d’invasion, extension latérale, présence d’emboles lymphovasculaires).
Stade IA1 sans emboles lymphovasculaires, conisation seule suffisante si résection endocervicale en zone saine. Stade IA2, nécessité de lymphadénectomie, hystérectomie totale extrafasciale (hystérectomie radicale modifiée), de préférence par voie vaginale, ou trachélectomie élargie si désir de conservation utérine. Pas d’une attitude agressive vis-à-vis de la grossesse.
En fin de grossesse  : Lorsque l’invasion franche est exclue et qu’il n’y a pas d’indication claire de césarienne ou d’hystérectomie, le meilleur choix est l’abstention, suivie d’accouchement par voie basse et de réévaluation avec traitement adapté après 2 ou 3 mois.
En début de grossesse  : conisation immédiate ou abstention jusqu’à l’accouchement, sous réserve d’une surveillance cytologique et colposcopique qui permet d’exclure toute évolution rapide vers l’invasion franche.
Lorsque la patiente ne désire pas le maintien de la grossesse, on préfère l’avortement légal suivi de réévaluation par conisation à l’hystérectomie sur utérus gravide.
Dans les autres cas (invasion certaine mais non mesurable, suspicion colposcopique ou biopsique d’invasion), la conisation est justifiée, comme en dehors de la grossesse.
* Stade IA1 sans emboles : conisation suffisante.
* Stade IA2 ou stade IA1 avec emboles : si désir de grossesse alors trachélectomie élargie avec lymphadénectomie de préférence endoscopique.
L’opération est définitivement suffisante, ou provisoirement insuffisante (lésions non invasives en limite supérieure), ou indicatrice d’actes supplémentaires (IVG pour les cas avec atteinte ganglionnaire, ou en cas de lésion invasive à la tranche de section cervicale).
La femme ne désirant pas sa grossesse peut faire l’objet d’une hystérectomie modérément élargie avec lymphadénectomie sur utérus gravide. Selon l’âge de la grossesse, l’hystérectomie peut être pratiquée par voie vaginale avec lymphadénectomie endoscopique (premier trimestre) ou par voie abdominale (deuxième trimestre).
NIE :Un délai entre le diagnostic et le traitement ne fait courir aucun risque à la patiente, donc attitude très conservatrice de la grossesse.
Si NIE 3 sur grossesse, la cytologie-colposcopie (pas d’urgence au traitement, ni donc au diagnostic) ou au besoin des biopsies orientées par la colposcopie permettent d’éliminer avec une certitude suffisante l’éventualité d’une invasion pour justifier une attitude d’abstention transitoire.
La conisation n’est pas indiquée au cours de la grossesse et une surveillance simple, clinique, cytologique et colposcopique est entreprise jusqu’à l’accouchement par voie basse, la césarienne étant réservée aux indications obstétricales, elle est associée rarement à une hystérectomie dans le même temps, chez les multipares / femmes dont la surveillance ultérieure est aléatoire.
L’accouchement normal et l’absence d’urgence thérapeutique justifient un délai d’attente de 3 mois permettant la régression des anomalies purement gravidiques ou virales.
À ce moment, une réévaluation complète de la lésion, sur le plan clinique, cytologique, colposcopique et histologique est nécessaire et permet une thérapeutique adaptée, limitée au col (conisation ou laser).
À l’opposé, l’antécédent de conisation ne retentit pas significativement sur la fécondité, sauf peut-être pour les cônes de hauteur supérieure à 2 cm, qui sont associés à une plus grande fréquence des accouchements prématurés, et pour les cas (souvent provoqués par d’intempestifs surjets de Sturmdorf) de sténose cervicale postopératoire.

Cancer de l’ovaire  : dans 1/30 000 grossesses, 3,6 % des tumeurs ovariennes associées à la grossesse sont malignes. Fréquence des tumeurs frontières. Le dépistage des tumeurs ovariennes est possible pendant la grossesse, favorisé par la multiplication des échographies, par l’examen systématique des annexes en cours de césarienne, et par le risque accru de torsion des tumeurs encore mobiles. De nombreuses formes asymptomatiques sont découvertes, soit pendant la grossesse (40 % dans les 2 premiers trimestres de la grossesse), à l’occasion d’une échographie, soit dans le post-partum, voire au cours d’une césarienne.
Certains cancers jusque-là asymptomatiques se révèlent à l’occasion de l’accouchement, sous forme d’une tumeur prævia ou dans le post-partum à la faveur de l’involution utérine ou par augmentation excessive du volume de l’abdomen, > l’âge présumé de la grossesse, est un symptôme rare dans les observations récentes (par ascite), dans 30 à 40 % douleurs abdominales, aiguës (torsion de tumeur / rupture d’une forme kystique).
Il faut attendre, sauf urgence, le début du 2ème trimestre pour différencier un corps jaune kystique d’une tumeur ovarienne organique. Le marqueur Ca-125 est inefficace car élevé dans la grossesse normale. Différencier une ascite ou une volumineuse tumeur kystique d’un hydramnios nécessite une échographie.
Le jeune âge des patientes explique la fréquence relative des dysgerminomes, de pronostic plus favorable, et d’autres tumeurs rares, environ 60 % d’adénocarcinomes dont le pronostic ne semble pas aggravé. Les autres tumeurs germinales sont rarement associées à la grossesse : choriocarcinome (diagnostic différentiel avec maladie trophoblastique, tumeur du sinus endodermique dont la surveillance par dosage de l’AFP est rendue impossible en cours de grossesse).
Tumeurs évoluées cliniquement malignes  : laparotomie immédiate, sauf au 3ème trimestre (attente de viabilité fœtale pour combiner césarienne et laparotomie). L’hystérectomie avec castration et omentectomie est le 1er temps du traitement, elle implique aux 2 premiers trimestres le sacrifice de la grossesse, l’exérèse pouvant se faire sur utérus gravide ou après hystérectomie évacuatrice.
La chimiothérapie néo-adjuvante, +/- IVG, peut cependant se discuter en cas d’inopérabilité.
Tumeurs suspectes car solides, inhomogènes ou végétantes en échographie ou associées à une ascite : cœlioscopie ou laparotomie au 1er trimestre, chirurgie au 2ème, césarienne et examen de l’ovaire au 3ème.
Les tumeurs IA peuvent être traitées par annexectomie seule, avec compensation progestative si le corps jaune a été enlevé avant 12 semaines.
Une annexectomie bilatérale est envisageable au stade IB, au début d’une grossesse désirée, suivie de totalisation après l’accouchement.
Tumeurs cliniquement et échographiquement bénignes  :
– Au 1er trimestre, sauf complication, abstention pour éliminer le fréquent kyste fonctionnel.
– Au 2ème trimestre, les tumeurs sont organiques à partir de 4 mois et opérées immédiatement.
Les découvertes opératoires sont variées (tumeur manifestement maligne étendue ou non, tumeur suspecte, tumeur d’apparence bénigne avec diagnostic histopathologique de cancer ou de tumeur frontière).
– Au 3ème trimestre, les tumeurs cliniquement et échographiquement bénignes sont opérées en cours de césarienne si elles sont prævia ou si une indication obstétricale est associée, ou plus souvent dans le post-partum immédiat.
Lorsqu’une tumeur maligne est découverte à cette occasion, le protocole est identique à ce qu’il est en dehors de la grossesse, et repose essentiellement sur une stadification complète et un traitement radical après confirmation histopathologique.
Grossesse après traitement conservateur de tumeur ovarienne (tumeurs Borderline ou rares tumeurs invasives de bas grade / stade). Le taux cumulé de grossesses après de tels traitements est de 32% à 93%. Aucune influence de la maladie et des traitements sur la grossesse n’a été mise en évidence et vice-versa Gynecol Oncol 2006 ;100(1):185-191 Fertil Steril 2005 ;83(2):284-90
Autres tumeurs gynécologiques  :
L’association d’un adénocarcinome de l’endomètre et d’une grossesse est rare, léiomyosarcome ou autre sarcome utérin.
Cancer du vagin et grossesse : exceptionnel, de pronostic maternel et fœtal mauvais, la RTE implique l’IVG, rares sarcomes botryoïdes, à ne pas confondre avec le pseudosarcome botryoïde, dont la simple exérèse chirurgicale suffit à la guérison, et qui surviendrait volontiers en cours de grossesse.
L’adénocarcinome à cellules claires, secondaire à l’exposition au diéthylstilboestrol pendant la vie intra-utérine, survient chez les femmes jeunes et peut se voir dans un contexte de grossesse.
Cancer de la vulve et grossesse : Le pronostic maternel apparaît particulièrement favorable en raison de l’âge et du diagnostic précoce favorisé par la grossesse. Le risque de dissémination ganglionnaire ne semble pas augmenté. Une vulvectomie avec curage ganglionnaire est réalisable en cours de grossesse.
Une cicatrice de vulvectomie de bonne qualité n’est pas une contre-indication à l’accouchement par voie basse, mais la plus grande prudence s’impose, en raison du risque de lésions graves d’un périnée cicatriciel.

Tumeurs solides non gynécologiques et grossesse  :
Possibilité de tumeur osseuse pendant la grossesse, qui ne contre-indique pas les clichés radiologiques à distance de l’utérus. La scintigraphie osseuse irradie peu le fœtus et pourrait être utilisée pour le bilan d’extension. Seuls les sarcome ostéogéniques sont en nombre suffisant pour juger de l’influence nulle de la grossesse sur leur évolution, l’IVG ne s’impose pas, mais la chimiothérapie première lourde implique l’IVG thérapeutique au 1er trimestre.
Au 2ème trimestre, chimiothérapie après IVG si la patiente n’accepte pas le risque d’hypotrophie fœtale et de troubles de l’histogenèse cérébrale. Si une RTE dans une région proche de l’utérus est indiquée, la grossesse est interrompue.

Sarcomes des parties molles et grossesse  : Le pronostic n’est pas modifié par la grossesse simultanée. Influence de la grossesse sur : les neurofibromes du Recklinghausen avec rôle dans la dégénérescence, sur l’évolution locale des tumeurs desmoïdes.
L’interruption de grossesse ne se discute que lorsqu’une irradiation directe de l’utérus ou une polychimiothérapie s’impose de manière urgente.
Il n’y a pas de contre-indication à une grossesse ultérieure.
Mélanome malin et grossesse : possibilité de métastases à l’ovaire, l’utérus, le sein, le placenta et même le fœtus.
Au stade I, le pronostic à 5 ans n’est pas modifié par la grossesse, mais délai d’apparition des récidives / métastases raccourci, si décès dans les 5 ans, il survient plus rapidement. La grossesse simultanée accélère l’évolution des formes de mauvais pronostic.
Une grossesse survenant dans les 5 ans suivant le traitement n’exerce aucune influence défavorable sur la survie, sur le délai de survenue de récidives ou du décès, tout au moins au stade I.
L’exérèse large (au stade I) et le curage ganglionnaire (au stade II) sont possibles en cours de grossesse.
Les formes métastatiques (stade III) relèvent de la chimiothérapie : leur pronostic et les nécessités thérapeutiques impliquent de proposer l’interruption de la grossesse.
La grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée.
Cancers digestifs et grossesse : mauvais pronostic par retard au diagnostic, car signes fonctionnels attribués à la grossesse. Les examens radiologiques du tube digestif sont contre-indiqués au 1er trimestre. Au-delà, le nombre des clichés doit être limité, donc : endoscopie.
La grossesse n’a pas d’effet néfaste. NB : Les carcinoïdes, présentent un pronostic fœtal mauvais, avec nombreux avortements spontanés et décès fœtaux.
Rares hépatocarcinomes, depronostic maternel et fœtal catastrophique.
Le traitement chirurgical domine le protocole, avec des indications thérapeutiques différentes selon que la tumeur est abdominale ou pelvienne.
Pour les tumeurs abdominales, dans la première partie de la grossesse, la laparotomie doit être réalisée.
L’exérèse est d’autant moins gênée par l’utérus que le cancer est situé loin du pelvis et que la grossesse est moins évoluée.
En fin de grossesse, il est licite d’attendre la maturité fœtale pour déclencher l’accouchement par voie basse.
La césarienne est réservée aux cas de tumeur prævia et aux indications obstétricales.
Si l’état général le permet, l’exérèse est possible dans le même temps.
Les complications aiguës justifient une intervention d’urgence quel que soit l’âge de la grossesse. Il s’agit le plus souvent d’une simple dérivation d’amont.
Pour les cancers du rectum, les difficultés sont plus grandes, la chirurgie d’exérèse est réalisable au 1er trimestre. Au-delà, l’évacuation utérine préalable (ou même, chez la multipare, l’hystérectomie) est indispensable. Le pronostic fœtal est donc mauvais d’autant plus que la majorité sont traités par radiothérapie pré-opératoire.
Au dernier trimestre, il est nécessaire d’attendre la viabilité fœtale et préférable de déclencher l’accouchement par voie basse, sauf indication obstétricale ou tumeur rectale évoluée, pour entreprendre la chirurgie dès l’involution utérine.
La grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée.
L’accouchement par voie basse a même été observé après amputation abdominopérinéale du rectum, qui est cependant une indication possible de césarienne.
Tumeurs cérébrales et grossesse  : la grossesse a un impact défavorable sur les tumeurs cérébrales surtout en localisation infratentorielle (œdème péritumoral et hypervascularisation), mais l’IVG n’a pas d’influence évidente sur le pronostic déjà défavorable. Mauvais pronostic fœtal, avec mortalité de 32 % dont près de la moitié par l’évolution tumorale. Les vomissements peuvent être attribués à tort à la grossesse, mais il est de règle de pratiquer un fond d’œil en cas de vomissements gravidiques rebelles (NB : il existe des HTIC gravidiques réversibles). Les crises convulsives et le coma peuvent être attribués à tort à l’éclampsie, mais des signes de localisations sont généralement présents dans ces cas. L’intervention neurochirurgicale est possible en cours de grossesse (d’urgence si HTIC rebelle / troubles oculaires). L’IVG est justifiée si tumeur inopérable découverte avant 6 mois.
Parmi les autres tumeurs, seul le cancer du rein a été cité assez souvent pour permettre une étude d’ensemble. L’échographie oriente le diagnostic. Le pronostic maternel et fœtal ne semble pas modifié. La néphrectomie est possible jusque 28 à 30 semaines, après cette date, la viabilité fœtale est attendue. Une grossesse ultérieure est autorisée.
Le cancer de la thyroïde est de bon pronostic pendant la grossesse, chirurgie immédiate, soit reportée après l’accouchement. Le pronostic fœtal n’est menacé que par l’iode radioactif, dont l’administration est contre-indiquée.
Une grossesse après le traitement d’un cancer de la thyroïde n’aggrave pas le pronostic.

Hémopathies malignes : pas d’impact négatif de la grossesse, l’avortement thérapeutique n’améliore pas le pronostic.
Maladie de Hodgkin  : le bilan d’extension est adapté à l’âge de la grossesse comme au choix thérapeutique. Les radiographies thoraciques sont possibles, moyennant quelques précautions.
Recourir à l’échographie et RMN (sans risque pour le produit de conception). Eviter les scanner. Les marqueurs biologiques de l’inflammation ne sont pas interprétables en cours de grossesse.
La grossesse exclut la radiothérapie et la chimiothérapie au 1er trimestre : donc IVG ou report du traitement au 2ème trimestre qui permet la polychimiothérapie des stades étendus, la RTE est reportée après l’accouchement.
Au début du 3ème trimestre, à distance de la maturité fœtale, la polychimiothérapie peut être prescrite, mais possibilité report du traitement après l’accouchement sans aggravation de la maladie. À proximité du terme, provoquer un accouchement prématuré puis traitement adapté aux facteurs de pronostic.
Lymphome  : même démarche que pour le Hodgkin, NB : évolution souvent rapide, avec envahissement mammaire et ovarien, des Burkitt.
Au contraire de la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins sont de mauvais pronostic fœtal vu l’évolution possible de la maladie.
La chimiothérapie, peut être prescrite dès le 2ème trimestre de grossesse, nécessité d’IVG au 1er trimestre pour le traitement des formes agressives, pour les lymphomes de bas grade : abstention transitoire, sauf progression.
Leucémies  : rarement durant la grossesse car incidence maximale des LAL pendant l’enfance, des LAM après la ménopause. Le pronostic de la leucémie n’est pas modifié par la grossesse.
Le fœtus est menacé par la mort maternelle, par l’effet de la maladie générale et de la chimiothérapie et par l’avortement thérapeutique.
Une LA au 1er trimestre impose une polychimiothérapie en urgence, suivie d’IVG, poursuite de la grossesse aux 2 derniers trimestres. La LMC n’est pas une indication d’IVG systématique.

Métastases au placenta d’une tumeur maligne maternelle : très rares vu l’association cancer et grossesse. Les métastases placentaires et fœtales restent rares (moins de 100 cas publiés) (Alexander A et al. J Clin Oncol. 2003 Jun 1 ;21(11):2179-86. Elles peuvent se voir dans tous les cas de cancer, y compris le cancer du sein, le cancer du poumon, les leucémies ou les lymphomes, mais sont surtout fréquentes dans les mélanomes56 (58% des cas rapportés et 15 cas de métastases fœtales avec 10 décès publiés avant l’âge de 2 ans). Lors du tout accouchement ou avortement tardif, en cas d’association cancer et grossesse, un examen anatomo-pathologique du placenta est recommandé

Enfant né de mère cancéreuse  : La chimiothérapie pergravidique augmente le risque de décès périnatal. Le fœtus est directement ou indirectement menacé par le cancer maternel. De manière directe, un cancer pelvien ou l’altération de l’état maternel sont responsables d’avortements spontanés ou d’accouchements prématurés, liés à la pathologie maternelle ou à une extraction précoce. Un retard de croissance intra-utérin peut être lié aux facteurs de risque du cancer (tabac, difficultés socio-économiques) ou à la pathologie maternelle.
Si détérioration importante de l’état maternel, le fœtus est menacé par la mort maternelle avant même le terme de la grossesse (accouchement provoqué si possible avant la phase terminale du cancer). Le nombre de morts in utero, de décès intrapartum et de morts néonatales, la fréquence de l’hypotrophie, la prématurité, évoquent une souffrance fœtale chronique.
La prématurité est un des risques essentiels d’un enfant né d’une mère cancéreuse.
L’accouchement n’est accepté que lorsque la maturité fœtale est certaine, dans le cas contraire, les drogues utérosédatives récentes permettent de juguler les menaces d’accouchement prématuré dans la quasi-totalité des cas.
La transmission du cancer par voie transplacentaire est exceptionnelle (surtout mélanome et rares leucémies. L’enfant de mère cancéreuse est menacé par les effets carcinogènes des thérapeutiques administrées à la mère.
Chirurgie et grossesse : l’intervention est souvent possible malgré la grossesse. Le risque opératoire est peu modifié chez la femme enceinte, sous réserve de précautions anesthésiques particulières. Risque de provoquer un avortement / accouchement prématuré, surtout si chirurgie abdominale. Le pronostic fœtal a été amélioré par les produits utérosédatifs majeurs permettant la prévention de l’interruption de grossesse.
RTE et grossesse  : Le traitement par isotopes radioactifs est dangereux, surtout l’iode 131 qui se concentre dans la thyroïde fœtale dès la 14ème semaine avec hypothyroïdies majeures et arriération mentale irréversible (CI pendant la grossesse et l’allaitement). La RTE se traduit pour le produit de conception par un risque létal (avortement, mort in utero), un RCIU, des malformations multiples (microcéphalie), des troubles de l’histogenèse cérébrale avec retard mental (RTE contre-indiquée quel que soit l’âge de la grossesse, surtout, à la période très sensible de l’organogenèse du 1er trimestre, 3,5 Gy à ce stade de la grossesse tuent l’embryon). On ne peut donc autoriser pendant la grossesse que l’irradiation sus-diaphragmatique par électronthérapie au 2ème trimestre (après l’organogenèse, avant que l’utérus ne s’approche par sa croissance des limites du volume irradié), à la condition bien rare que l’indication en soit à la fois formelle et urgente.
Chimiothérapie et grossesse  : risque tératogène, RCIU, troubles de l’histogenèse cérébrale, destruction des cellules germinales avec stérilité. Au 1er trimestre, tous les antimitotiques sont tératogènes, même si très < ce que suggère l’expérimentation animale. En pratique, toute chimiothérapie est déconseillée au 1er trimestre. Si exposition accidentelle, pas d’IVG systématique, selon le libre choix de la mère, instruite du risque tératogène majeur des antifoliques, et à moindre degré des alkylants, du danger très limité des antipuriques, du busulfan et des alcaloïdes végétaux.
Au 2ème et 3ème trimestres, les conséquences de la chimiothérapie sont moins sévères, avec risque non chiffrable d’hypotrophie fœtale, modéré même sous polychimiothérapie.
Hormonothérapie et grossesse : pas de problèmes corticoïdes à doses thérapeutiques même au premier trimestre ou hormones thyroïdiennes à dose physiologique. Si corticothérapie : le nouveau-né à la naissance comme la mère doivent faire l’objet d’une surveillance particulière. Chez la femme enceinte, l’administration de corticoïdes est susceptible d’accentuer des manifestations oedémateuses et hypertensives.
Pas d’indications des hormones sexuelles pendant la grossesse, l’emploi des androgènes ou des anti-oestrogènes dangereux.

Grossesse après cancer traité
Risques obstétricaux et pédiatriques liés au traitement du cancer. Les femmes traitées dans l’enfance pour cancer présentent un risque de prématurité augmenté, une radiothérapie utérine augmente nettement la prématurité, le RCIU, le petit poids à la naissance :
Une étude en Suède d’enfants nés après un cancer du sein traité chez la mère, y compris après ajustement sur l’âge maternel et la parité, une augmentation du risque de complications de l’accouchement, de césariennes, grande prématurité (<32 sem), petit poids de naissance (<2,5 kg) , plus de malformations.

Altération de la fécondité après traitement du cancer.
Toute chirurgie pelvi-abdominale peut provoquer une stérilité tubaire, toute chirurgie cervicale, conisation comprise, peut provoquer une stérilité cervicale. Les conisations qui épargnent la partie haute du canal cervical et l’orifice interne n’entraînent ni stérilité ni risque d’accouchement prématuré, le cerclage ne doit pas être systématique, elles peuvent être à l’origine de dystocies fonctionnelles lors de l’accouchement.
Radiothérapie  : La dose stérilisante chez la femme est de - 12 à 15 Gy à 20 ans, 5 à 7 Gy après 45 ans, l’irradiation diffusée aux ovaires n’entraîne ni stérilité ni de risque malformatif connu.
Les irradiation vaginales ou cervico-utérines chez la petite fille (cancer à cellules claires du vagin, rhabdomyosarcomes) peuvent être responsables d’une stérilité cervicale, de troubles de la nidation et d’accidents de la grossesse - avortement, mort in utero, prématurité, RCIU, petit poids de naissance. Le risque de fausse-couche est également augmenté après traitement à l’I131.
Chimiothérapie  : parmi les cytotoxiques, les alkylants sont, le plus souvent, responsables des lésions gonadiques (castration fonctionnelle, exocrine et endocrine). Les chimiothérapies utilisées en période pré pubertaire ont un effet imprévisible mais 40% des femmes traitées par alkylant dans l’enfance seront en aménorrhée définitive avant l’âge de 30 ans. Toutes les patientes traitées par MOPP (Hodgkin) seront ménopausées avant 40 ans.
Après la puberté, l’effet varie selon les produits, doses, âge et de la sensibilité individuelle.
Un protocole de type CMF / FEC / taxanes pour cancer du sein entraîne une ménopause dans 40 à 70% des cas.
Toutes les drogues cytotoxiques augmentent le risque de fausse-couche précoce par rapport à la population contrôle (troubles hormonaux liés aux altérations gonadiques induites ?, effet mutagène direct sur le stock folliculaire ?)(Hodgkin, chez l’enfant ou l’adolescente, cancer du sein, après chimiothérapie adjuvante : risque de fausse couche précoce accru).
L’allongement de la durée des traitements est, à lui seul, une cause de réduction des possibilités de grossesse.
Protection de la fertilité lors des traitements anticancéreux.
Moyens chirurgicaux : conisation, trachélectomie élargie dans le cancer du col, transposition ovarienne dans les tumeurs de l’enfant ou de la femme jeune, ce qui permet dans 61% des cas une conservation de la fonction endocrine, mais seulement 15% des grossesses désirées.
Moyens médicaux : protection hormonale (blocage de la maturation des gamètes par LH-RH)) : n’a pas fait la preuve de son efficacité. Cryoconservation de tissu ovarien en cours de recherche. Cryoconservation d’ovocytes
- Question corollaire : Est-on autorisé à stimuler l’ovulation après un traitement conservateur
d’un cancer du sein ou de l’ovaire ?
Effet mutagène des traitements anticancéreux.
Tous les traitements antimitotiques, radiothérapie ou chimiothérapie, ont un effet mutagène sur le capital génétique de la cellule. Les mutations partielles sans mort cellulaire, pas ou partiellement réparées risquent d’entraîner des lésions stables de l’ADN et des modifications du génome.
Ces modifications génomiques seront ainsi transmises à la descendance cellulaire et si elles concernent des cellules somatiques peuvent être responsables de transformation néoplasique (augmentation des leucémies et seconds cancers après traitement par chimio ou RTE).
Les mutations chromosomiques ou génomiques dominantes des cellules germinales peuvent entraîner des avortements, morts in utero ou malformations congénitales / maladies génétiques.

http://www.medix.free.fr/sim/cancers-grossesse-gynecologie-suite.php



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