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Grossesse et cancer


Cancers et grossesse  : Les cancers du col de l’utérus et du sein, qui posent les problèmes thérapeutiques les plus difficiles pendant la grossesse, sont les tumeurs solides les plus fréquentes de la femme enceinte, mais les hémopathies malignes sont également rencontrées.
Le cancer du sein est une des plus fréquentes tumeurs solides associées à la grossesse (1 à 3% des cancers du sein sont découverts au cours de la grossesse ou dans ses suites immédiates, 7 % en période préménopausique et 34 % avant 30 ans). Possibilité de grossesse après traitement d’un cancer du sein (7 à 8% dans une étude prospective de femmes potentiellement fertiles).
La mammographie n’est pas contre-indiquée si indispensable. L’extension métastatique peut être étudiée de manière satisfaisante, sauf les radiographies du squelette.
La scanographie crânienne, l’échotomographie hépatique, la scintigraphie osseuse (qui délivre 0,1 rad au fœtus) sont utilisables si nécessité, bien que non indispensables aux stades initiaux du cancer.
Le pronostic du cancer du sein associé à la grossesse n’est pas différent si appariement pour l’âge et le stade, mais ce sont souvent des cancers + avancés avec proportion accrue de N+.
Traitement : chirurgie classique, éviter la RTE pariétale pendant la grossesse. La chimiothérapie adjuvante est tératogène au 1er trimestre, mais peut être prescrite au-delà (l’adriamycine ne traverse pas la barrière placentaire). L’hormonothérapie ne se conçoit que suppressive, sous forme d’avortement thérapeutique et/ou de castration.
Aucune des ces mesures n’améliore cependant le pronostic.
Attitude proposée : si contradiction entre l’idéal pour la mère et le devenir de l’enfant, la patiente dûment éclairée peut choisir entre 1 traitement moins satisfaisant pour elle, préservant l’enfant, un traitement idéal conservant la grossesse mais potentiellement fœtotoxique ou un traitement sacrifiant la grossesse.
Le protocole peut être appliqué en respectant la grossesse. Grossesse près du terme ou en période de maturité fœtale : chirurgie pergravidique des formes opérables, radiothérapie et chimiothérapie reportées après un accouchement provoqué ;
Forme localisée au sein, quel que soit l’âge de la grossesse : chirurgie normale, RTE (champ mammaire interne ou sein restant après chirurgie partielle) reportée après l’accouchement, chimiothérapie adjuvante, pergravidique au-delà du 1er trimestre sous réserves, si la patiente n’accepte pas ces réserves et préfère l’interruption de grossesse, celle-ci est acceptée.
Traitement d’indication formelle, souvent associée à une chimiothérapie, avec grossesse loin du terme (forme inopérable pour des raisons locales ou métastatiques, ou forme inflammatoire ; l’IVG est conseillée, puis traitement).
Si la patiente est opposée à cette option, l’abstention provisoire ou, sous de prudentes réserves, la chimiothérapie pergravidique complétée par la chirurgie doivent être envisagées.
Grossesse après cancer du sein : pas d’effet tératogène sur grossesse ultérieure, une grossesse ultérieure n’altère pas le pronostic, même si N+, sauf si évolution métastatique simultanée à la grossesse (donc proposer un délai d’attente (2 à 3 ans si bon pronostic, 5 ans si mauvais pronostic) parc contraception non œstrogénique.
Cancer du col utérin :1 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués en cours de grossesse, à l’exclusion du post-partum, souvent chez une multipare (parité moyenne entre 4 et 6 et âge moyen de 33 ans).
Les risques obstétricaux de la biopsie (contractions utérines et donc avortement ou accouchement prématuré), ainsi que le risque hémorragique sont raisonnables si la biopsie est limitée et orientée. L’hémorragie est possible mais rare et contrôlée par simple tamponnement ou par structure hémostatique immédiate. La colposcopie permet de conclure à la bénignité dans un grand nombre de cas, sans biopsie.
La conisation est souvent inutile, dangereuse et inefficace. En effet la cytologie / colposcopie / biopsie suffit à éliminer une invasion dans la quasi-totalité des cas. Risque de 10 à 20 % de complications hémorragiques, de sclérose du col, abortif avant 6 mois (15 à 20 %), d’accouchement prématuré après 6 mois, avec mortalité périnatale de l’ordre de 5 %. Elle est inefficace, car elle laisse en place > 40 % des lésions, souvent par prélèvement insuffisant lié à la crainte des complications.
Si on est amené à la pratiquer, on peut la faire précéder, dans le même temps opératoire, d’un cerclage préventif à visée hémostatique.
Forme cliniquement apparente : métrorragie souvent spontanée ou provoquée par les traumatismes du col, sinon : leucorrhée, rarement douleurs pelviennes. La proportion de cancers découverts aux stades I est > celle de la population générale, surtout au 1er trimestre, pour décroître avec l’évolution de la grossesse. La grossesse ne modifie pas les conditions habituelles du diagnostic du cancer du col cliniquement apparent, mais gêne l’évaluation du stade d’extension. L’IRM fournit sans danger une excellente mensuration de la tumeur et une appréciation de son extension extracervicale.
À noter que la grossesse n’empêche pas, jusqu’à 24 semaines, une endoscopie extrapéritonéale panoramique dans le cadre d’une stadification.
Le pronostic est équivalent à celui observé en dehors de la grossesse, avec un taux de métastases ganglionnaires équivalent.
Deux facteurs de pronostic sont spécifiques à la grossesse : le mode d’accouchement et la date de découverte du cancer, + mauvais pronostic dans le troisième trimestre et le post-partum suite à un diagnostic tardif et une extension + avancée, influence défavorable de l’accouchement par les voies naturelles (non retrouvée par tous les auteurs).
Le pronostic fœtal est considérablement menacé par le risque d’avortement et par les agressions thérapeutiques. Moins de la moitié de grossesses aboutissent à la naissance d’un enfant vivant.
Traitement du cancer du col invasif, sans délai (ce qui implique l’arrêt de la grossesse) ou après un délai raisonnable.
En première moitié de grossesse, IVG thérapeutique sauf refus de la patiente : par aspiration lors d’une stadification chirurgicale (grossesse < 12 semaines), par RTE / chirurgie (hystérectomie en bloc des formes opérables, hystérotomie dans les formes inopérables), réalisant alors le premier temps du traitement.
Le délai moyen entre une irradiation (curiethérapie ou radiothérapie externe) et l’avortement est de l’ordre de 33 jours, avec des extrêmes de 27 à 50 jours.
Si tumeur entièrement exocervicale, < 2 cm, trachélectomie élargie + lymphadénectomie pelvienne endoscopique, respectant la grossesse.
En deuxième moitié de grossesse, la décision est d’autant plus facile que la grossesse est plus avancée. Près du terme, lorsque la viabilité est certaine ou probable, accouchement dès que possible par césarienne, avec stadification chirurgicale associée.
Le délai à l’instauration de la thérapeutique est alors modéré.
Avant cette date, en accord avec la patiente, un délai + long peut être accepté, mais l’accouchement prématuré est provoqué dès que jugé raisonnable par les périnatologistes.
Carcinomes micro-invasifs : seule la conisation, peu conseillée pendant la grossesse, donne le diagnostic pathologique précis (profondeur d’invasion, extension latérale, présence d’emboles lymphovasculaires).
Stade IA1 sans emboles lymphovasculaires, conisation seule suffisante si résection endocervicale en zone saine. Stade IA2, nécessité de lymphadénectomie, hystérectomie totale extrafasciale (hystérectomie radicale modifiée), de préférence par voie vaginale, ou trachélectomie élargie si désir de conservation utérine. Pas d’une attitude agressive vis-à-vis de la grossesse.
En fin de grossesse : Lorsque l’invasion franche est exclue et qu’il n’y a pas d’indication claire de césarienne ou d’hystérectomie, le meilleur choix est l’abstention, suivie d’accouchement par voie basse et de réévaluation avec traitement adapté après 2 ou 3 mois.
En début de grossesse : conisation immédiate ou abstention jusqu’à l’accouchement, sous réserve d’une surveillance cytologique et colposcopique qui permet d’exclure toute évolution rapide vers l’invasion franche.
Lorsque la patiente ne désire pas le maintien de la grossesse, on préfère l’avortement légal suivi de réévaluation par conisation à l’hystérectomie sur utérus gravide.
Dans les autres cas (invasion certaine mais non mesurable, suspicion colposcopique ou biopsique d’invasion), la conisation est justifiée, comme en dehors de la grossesse.
* Stade IA1 sans emboles : conisation suffisante.
* Stade IA2 ou stade IA1 avec emboles : si désir de grossesse alors trachélectomie élargie avec lymphadénectomie de préférence endoscopique.
L’opération est définitivement suffisante, ou provisoirement insuffisante (lésions non invasives en limite supérieure), ou indicatrice d’actes supplémentaires (IVG pour les cas avec atteinte ganglionnaire, ou en cas de lésion invasive à la tranche de section cervicale).
La femme ne désirant pas sa grossesse peut faire l’objet d’une hystérectomie modérément élargie avec lymphadénectomie sur utérus gravide. Selon l’âge de la grossesse, l’hystérectomie peut être pratiquée par voie vaginale avec lymphadénectomie endoscopique (premier trimestre) ou par voie abdominale (deuxième trimestre).
NIE :Un délai entre le diagnostic et le traitement ne fait courir aucun risque à la patiente, donc attitude très conservatrice de la grossesse.
Si NIE 3 sur grossesse, la cytologie-colposcopie (pas d’urgence au traitement, ni donc au diagnostic) ou au besoin des biopsies orientées par la colposcopie permettent d’éliminer avec une certitude suffisante l’éventualité d’une invasion pour justifier une attitude d’abstention transitoire.
La conisation n’est pas indiquée au cours de la grossesse et une surveillance simple, clinique, cytologique et colposcopique est entreprise jusqu’à l’accouchement par voie basse, la césarienne étant réservée aux indications obstétricales, elle est associée rarement à une hystérectomie dans le même temps, chez les multipares / femmes dont la surveillance ultérieure est aléatoire.
L’accouchement normal et l’absence d’urgence thérapeutique justifient un délai d’attente de 3 mois permettant la régression des anomalies purement gravidiques ou virales.
À ce moment, une réévaluation complète de la lésion, sur le plan clinique, cytologique, colposcopique et histologique est nécessaire et permet une thérapeutique adaptée, limitée au col (conisation ou laser).
À l’opposé, l’antécédent de conisation ne retentit pas significativement sur la fécondité, sauf peut-être pour les cônes de hauteur supérieure à 2 cm, qui sont associés à une plus grande fréquence des accouchements prématurés, et pour les cas (souvent provoqués par d’intempestifs surjets de Sturmdorf) de sténose cervicale postopératoire.
Cancer de l’ovaire : dans 1/30 000 grossesses ; 3,6 % des tumeurs ovariennes associées à la grossesse sont malignes. Fréquence des tumeurs frontières. Le dépistage des tumeurs ovariennes est possible pendant la grossesse, favorisé par la multiplication des échographies, par l’examen systématique des annexes en cours de césarienne, et par le risque accru de torsion des tumeurs encore mobiles. De nombreuses formes asymptomatiques sont découvertes, soit pendant la grossesse (40 % dans les 2 premiers trimestres de la grossesse), à l’occasion d’une échographie, soit dans le post-partum, voire au cours d’une césarienne.
Certains cancers jusque-là asymptomatiques se révèlent à l’occasion de l’accouchement, sous forme d’une tumeur prævia ou dans le post-partum à la faveur de l’involution utérine ou par augmentation excessive du volume de l’abdomen, > l’âge présumé de la grossesse, est un symptôme rare dans les observations récentes (par ascite), dans 30 à 40 % douleurs abdominales, aiguës (torsion de tumeur / rupture d’une forme kystique).
Il faut attendre, sauf urgence, le début du 2ème trimestre pour différencier un corps jaune kystique d’une tumeur ovarienne organique. Le marqueur Ca-125 est inefficace car élevé dans la grossesse normale. Différencier une ascite ou une volumineuse tumeur kystique d’un hydramnios nécessite une échographie.
Le jeune âge des patientes explique la fréquence relative des dysgerminomes, de pronostic plus favorable, et d’autres tumeurs rares, environ 60 % d’adénocarcinomes dont le pronostic ne semble pas aggravé. Les autres tumeurs germinales sont rarement associées à la grossesse : choriocarcinome (diagnostic différentiel avec maladie trophoblastique, tumeur du sinus endodermique dont la surveillance par dosage de l’AFP est rendue impossible en cours de grossesse).
Tumeurs évoluées cliniquement malignes : laparotomie immédiate, sauf au 3ème trimestre (attente de viabilité fœtale pour combiner césarienne et laparotomie). L’hystérectomie avec castration et omentectomie est le 1er temps du traitement ; elle implique aux 2 premiers trimestres le sacrifice de la grossesse, l’exérèse pouvant se faire sur utérus gravide ou après hystérectomie évacuatrice.
La chimiothérapie néo-adjuvante, +/- IVG, peut cependant se discuter en cas d’inopérabilité.
Tumeurs suspectes car solides, inhomogènes ou végétantes en échographie ou associées à une ascite : cœlioscopie ou laparotomie au 1er trimestre, chirurgie au 2ème, césarienne et examen de l’ovaire au 3ème.
Les tumeurs IA peuvent être traitées par annexectomie seule, avec compensation progestative si le corps jaune a été enlevé avant 12 semaines.
Une annexectomie bilatérale est envisageable au stade IB, au début d’une grossesse désirée, suivie de totalisation après l’accouchement.
Tumeurs cliniquement et échographiquement bénignes :
– Au 1er trimestre, sauf complication, abstention pour éliminer le fréquent kyste fonctionnel.
– Au 2ème trimestre, les tumeurs sont organiques à partir de 4 mois et opérées immédiatement.
Les découvertes opératoires sont variées (tumeur manifestement maligne étendue ou non, tumeur suspecte, tumeur d’apparence bénigne avec diagnostic histopathologique de cancer ou de tumeur frontière).
– Au 3ème trimestre, les tumeurs cliniquement et échographiquement bénignes sont opérées en cours de césarienne si elles sont prævia ou si une indication obstétricale est associée, ou plus souvent dans le post-partum immédiat.
Lorsqu’une tumeur maligne est découverte à cette occasion, le protocole est identique à ce qu’il est en dehors de la grossesse, et repose essentiellement sur une stadification complète et un traitement radical après confirmation histopathologique.
 
Autres tumeurs gynécologiques :
L’association d’un adénocarcinome de l’endomètre et d’une grossesse est rare, léiomyosarcome ou autre sarcome utérin.
Cancer du vagin et grossesse : exceptionnel, de pronostic maternel et fœtal mauvais, la RTE implique l’IVG, rares sarcomes botryoïdes, à ne pas confondre avec le pseudosarcome botryoïde, dont la simple exérèse chirurgicale suffit à la guérison, et qui surviendrait volontiers en cours de grossesse.
L’adénocarcinome à cellules claires, secondaire à l’exposition au diéthylstilboestrol pendant la vie intra-utérine, survient chez les femmes jeunes et peut se voir dans un contexte de grossesse.
Cancer de la vulve et grossesse : Le pronostic maternel apparaît particulièrement favorable en raison de l’âge et du diagnostic précoce favorisé par la grossesse. Le risque de dissémination ganglionnaire ne semble pas augmenté. Une vulvectomie avec curage ganglionnaire est réalisable en cours de grossesse.
Une cicatrice de vulvectomie de bonne qualité n’est pas une contre-indication à l’accouchement par voie basse, mais la plus grande prudence s’impose, en raison du risque de lésions graves d’un périnée cicatriciel.
 
Tumeurs solides non gynécologiques et grossesse :
Possibilité de tumeur osseuse pendant la grossesse, qui ne contre-indique pas les clichés radiologiques à distance de l’utérus. La scintigraphie osseuse irradie peu le fœtus et pourrait être utilisée pour le bilan d’extension. Seuls les sarcome ostéogéniques sont en nombre suffisant pour juger de l’influence nulle de la grossesse sur leur évolution, l’IVG ne s’impose pas, mais la chimiothérapie première lourde implique l’IVG thérapeutique au 1er trimestre.
Au 2ème trimestre, chimiothérapie après IVG si la patiente n’accepte pas le risque d’hypotrophie fœtale et de troubles de l’histogenèse cérébrale. Si une RTE dans une région proche de l’utérus est indiquée, la grossesse est interrompue.
 
Sarcomes des parties molles et grossesse : Le pronostic n’est pas modifié par la grossesse simultanée. Influence de la grossesse sur : les neurofibromes du Recklinghausen avec rôle dans la dégénérescence, sur l’évolution locale des tumeurs desmoïdes.
L’interruption de grossesse ne se discute que lorsqu’une irradiation directe de l’utérus ou une polychimiothérapie s’impose de manière urgente.
Il n’y a pas de contre-indication à une grossesse ultérieure.
Mélanome malin et grossesse : possibilité de métastases à l’ovaire, l’utérus, le sein, le placenta et même le fœtus.
Au stade I, le pronostic à 5 ans n’est pas modifié par la grossesse, mais délai d’apparition des récidives / métastases raccourci, si décès dans les 5 ans, il survient plus rapidement. La grossesse simultanée accélère l’évolution des formes de mauvais pronostic.
Une grossesse survenant dans les 5 ans suivant le traitement n’exerce aucune influence défavorable sur la survie, sur le délai de survenue de récidives ou du décès, tout au moins au stade I.
L’exérèse large (au stade I) et le curage ganglionnaire (au stade II) sont possibles en cours de grossesse.
Les formes métastatiques (stade III) relèvent de la chimiothérapie : leur pronostic et les nécessités thérapeutiques impliquent de proposer l’interruption de la grossesse.
La grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée.
Cancers digestifs et grossesse : mauvais pronostic par retard au diagnostic, car signes fonctionnels attribués à la grossesse. Les examens radiologiques du tube digestif sont contre-indiqués au 1er trimestre. Au-delà, le nombre des clichés doit être limité, donc : endoscopie.
La grossesse n’a pas d’effet néfaste. NB : Les carcinoïdes, présentent un pronostic fœtal mauvais, avec nombreux avortements spontanés et décès fœtaux.
Rares hépatocarcinomes, depronostic maternel et fœtal catastrophique.
Le traitement chirurgical domine le protocole, avec des indications thérapeutiques différentes selon que la tumeur est abdominale ou pelvienne.
Pour les tumeurs abdominales, dans la première partie de la grossesse, la laparotomie doit être réalisée.
L’exérèse est d’autant moins gênée par l’utérus que le cancer est situé loin du pelvis et que la grossesse est moins évoluée.
En fin de grossesse, il est licite d’attendre la maturité fœtale pour déclencher l’accouchement par voie basse.
La césarienne est réservée aux cas de tumeur prævia et aux indications obstétricales.
Si l’état général le permet, l’exérèse est possible dans le même temps.
Les complications aiguës justifient une intervention d’urgence quel que soit l’âge de la grossesse. Il s’agit le plus souvent d’une simple dérivation d’amont.
Pour les cancers du rectum, les difficultés sont plus grandes, la chirurgie d’exérèse est réalisable au 1er trimestre. Au-delà, l’évacuation utérine préalable (ou même, chez la multipare, l’hystérectomie) est indispensable. Le pronostic fœtal est donc mauvais d’autant plus que la majorité sont traités par radiothérapie pré-opératoire.
Au dernier trimestre, il est nécessaire d’attendre la viabilité fœtale et préférable de déclencher l’accouchement par voie basse, sauf indication obstétricale ou tumeur rectale évoluée, pour entreprendre la chirurgie dès l’involution utérine.
La grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée.
L’accouchement par voie basse a même été observé après amputation abdominopérinéale du rectum, qui est cependant une indication possible de césarienne.
Tumeurs cérébrales et grossesse : la grossesse a un impact défavorable sur les tumeurs cérébrales surtout en localisation infratentorielle (œdème péritumoral et hypervascularisation), mais l’IVG n’a pas d’influence évidente sur le pronostic déjà défavorable. Mauvais pronostic fœtal, avec mortalité de 32 % dont près de la moitié par l’évolution tumorale. Les vomissements peuvent être attribués à tort à la grossesse, mais il est de règle de pratiquer un fond d’œil en cas de vomissements gravidiques rebelles (NB : il existe des HTIC gravidiques réversibles). Les crises convulsives et le coma peuvent être attribués à tort à l’éclampsie, mais des signes de localisations sont généralement présents dans ces cas. L’intervention neurochirurgicale est possible en cours de grossesse (d’urgence si HTIC rebelle / troubles oculaires). L’IVG est justifiée si tumeur inopérable découverte avant 6 mois.
Parmi les autres tumeurs, seul le cancer du rein a été cité assez souvent pour permettre une étude d’ensemble. L’échographie oriente le diagnostic. Le pronostic maternel et fœtal ne semble pas modifié. La néphrectomie est possible jusque 28 à 30 semaines, après cette date, la viabilité fœtale est attendue. Une grossesse ultérieure est autorisée.
Le cancer de la thyroïde est de bon pronostic pendant la grossesse, chirurgie immédiate, soit reportée après l’accouchement. Le pronostic fœtal n’est menacé que par l’iode radioactif, dont l’administration est contre-indiquée.
Une grossesse après le traitement d’un cancer de la thyroïde n’aggrave pas le pronostic.
 
Hémopathies malignes : pas d’impact négatif de la grossesse, l’avortement thérapeutique n’améliore pas le pronostic.
Maladie de Hodgkin : le bilan d’extension est adapté à l’âge de la grossesse comme au choix thérapeutique. Les radiographies thoraciques sont possibles, moyennant quelques précautions.
Recourir à l’échographie et RMN (sans risque pour le produit de conception). Eviter les scanner. Les marqueurs biologiques de l’inflammation ne sont pas interprétables en cours de grossesse.
La grossesse exclut la radiothérapie et la chimiothérapie au 1er trimestre : donc IVG ou report du traitement au 2ème trimestre qui permet la polychimiothérapie des stades étendus, la RTE est reportée après l’accouchement.
Au début du 3ème trimestre, à distance de la maturité fœtale, la polychimiothérapie peut être prescrite, mais possibilité report du traitement après l’accouchement sans aggravation de la maladie. À proximité du terme, provoquer un accouchement prématuré puis traitement adapté aux facteurs de pronostic.
Lymphome : même démarche que pour le Hodgkin ; NB : évolution souvent rapide, avec envahissement mammaire et ovarien, des Burkitt.
Au contraire de la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins sont de mauvais pronostic fœtal vu l’évolution possible de la maladie.
La chimiothérapie, peut être prescrite dès le 2ème trimestre de grossesse, nécessité d’IVG au 1er trimestre pour le traitement des formes agressives, pour les lymphomes de bas grade : abstention transitoire, sauf progression.
Leucémies : rarement durant la grossesse car incidence maximale des LAL pendant l’enfance, des LAM après la ménopause. Le pronostic de la leucémie n’est pas modifié par la grossesse.
Le fœtus est menacé par la mort maternelle, par l’effet de la maladie générale et de la chimiothérapie et par l’avortement thérapeutique.
Une LA au 1er trimestre impose une polychimiothérapie en urgence, suivie d’IVG, poursuite de la grossesse aux 2 derniers trimestres. La LMC n’est pas une indication d’IVG systématique.
 
Métastases au placenta d’une tumeur maligne maternelle : très rares vu l’association cancer et grossesse.
 
Enfant né de mère cancéreuse : Le fœtus est directement ou indirectement menacé par le cancer maternel. De manière directe, un cancer pelvien ou l’altération de l’état maternel sont responsables d’avortements spontanés ou d’accouchements prématurés.
Si détérioration importante de l’état maternel, le fœtus est menacé par la mort maternelle avant même le terme de la grossesse (accouchement provoqué si possible avant la phase terminale du cancer). Le nombre de morts in utero, de décès intrapartum et de morts néonatales, la fréquence de l’hypotrophie, la prématurité, évoquent une souffrance fœtale chronique.
La prématurité est un des risques essentiels d’un enfant né d’une mère cancéreuse.
L’accouchement n’est accepté que lorsque la maturité fœtale est certaine ; dans le cas contraire, les drogues utérosédatives récentes permettent de juguler les menaces d’accouchement prématuré dans la quasi-totalité des cas.
La transmission du cancer par voie transplacentaire est exceptionnelle (surtout mélanome et rares leucémies. L’enfant de mère cancéreuse est menacé par les effets carcinogènes des thérapeutiques administrées à la mère.
Chirurgie et grossesse : l’intervention est souvent possible malgré la grossesse. Le risque opératoire est peu modifié chez la femme enceinte, sous réserve de précautions anesthésiques particulières. Risque de provoquer un avortement / accouchement prématuré, surtout si chirurgie abdominale. Le pronostic fœtal a été amélioré par les produits utérosédatifs majeurs permettant la prévention de l’interruption de grossesse.
RTE et grossesse : Le traitement par isotopes radioactifs est dangereux, surtout l’iode 131 qui se concentre dans la thyroïde fœtale dès la 14ème semaine avec hypothyroïdies majeures et arriération mentale irréversible (CI pendant la grossesse et l’allaitement). La RTE se traduit pour le produit de conception par un risque létal (avortement, mort in utero), un RCIU, des malformations multiples (microcéphalie), des troubles de l’histogenèse cérébrale avec retard mental (RTE contre-indiquée quel que soit l’âge de la grossesse, surtout, à la période très sensible de l’organogenèse du 1er trimestre, 3,5 Gy à ce stade de la grossesse tuent l’embryon). On ne peut donc autoriser pendant la grossesse que l’irradiation sus-diaphragmatique par électronthérapie au 2ème trimestre (après l’organogenèse, avant que l’utérus ne s’approche par sa croissance des limites du volume irradié), à la condition bien rare que l’indication en soit à la fois formelle et urgente.
Chimiothérapie et grossesse : risque tératogène, RCIU, troubles de l’histogenèse cérébrale, destruction des cellules germinales avec stérilité. Au 1er trimestre, tous les antimitotiques sont tératogènes, même si très < ce que suggère l’expérimentation animale. En pratique, toute chimiothérapie est déconseillée au 1er trimestre. Si exposition accidentelle, pas d’IVG systématique, selon le libre choix de la mère, instruite du risque tératogène majeur des antifoliques, et à moindre degré des alkylants, du danger très limité des antipuriques, du busulfan et des alcaloïdes végétaux.
Au 2ème et 3ème trimestres, les conséquences de la chimiothérapie sont moins sévères, avec risque non chiffrable d’hypotrophie fœtale, modéré même sous polychimiothérapie.
Hormonothérapie et grossesse : pas de problèmes corticoïdes à doses thérapeutiques même au premier trimestre ou hormones thyroïdiennes à dose physiologique. Si corticothérapie : le nouveau-né à la naissance comme la mère doivent faire l’objet d’une surveillance particulière. Chez la femme enceinte, l’administration de corticoïdes est susceptible d’accentuer des manifestations oedémateuses et hypertensives.
Pas d’indications des hormones sexuelles pendant la grossesse, l’emploi des androgènes ou des anti-oestrogènes dangereux.


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