» obstétrique Travail et accouchement

Travail et accouchement


Conduite à tenir au cours du travail et de l'accouchement : L’accouchement nécessite le passage de 3 obstacles : le col : fermé pendant la grossesse, se dilate pendant le travail, le bassin : la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaptation constante des différentes parties du fœtus au contenant, le périnée : son franchissement constitue l’expulsion.
Les passages du col et du bassin se font sous l’influence des contractions utérines et peuvent être simultanés. L’expulsion se fait sous l’influence des contractions utérines renforcées par les efforts expulsifs maternels.
L’accouchement normal est une travail au minimum de puissance avec un maximum de confort, ce qui permet une diminution de la mortinatalité et une baisse de la morbidité.
Le monitorage systématique, le pH fœtal et l’échographie permettent de conduire au mieux l’accouchement en contrôlant à tout instant le bien-être fœtal.
Pour augmenter le confort de la patiente, les accoucheurs utilisent la préparation à l’accouchement (psychoprophylactique, sophrologie,...) et surtout l’analgésie péridurale.
On peut diminuer la durée du travail, ce qui diminue la morbidité néonatale, surtout en diminuant la durée de l’expulsion (c’est surtout l’expulsion traumatisante pour le fœtus).
Le travail est divisé en quatre étapes, nous n’étudierons que les deux premières étapes.
 
L’étude mécanique de la contraction utérine (tocométrie) est d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui enregistrent simultanément le rythme cardiaque fœtal.
Tocographie externe : capteur placé au niveau du fond utérin, qui rend compte des variations de tension au niveau de la paroi abdominale (durée et fréquence des contractions utérines).
Tocographie interne : un cathéter est monté aseptiquement dans la cavité amniotique après rupture des membranes. Un capteur de pression est connecté au moniteur.
Rôle et effets de la contraction utérine : Au cours des derniers mois de la grossesse, le segment inférieur s’amincit, en fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques mm, il recueille la force contractile du corps utérin et la dirige sur le col.
Le col utérin reste fermé durant la grossesse, sa tonicité diminue au voisinage du terme.
Les contractions utérines du travail entraînent la disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur (effacement), puis l’orifice du col utérin s’élargit progressivement jusqu’à la dilatation complète.
Au cours du travail, les membranes se décollent, formant la poche des eaux (portion des membranes découverte par la dilatation du col), en cas d’adhérence, les membranes se rompent. La poche des eaux a un double rôle : de protection de l’œuf contre l’infection et du fœtus contre le traumatisme et mécanique surtout utile si la présentation n’est pas appliquée sur le col utérin. La rupture des membranes entraîne un accroissement de la contractilité utérine.
La contraction utérine agit sur le mobile fœtal qui va franchir les étages de la filière pelvigénitale :
 
Examen clinique en fin de grossesse : étude de la confrontation bassin maternel fœtus
L’interrogatoire recherche des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux évocateurs d’une anomalie du bassin : tuberculose, ostéomalacie, ostéoporose, luxation congénitale de hanche, traumatisme des membres < / colonne vertébrale / bassin, avec les éventuels gestes orthopédiques sanglants ou non, la durée d’immobilisation, les séquelles notées, cliniques et radiologiques. On prend en compte tout accouchement difficile ayant nécessité un instrument ou une césarienne. Si la patiente a déjà accouché d’un enfant de plus de 3000 g, il est classique de considérer le pronostic obstétrical comme favorable.
Inspection  :de la femme entièrement dévêtue en station debout et pendant la marche. Les femmes > 1 m 60 n’ont généralement pas de rétrécissement pelvien, si < 1 m 50 = groupe à risque, recherche de scoliose / gibbosité, de claudication (vérifier la longueur des membres <), petite taille, petits pieds (pointure de chaussure < 35) et petites mains sont les signes d’un petit bassin) :
Examen obstétrical :
Hauteur utérine : à 32 semaines d’aménorrhée (SA) : 28 cm, à 36 SA : 30-31 cm, à 40 SA : 32-34 cm. Une hauteur utérine excessive dans les grossesses monofœtales peut avoir 2 causes : un hydramnios ou un excès pondéral fœtal (vu à l’échographie), recherche de diabète maternel méconnu.
L’échographie est essentiellement utilisée pour explorer le fœtus. Il existe de nombreuses formules pour calculer le poids fœtal in utero, selon : le diamètre bipariétal, la circonférence crânienne, la circonférence abdominale et la longueur du fémur. La formule la plus exacte comporte une marge d’erreur de 10%. L’estimation d’une macrosomie est basée surtout sur les diamètres abdominal et bipariétal. Si l’estimation échographique du poids fœtal est > 4500 g, une césarienne peut être préconisée, aux alentours de 4 000 g, un déclenchement du travail peut être proposé entre 36 et 38 SA.
 
Première étape du travail : période de dilatation du col utérin. Les contractions utérines sont intermittentes et complètes, l’activité utérine est facilement perçue en mettant la main sur l’abdomen de la patiente. Les douleurs deviennent plus fréquentes et plus intenses.
Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve).
Il est marqué par l’apparition de contractions utérines régulières (> 2 contractions / 10 minutes), rythmées, dont l’intensité, la fréquence, vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin.
Les contractions utérines du travail sont caractérisées par le fait qu’elles sont : involontaires, intermittentes et rythmées, chaque contraction étant précédée et suivie par une période de repos, progressives dans leur durée et leur intensité, totales et douloureuses (cette douleur peut être ressentie au niveau de la région lombosacrée). L’intensité totale passe de 35 mmHg en début de travail à 50 mmHg en fin de travail, durée stable de 80 secondes environ, fréquence d’environ 4 contractions utérines / 10 minutes. Au début du travail, le col utérin doit être mûr (mou, de longueur <1,3 cm et dilatable (admettant facilement un doigt).
À la fin de la période d’effacement, le doigt ne distingue plus la saillie cervicale, mais le segment inférieur centré par un orifice dont le diamètre permet d’apprécier la dilatation.
Quand le col est assez ouvert (environ 10 cm) pour permettre le passage de la tête fœtale, il est dit à dilatation complète.
Phase de latence : succède à l’effacement et peut lui être parallèle, en particulier chez la multipare. Cette 1ère phase est la plus longue. Elle est de durée variable, en moyenne 8,6 heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare. Maximum : 20 heures chez la primipare et 14 heures chez la multipare. Il n’existe pas de limite nette avec la phase active du travail.
Phase active à partir de 2 à 3 cm de dilatation, elle est rapide, avec vitesse de dilatation du col de 3 cm/h, puis décélération au-delà de 8 cm qui précède la 2ème étape du travail.
La dilatation ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/h chez la primipare et en dessous de 1,5 cm/h chez la multipare.
Examen obstétrical : la palpation de l’abdomen évalue la présentation longitudinale ou transversale, si le pôle > est arrondi et dur, il faut suspecter une présentation par le siège.
La palpation du pôle < de l’utérus apprécie le volume de la tête fœtale et sa situation par rapport au DS.
Pendant le travail, le TV reste le principal moyen de surveillance de l’évolution de la dilatation cervicale. Il est réalisé, en l’absence d’anomalie, toutes les demi-heures ou toutes les heures, avec asepsie. Il étudie le col utérin (consistance, longueur, dilatation), la présentation (type, orientation, mobilité, hauteur) et l’état de la poche des eaux.
Ses résultats sont reportés sur le partogramme qui est comparé à la courbe de dilatation type de Friedman pour surveiller l’évolution de la dilatation cervicale : phase de latence (dilatation lente), phase active (dilatation rapide), phase de décélération précédant la dilatation complète.
Il sert à surveiller l’évolution de la dilatation et la descente de la présentation et permet de dépister précocement une dystocie.
Tous les événements relatifs au travail en cours doivent être reportés sur le partogramme : examens cliniques, médicaments, anomalies du rythme cardiaque fœtal, etc.
Le partogramme sert également de lien entre les différents membres de l’équipe obstétricale (relève de sages-femmes, échanges entre sages-femmes et médecins).
Le TV, enfin, permet de suivre l’évolution de la poche des eaux qui se constitue en début de travail, lisse au toucher, elle se découvre avec les progrès de la dilatation.
La rupture des membranes laisse s’écouler le liquide amniotique, dont il faut noter la couleur.
La rupture est tempestive à dilatation complète, intempestive avant dilatation complète.
La rupture artificielle peut aider la marche du travail.
En cas de rupture prématurée des membranes, il n’existe pas de poche des eaux, elle nécessite une hospitalisation immédiate (risques d’infection et surtout de procidence du cordon).
Si les membranes sont intactes, selon les écoles : conservation de l’intégrité de la poche des eaux, rupture artificielle des membranes et antispasmodiques (accouchement médical), la rupture des membranes est recommandée si la dilatation est > 6 cm, si la présentation est engagée. Après la rupture de la poche des eaux, réexaminer la parturiente pour vérifier l’absence de procidence du cordon.
Examens complémentaires :
Tocographie : l’hypocinésie est une diminution de l’intensité / durée ou fréquence des contractions utérines, l’hypercinésie est l’inverse avec tachysystolie (> 5contractions utérines / 10 minutes sans augmentation du tonus de base), hypersystolie ( pression intra-amniotique > mmHg), hypercinésie globale : association des 2 anomalies, l’hypertonie est l’augmentation du tonus de base. En cas d’hypertonie plus d’hypercinésie, il faut évoquer une disproportion foetopelvienne (ou un hématome rétroplacentaire).
Les moyens de surveillance du fœtus pendant le travail sont : l’enregistrement cardiotocographique, le pH, la quantité de liquide amniotique ;
Enregistrement cardiotocographique : par ultrasons (effet doppler, avec faisceau large diminuant les risques de perte du signal (déplacements fœtaux), le déparasitage et moyennage permet un tracé de qualité similaire à l’ECG fœtal) ou ECG (onde R) par capteur interne par électrode à double spire fixée sur le scalp fœtal (scalp-électrode) ou électrode ventouse dans le siège et 2ème contact avec la paroi vaginale maternelle (capteur placé après rupture des membranes avec asepsie).
pH : dilatation du col d’au moins 4 cm, membranes rompues et présentation fixée (si la présentation est mobile : le prélèvement est difficile et le risque d’hématome diffus du scalp est augmenté).
Les troubles de l’hémostase (thrombopénie, hémophilie) et l’infection du fœtus contre-indiquent ce geste (pH normal > 7,25, pré-acidose 7,20-7,25, acidose grave < 7,20, lactates pathologiques > 3,3 mmol/L. En cas de persistance des anomalies du RCF, un nouveau pH est réalisé 20 minutes plus tard. Bien que le pH au scalp soit le seul élément objectif pour le diagnostic d’acidose fœtale, la grande majorité des services d’obstétrique ne le pratiquent pas.
L’étude de la quantité de liquide amniotique se fait par échographie.
 
Faux travail ou dystocie de démarrage : contractions utérines régulières et douloureuses sans modification cervicale, qui cèdent soit spontanément, soit après sédatifs / bêta-mimétiques.
Le travail débute dans la journée qui suit le début des contractions utérines.
C’est une phase de latence prolongée > 20 heures chez la primipare ou >14 heures chez la multipare. On peut proposer des morphiniques (morphine : 10 mg par IM), pas de bêta-mimétiques car récidive sur mode dystocique avec environ 25 % de césariennes, sinon une amniotomie, des ocytociques qui diminue la durée de la phase de latence.
Dystocie fonctionnelle : dilatation lente (vitesse de dilatation < 1,2 cm/h chez la primipare ou 1,5 cm/h chez la multipare), soit stagnation de la dilatation > 2 heures. La thérapeutique devra être active et si possible préventive (amniotomie, ocytociques). Si la dilatation n’est pas d’au moins 1 cm/h, une perfusion d’ocytocine avec une pompe électrique est commencée à 5 mUI/min avec augmentation régulière jusqu’à 30 mUI/min (dose maximale autorisée durant l’accouchement : 10 UI). Les spasmes cervicaux peuvent être traités par l’association ocytociques-péridurale, on peut utiliser la morphine IV à la dose d’une demi-ampoule (dose de morphine contenue dans une ampoule de Spasmalginet), si l’on pense que c’est l’effet antalgique qui traite le spasme. Une hypercinésie importante, justifie les bêta-mimétiques (1/5 d’ampoule à 0,5 mg/mL de Salbumol diluée en IV lente) ou par trinitrine (Lénitral injectable ou sublingual).
Le principal moyen de surveillance du travail reste le TV, et thérapeutique dès que l’on observe une stagnation de la dilatation cervicale. Il faut favoriser la déambulation et les changements fréquents de position de la patiente en début de travail, ceci diminue la durée du travail, le besoin d’analgésique et les anomalies du tracé cardiotocographique.
Deuxième étape du travail : trajet du fœtus dans la filière pelvienne maternelle.
Engagement :1er temps de la 2ème étape de l’accouchement = franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation = bipariétal. L’accommodation de la tête fœtale au DS se fait par son orientation en oblique, sa flexion, l’asynclitisme (ou inclinaison latérale), les déformations plastiques.
L’engagement est diagnostiqué grâce à l’interrogatoire, à l’inspection, à la palpation abdominale et au TV. La patiente respire plus librement mais la gêne s’accentue du côté des organes pelviens. La hauteur utérine est réduite de quelques centimètres.
Palpation abdominale : la tête fœtale est engagée si l’on ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord > du pubis.
Il est fréquent chez la multipare que la tête ne soit pas située dans l’axe du DS, mais excentrée en direction d’une fosse iliaque (présentation mobile), si la tête est dans l’axe médian, mais aisément mobilisable par une pression douce des deux mains guides, on dit qu’elle est mobilisable, si la tête ne peut être mobilisée latéralement, elle est fixée.
TV : quand la tête est engagée, seuls 2 doigts trouvent place entre le pôle fœtal et le plan sacrococcygien.
 
Toute femme dont la dilatation cervicale est terminée et chez qui la descente de la tête fœtale première n’a pas été constatée après 45 minutes, la dynamique utérine étant normale ou normalisée, présente une dystocie d’engagement (transfert de la patiente de la salle d’accouchement à la salle de césarienne), avec renforcement des thérapeutiques mises en place pendant la période de dilatation cervicale : analgésie par péridurale si non pratiqué pendant la période de dilatation cervicale, ocytociques à la pompe électrique si les contractions utérines spontanées ne sont pas suffisamment efficaces. La femme est mise en position gynécologique forcée (position demi-assise à 45° sur l’horizontale, avec flexion des cuisses sur le bassin et flexion des jambes sur les cuisses).
Si toutes les conditions de bien-être fœtal et maternel sont réalisées, il est possible et souvent utile d’attendre pendant environ 1 heure le résultat de ces thérapeutiques a minima.
Dans 60 % des cas, on observe un engagement spontané. Si l’engagement n’est pas obtenu 2 heures après la fin de la dilatation cervicale, il est inutile de patienter plus longtemps et il faut pratiquer une césarienne.
Descente et rotation dans l’excavation : La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’une libération de la tête qui peut se mobiliser spontanément dans un espace + vaste que le cylindre d’engagement. La rotation de la tête fœtale est la conséquence de son état de flexion.
Le palper abdominal et le TV apprécient : le type de présentation (céphalique, siège), la variété de position, le degré de flexion et d’inclinaison latérale.
La vitesse de la descente de la présentation dans l’excavation est au minimum de 1 cm/h chez la primipare et de 2 cm/h chez la multipare (le début du temps de descente de la présentation se superposant souvent à la fin du temps de la dilatation cervicale : engagement avant dilatation complète).
La dystocie de la descente dans la filière pelvienne se traduit par une faible vitesse de descente de la présentation dans l’excavation (< 1 cm/h chez la primipare, 2 cm/h chez la multipare) ou par un arrêt de la descente de la présentation dans l’excavation pendant plus de 1 heure. Le délai avant intervention obstétricale (voie haute ou basse) est de 1 heure si stagnation de la présentation pendant la descente dans l’excavation, en limitant la descente dans l’excavation à 2 heures (à partir de la fin de la dilatation) et l’ensemble du travail à < 12 heures.
Expulsion : 3ème temps de la 2ème étape de l’accouchement après l’engagement, la descente et la rotation intrapelvienne de la présentation. L’expulsion correspond au franchissement du détroit inférieur.
Le dégagement céphalique se caractérise par 3 phénomènes simultanés : changement de direction dans la progression de la tête fœtale qui change d’attitude, ampliation du périnée. Il faut : effacement et dilatation du col terminés, poche des eaux rompue, présentation céphalique engagée et ayant effectué sa rotation intrapelvienne.
La parfaite connaissance de la mécanique du dégagement et de la gestuelle à appliquer permet de contrôler au mieux le périnée maternel permettant de ce fait une pratique restrictive de l’épisiotomie. Le dégagement en variété occipitopubienne (OP) représente 98 % des présentations.
Pour sortir du bassin, le fœtus, qui s’est engagé dans un diamètre oblique du DS, tête fléchie, après une descente suivant l’axe ombilicococcygien et une fois le détroit moyen franchi, oriente sa tête dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur afin d’en utiliser le plus grand diamètre. Le seul obstacle reste alors le périnée dont la composante essentielle est le noyau fibreux central sur lequel viennent s’insérer les muscles releveurs de l’anus.
L’axe de progression de la tête devient alors horizontal sur la femme en position couchée, puis oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau vulvaire.
En fin de descente, le front du foetus bute sur le sacrum, accentuant encore la flexion céphalique des présentations ayant fait leur rotation intrapelvienne occiput vers l’avant (98 % des présentations céphaliques). Les petites lèvres s’écartent, le périnée postérieur se tend, l’anus s’entrouvre. Mais la tête reste mobile et remonte légèrement après chaque contraction, en ne progressant que par à-coups jusqu’à ce que le sous-occiput soit fixé sous la symphyse pubienne. Ceci permet la déflexion céphalique autour de ce point de pivot amenant au dégagement proprement dit. En même temps, les bosses pariétales se sont dégagées des tubérosités ischiatiques. Le front balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur, l’anus, le périnée antérieur, avec apparition à la vulve progressivement de l’occiput, des bosses pariétales, du front, du nez, de la bouche et du menton. Ce mouvement de déflexion provoque la désolidarisation tête-tronc.
Ampliation du périnée :
Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse, et que la tête fœtale ne remonte plus après chaque contraction, la distension vulvaire devient permanente et donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5 cm. Le périnée postérieur est distendu, l’anus est béant, laissant entrevoir sa muqueuse, et, dans le même temps, le coccyx est rétropulsé, transformant le diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5 cm, en sous-sacro-souspubien de 11,5 cm.
La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pointe du coccyx et ne peut remonter entre les contractions utérines.
La progression de la tête se poursuivant, le périnée antérieur se distend à son tour, et va coiffer la présentation. La distance anovulvaire s’allonge jusqu’à 10-12 cm en même temps que la vulve s’horizontalise. Le périnée, d’abord vertical, devient oblique vers le bas et l’arrière, facilitant la déflexion céphalique.
Restitution : Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos.
Accouchement des épaules et du tronc : L’engagement des épaules commence lors de l’expulsion de la tête. Le tassement des épaules butant au DS sous l’influence des contractions utérines réduit les dimensions du biacromial qui passe de 12 à 9,5 cm.
L’expulsion des épaules a lieu par rotation du biacromial autour du point fixe de la symphyse pubienne. L’épaule antérieure se fixe sous la symphyse pubienne, pendant que l’épaule postérieure balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur, l’anus, le périnée antérieur.
L’épaule antérieure se dégage ensuite facilement.
Accouchement du siège et des membres inférieurs : Les faibles dimensions du diamètre bitrochantérien (9,5 cm) font qu’ils se succèdent très rapidement et sans difficulté.
Le bitrochantérien s’oriente et s’engage suivant le même diamètre oblique que celui utilisé par le biacromial, descend et tourne pour s’orienter suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur et est ensuite expulsé par rotation de la hanche postérieure autour de la symphyse pubienne (la hanche antérieure étant fixée sous la symphyse pubienne).
Physiologie : L’envie de pousser est déterminée par la prise de contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal, à la partie moyenne de l’excavation pelvienne.
Le fœtus, pour être propulsé hors de l’utérus, va devoir vaincre les obstacles s’opposant à sa progression : les parties molles du pelvis et le périnée. Cette phase d’expulsion est la période la plus dangereuse pour l’équilibre acidobasique et l’oxygénation cérébrale du fœtus.
Les contractions utérines, les pressions directement appliquées sur le pôle céphalique et les efforts expulsifs volontaires modifient les constantes gazométriques. En effet, 10 minutes d’efforts expulsifs font subir au fœtus les mêmes pressions que 20 à 25 minutes de contractions utérines isolées.
Alors que la contraction utérine physiologique n’altère pas l’hémodynamique utéroplacentaire d’un fœtus eutrophique, au cours de l’expulsion, les pressions impliquées vont interrompre la circulation artérielle utérine, entraînant un arrêt momentané des échanges maternofœtaux.
Sur le versant maternel, des efforts expulsifs longs et prolongés, avec alternance d’apnées et d’hyperventilation, peuvent aboutir à une acidose respiratoire par hausse de la PCO2.
Sur le plan métabolique, le travail musculaire plus intense augmente la production des lactates qui s’accumulent, créant ainsi une acidose métabolique dont l’importance est variable en fonction de la parité et de la durée de l’expulsion.
Cette acidose est transmise passivement au fœtus. La douleur et l’anxiété augmentent le taux des catécholamines dont l’action touche les vaisseaux utérins par effet alphasympathique vasoconstricteur. Il est donc important de supprimer la douleur, de calmer l’anxiété afin d’éviter une cause supplémentaire d’anoxie fœtale.
L’incidence agressive de l’effort expulsif a 3 actions : réduction de la circulation placentaire mettant momentanément le fœtus en anoxie, compression du fœtus par l’utérus, et une compression possible du cordon, compression directe du crâne avec diminution du débit cérébral fœtal. D’où une acidose fœtale associant hypoxie et hypercapnie et augmentation des lactates, ceci entraîne une réponse cardiovasculaire fœtale avec HTA (effet vasoconstricteur de la réponse adrénergique), une redistribution des flux avec augmentation des flux placentaire, coronaire, cérébral, surrénalien et diminution des flux pulmonaire, cutané, splénique, intestinal (d’où émission de méconium), afin de protéger le cœur et le cerveau.
Hypercapnie et hypoxie entraînent une vasodilatation cérébrale et un oedème aggravant l’ischémie cérébrale avec syndrome hémorragique (par libération de thromboplastine), une diminution du RCF proportionnelle à l’hypoxie (normal entre 120 et 160 battements par minute). Les ralentissements lors des efforts expulsifs sont très fréquents sans être forcément pathologiques s’ils ne se prolongent pas. Les tracés avec bradycardie sont de mauvais pronostic et imposent une attitude active : dans le type 0 : RCF non modifié (2 %), type 1 : ralentissement à chaque effort expulsif avec RCF normal entre les poussées (43 %), type 2 : bradycardie progressive avec souvent diminution des oscillations (43 %), type 3 : bradycardie avec accélérations lors des poussées (4 %), type 4 : RCF normal puis bradycardie secondaire (8 %). Pour les types 0 et 1, la diminution du pH est comprise entre 0,004 et 0,01 unité par poussée, autorisant une durée de phase d’expulsion de 25 à 30 minutes.
Dans les autres types associant une bradycardie (type 2, 3, 4) la baisse du pH est de 0,02 unité par poussée, amenant à réduire l’expulsion à moins de 15 minutes.
À noter que les accélérations du RCF pendant l’expulsion sont souvent le reflet d’un état acidosique et doivent inciter à l’extraction instrumentale.
Le monitorage du RCF est donc important durant cette phase du travail, mais est souvent délicat avec des tracés de mauvaise qualité.


Une scalp-électrode améliore la prise du signal, intérêt de l’oxymétrie de pouls fœtal corrélée aux anomalies du RCF et au pH au cordon.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.