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Hémorragie du troisième trimestre de grossesse


Hémorragie du troisième trimestre de grossesse : Moins de 5% des grossesses sont compliquées par un saignement extériorisé par voie vaginale au cours du 3ème trimestre. La première urgence est : l'évaluation de l'importance du saignement et d'un éventuel retentissement maternel, la vérification du retentissement fœtal (vitalité évaluée sur la présence et la normalité du RCF).
Les causes d'hémorragie du troisième trimestre sont multiples, et il faut différencier :
Celles sans danger immédiat : saignement cervical, petit hématome décidual marginal .
Celles pouvant mettre rapidement en danger la vie de l'enfant, voire celle de la mère : hématome rétroplacentaire et placenta prævia.
L'hémorragie peut être minime, rosée, avec des glaires, évoquant la perte du bouchon muqueux, surtout avec l'apparition de contractions utérines.
Celle de sang rouge, récente et persistante, évoque un saignement en cours. On recherche des caillots (éliminant des troubles de la coagulation), on quantifie l'hémorragie (pesée des pertes) et retentissement maternel (pâleur cutanéomuqueuse, pouls rapide, hypotension, sueurs).
Une hémorragie de sang noir évoque l'évacuation d'un hématome ancien.
L’extériorisation du sang n'est pas représentatif des pertes hémorragiques car possibilité de rétention de sang en amont (hématome ou collection intra-utérine). C'est le retentissement hémodynamique qui prime.
Toute souffrance fœtale aiguë (RCF) doit faire rechercher vite la cause et pratiquer l'extraction fœtale souvent en urgence (hématome rétroplacentaire avec enfant encore vivant, placenta prævia marginal en début de travail).
 
Une fois le retentissement fœtal et maternel évalué, en l'absence de souffrance fœtale aiguë ou de collapsus, un interrogatoire et un examen clinique miminal orientent le diagnostic étiologique.
Interrogatoire : Antécédents de saignements au 1er et 2ème trimestres de grossesse. Circonstances du saignement actuel : spontané, indolore, traumatisme utérin (direct par voie abdominale, après un rapport sexuel), présence de contractions utérines : soit survenue avant le saignement évoquant un début de travail, soit secondaire au saignement .
La palpation abdominale et utérine apprécie : le tonus utérin (souple, dépressible ou contracture), la présence de contractions utérines et le relâchement utérin entre celles-ci : une contracture utérine / hypertonie avec mauvais relâchement entre les contractions évoque un hématome rétroplacentaire, alors qu’un utérus relâché, avec présentation fœtale haute, voire dystocique (oblique ou transversale) et saignement qui s'aggrave au cours des contractions utérines évoque un placenta prævia.
L'examen du col au spéculum élimine une cause cervicale au saignement : cervicite, polype, voire rare cancer du col et sinon montre que le saignement provient bien de l'orifice cervical.
L'échographie doit avoir lieu avant le TV elle fait toujours le diagnostic de placenta prævia, (qui s’il est recouvrant est aggravé par le TV), et souvent d’hématome rétroplacentaire, bien que le diagnostic n'en soit pas toujours aisé, surtout lorsqu'il est petit, un hématome décidual marginal, de diagnostic pas toujours aisé.
Le TV après contrôle échographique, évalue le col (longueur, ouverture, consistance et position du col), surtout s'il y a des contractions utérines et que l'on est en début de travail.
Parfois, le signe du matelas (placenta qui s'interpose entre le segment inférieur et la présentation) est retrouvé dans les placentas prævia. Il doit faire proscrire formellement l'exploration du canal cervical.
Pendant ces examens, la mise en condition maternelle et une éventuelle réanimation seront débutées par un deuxième intervenant et ceci en fonction de l'importance de l'hémorragie.
Les prélèvements sanguins nécessaires auront été faits : groupe sanguin, Rhésus, numération globulaire, bilan de coagulation.
Avant le travail ;
Causes cervicales : souvent bénignes, l'hémorragie présente des facteurs favorisants (examen gynécologique récent ou rapports sexuels). On les voit au spéculum : polypes cervicaux (ablation discutable car risques hémorragiques), ectropion +/- cervicite (prélèvement bactériologique d'endocol systématique et antiseptiques locaux, voire antibiothérapie si prélèvement positif, surtout si col perméable ou contractions utérines .
Rare cancer du col, d’aspect souvent trompeur en cours de grossesse :
Placenta prævia : si survenue de saignement alors hospitalisation et tocolyse si nécessaire. Il s’insère en partie ou en totalité sur le segment < de l’utérus, survient dans moins de 1 % des grossesses.
Hématome rétroplacentaire : survient dans le contexte d'une dysgravidie, mais parfois sans facteur causal connu.
Hématome décidual marginal : saignement souvent noirâtre, peu abondant par évacuation secondaire de ce décollement partiel du placenta.
Le diagnostic est échographique, avec collection sanguine et décollement très partiel du placenta, plus souvent au niveau du pôle inférieur.
Il est de bon pronostic, sans retentissement maternel ni fœtal notable, étant donné le décollement minime : parfois hospitalisation si saignement en cours et tocolyse qui le minimise. Possibilité d’anémie chez la mère, si saignement persistant, risque accru d'infection ovulaire et de rupture prématurée des membranes.
La rupture utérine est très rare. Avant toute mise en travail, elle ne survient en fait que sur un utérus cicatriciel : rarement sur cicatrice de césarienne segmentaire (sauf éventuellement avec des manœuvres inusitées telles que la version par manœuvres externes), plus souvent après césarienne ou hystérotomie corporéale (myomectomie) ou chirurgie correctrice d'une malformation utérine.
L'hémorragie extériorisée inconstante, est souvent peu abondante, mais douleur utérine violente, état de choc et, dans la plupart des cas, la palpation utérine et l'échographie montrent un fœtus mort en intra-abdominal. La palpation de l’abdomen montre une défense, parfois on palpe le fœtus directement sous la paroi abdominale. Le fœtus meurt habituellement lors de la rupture utérine et le traitement est la laparotomie afin d’assurer l’hémostase.
Très rarement, formes subaiguës de diagnostic très difficile avec l'hématome rétroplacentaire : y penser si douleur très localisée au niveau d'une cicatrice utérine antérieure et surtout en l'absence de contractions utérines.
Si le diagnostic est posé, il n'y a pas d'autre issue qu'une extraction par césarienne.
Hématome décidual marginal (rupture du sinus marginal) : Le saignement est rarement abondant et rouge, souvent noirâtre, peu abondant, signant l’évacuation secondaire de ce décollement partiel du placenta.
Echographie : collection sanguine et décollement partiel du placenta, souvent au pôle <.
De bon pronostic, sans retentissement maternel, ni fœtal notable, étant donné car zone de décollement minime, parfois hospitalisation si saignement en cours avec tocolyse qui le minimise. Parfois, anémie maternelle, si le saignement est persistant.
En début ou au cours du travail :
La perte du bouchon muqueux est facile à reconnaître car faible saignement avec pertes glaireuses (glaire sanguinolente) + quelques contractions utérines débutantes, avec au TV : modifications cervicales. Début du travail qui survient en général dans les 24 heures suivantes.
Les causes cervicales sont les mêmes qu'avant le travail (voir supra).
Placenta prævia :
L'hématome rétroplacentaire peut survenir à tout moment et même en cours de travail et peut être la cause de la mise en travail, parfois avant terme.
Rupture d'un vaisseau prævia : Une hémorragie de Benkiser se voit rarement lors de la rupture spontanée des membranes, mais est plus fréquente après une rupture artificielle. Elle est due à la déchirure d'un vaisseau du cordon d'insertion vélamenteuse, ou du pédicule d'un cotylédon aberrant. Elle complique 1 grossesse sur 3 000 à 5 000. Le risque fœtal est majeur avec une mortalité de 50 à 100 %.
Dès la rupture, le liquide amniotique est sanglant. L'enregistrement du RCF habituel lors de cette rupture des membranes montre immédiatement des signes de souffrance fœtale (césarienne d'extrême urgence). L'examen de la délivrance retrouve le vaisseau rompu. Elle doit être distinguée de la rupture d’un sinus marginal, rupture survenant sur un placenta bas inséré et, dans ce cas, le saignement est d’origine maternelle et ne s’accompagne pas de souffrance fœtale.
La prévention peut être lors de la perception de membranes épaisses, le contrôle préalable des membranes à rompre sous amnioscope ou spéculum.
La rupture utérine en cours de travail peut survenir : sur toute cicatrice utérine, sur utérus non cicatriciel, après travail prolongé si disproportion fœto-pelvienne, souvent chez une multipare.
Les signes annonciateurs (signes de prérupture) doivent toujours être recherchés pendant le travail, surtout un utérus cicatriciel, ou à l'issue d'un travail prolongé : sensibilité ou douleur élective du segment < persistante entre les contractions, apparition d'une hémorragie vaginale +/- signes de souffrance fœtale.


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