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Métrorragie du premier trimestre de grossesse


Conduite à tenir devant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse : Motif très fréquent de consultation en gynécologie (saignements provenant de l’utérus de 4 à 12 semaines d’aménorrhée), dans 20 à 25% des grossesses, la moitié des grossesses qui saignent au 1er trimestre s’interrompent spontanément (4 % de GEU et 4/1 000 de môle). Les 2 principales étiologies sont la GEU et fausse couche spontanée (clinique, cinétique de la bêtahCG plasmatique et échographie pelvienne de préférence endovaginale.
Menace d’avortement : métrorragies non douloureuses de gestation avant 28 semaines d’aménorrhée (SA).
L’avortement spontané ou fausse couche : arrêt, sans intervention extérieure, d’une grossesse avant viabilité fœtale, soit selon l’OMS, moins de 22 SA et/ou moins de 500 g, ce qui la distingue de l’accouchement prématuré. L’avortement est précoce avant 12 SA et tardif au-delà.
Ces étapes sont définies par la clinique (métrorragie, douleur, ouverture du col) et l’échographie. Le taux des hCG plasmatiques est inférieur à celui attendu à un âge gestationnel donné.
 L’avortement est infraclinique au cours des 10 premiers jours après fécondation (avant un retard de règles).
Si sac intra-utérin sans embryon visible, l’échographie diagnostique un œuf clair (blighted ovum) = sac ovulaire déformé > 25 mm sans embryon visible. Si embryon visible sans activité cardiaque, de taille inférieure à celle que l’on attend pour un âge gestationnel donné = grossesse arrêtée (embryonic demise).
On parle d’avortement manqué ou rétention de grossesse arrêtée (misssed miscarriage / abortion), si diagnostic échographique sans symptôme particulier que la grossesse soit embryonnée ou non.
Si la patiente saigne, l’avortement est considéré comme étant en cours d’expulsion, si débris ovulaires intra-utérins = rétention après avortement spontané (incomplete abortion).
Si le col est ouvert, l’avortement spontané est inévitable (inevitable miscarriage).
L’avortement est septique, s’il existe une infection.
L’avortement est à répétition (recurrent loss) après 3 avortements spontanés consécutifs.
 
Les grossesses ayant saigné avec accouchement sont des grossesses à risque (risque X 1,3 à 5 de mortalité périnatale et X 1,2 à 2,3 de prématurité par rapport à des grossesses n’ayant pas saigné).
Facteurs de risque : risque croît avec l’âge maternel (11 % avant 20 ans, 14 % de 20 à 34 ans et 16 % après 34 ans), risque accru si FIV (mais patientes + âgées).
Conduite à tenir devant des métrorragies du 1er trimestre : On apprécie les antécédents de la patiente et le terrain sur lequel surviennent ces saignements, l’importance et l’origine des saignements, la localisation et l’évolutivité de la grossesse. Importance de l’âge maternel, la fécondité diminue rapidement avec l’âge, du désir de grossesse, possibilité de manœuvres abortives. Importance des antécédents : d’accouchements prématurés, fausses couches parfois à répétition, GEU avec leur modalité de traitement et leurs éventuelles complications, chirurgie pour synéchie, cloison utérine, ou autre anomalie utérine.
Date de début des métrorragies : des métrorragies précoces survenant à la date des règles manquantes sont de pronostic favorable, en revanche 82 % des femmes qui saignent à la 11ème semaine avortent ;
La grossesse a d’autant plus de risques de s’interrompre si les hémorragies sont importantes et > 6 / 7 jours ;
Des douleurs, de type coliques salpingiennes évoquent une GEU, de type coliques expulsives / contractions avec risque d’expulsion imminente de l’œuf, scapulalgies évoquant un hémopéritoine ;
Disparition des signes sympathiques de grossesse qui fait penser à l’arrêt de la grossesse ;
Si pertes liquidiennes + saignement : suspicion de rupture des membranes / endométrite déciduale, de pronostic très défavorable ;
Si fièvre : cause infectieuse ou manœuvres abortives.
La pâleur, le pouls, la tension jugent de l’importance de l’hémorragie, des nausées, vomissements, / asthénie sont en faveur d’une grossesse.
Examen des seins : si tendus, ils témoignent d’une grossesse en évolution, une galactorrhée est en faveur de l’arrêt de la grossesse, de même que la diminution de la tension mammaire.
Examen au spéculum : indispensable, il affirme les saignements, leur aspect, leur abondance, leur origine, recherche une cervicite / vaginite avec leucorrhées sales, un polype, voire une tumeur suspecte de cancer , des débris placentaires, une caduque, des vésicules molaires qui seront prélevés et envoyés en anatomopathologie.
Toucher vaginal : qui apprécie l’état :
- du col utérin soit long postérieur, fermé, soit au contraire court ouvert, laissant passer le doigt, ce qui est en faveur de l’avortement ;
– du corps utérin, de volume correspondant à l’âge de la grossesse, et mou ou au contraire petit et dur ;
– des culs-de-sac latéraux, qui sont le plus souvent insensibles, empâtés et douloureux d’un côté si GEU ;
– du cul-de-sac de Douglas, qui peut être insensible ou au contraire bombant et douloureux (cri du Douglas), évoquant un hémopéritoine. Au terme de l’examen, 2 situations sont possibles :
La grossesse est interrompue, parce que les signes sympathiques ont disparu, expulsion de débris ovulaires, col ouvert avec débris dans le vagin. On s’assure de la vacuité utérine par une échographie + injection de gammaglobulines anti-D comme prophylaxie d’allo-immunisation Rhésus si la femme Rhésus négatif.
La grossesse n’est pas interrompue : où se situe-t-elle ? est-elle vivante ? quelle est la cause de cette menace d’avortement ?
Pour répondre à ces questions, il faut réaliser 2 examens complémentaires : bêtahCG et échographie pelvienne.
Dosage de l’HCG : Les dosages qualitatifs positifs affirment la grossesse, négatifs, ils n’éliminent pas une grossesse débutante ou qui s’arrête, il faut au minimum refaire un dosage à 8 jours pour affirmer l’absence de grossesse débutante.
NB : un taux normal peut persister quelques jours après l’arrêt de la grossesse.
Un taux bas pour le terme permet de prédire l’avortement dans 98 % des cas si on connaît avec certitude la date de fécondation. Un taux stagnant ou décroissant à 2 dosages successifs à 48 h d’intervalle évoque un avortement.
L’échographie pelvienne localise l’œuf : hCG >> 1 000 UI/l pour voir un sac ovulaire en échographie transvaginale (à partir de 4 SA ± 2 à 3 jours) et à 3 000 UI/l si échographie par voie transabdominale.
Elle apprécie : la vitalité de l’œuf, sa topographie.
L’échographie vaginale doit être préférée à l’échographie abdominale car elle permet de détecter de façon plus précoce et plus facile la grossesse. Un œuf avec embryon et activité cardiaque positive (à partir de 5 à 6 SA par échographie endovaginale) est de pronostic favorable.
En échographie par voie endovaginale : un sac gestationnel à 5 SA est de 5-10 mm, une longueur craniocaudale à 7 SA est de 7-10 mm et un diamètre interpariétal (BIP) à 9 SA est de 9-10 mm.
Un œuf clair ou grossesse non embryonnée signe un avortement (sac de 8 mm maximal sans vésicule vitelline visible et de 16 mm avec une vésicule vitelline mais sans écho embryonnaire).
L’échographie distingue la rétention d’un œuf mort avec embryon des débris ovulaires évoquant un avortement incomplet. Elle montre un hématome à différentes localisations : sous-décidual, sous-amniotique, intrachorial ou intracavitaire (ceci ne permet d’établir l’évolution de la grossesse en fonction de la localisation de cet hématome, mais + le volume de l’hématome est important, plus le risque d’avortement spontané est élevé).
De même, en cas de grossesse gémellaire, l’un des deux œufs en voie de lyse peut expliquer le saignement. Avant la 6ème SA, les critères échographiques (forme, dimensions du sac ovulaire, présence d’une vésicule vitelline) ont une faible valeur diagnostique et pronostique, donc refaire une échographie à 8-10 jours d’intervalle pour pouvoir affirmer la vitalité de l’œuf.
La présence d’un œuf intra-utérin avec activité cardiaque élimine une GEU. Se méfier des pseudosacs intra-utérins des GEU (images hypo-échogènes centrales par rapport à l’endomètre et sans couronne hyperéchogène = caduques). Les vrais sacs intra-utérins sont latéralisés par rapport à la ligne de vacuité utérine (nidation dans l’épaisseur de l’endomètre) et comportent une couronne hyperéchogène (trophoblaste).
Étiologies des métrorragies : exclure une GEU : petit utérus pour l’âge théorique de la grossesse, vide à l’échographie, masse latéro-utérine sensible, hCG positif.
Si doute alors cœlioscopie mais pas trop tôt dans la grossesse car elle ne permettrait pas de la mettre en évidence.
La môle hydatiforme est de diagnostic clinique difficile malgré des signes sympathiques de grossesse exagérés, gros utérus par rapport au terme et éventuelle protéinurie / kystes de l’ovaire, image échographique typique en flocon de neige, absence d’embryon, taux élevé d’hCG plasmatique. Diagnostic histologique
Exclure des manœuvres abortives nécessitant une prise en charge adaptée : hospitalisation, antibiothérapie à large spectre, évacuation utérine par aspiration au plus tôt après 48 heures d’antibiothérapie.
Sinon métrorragies provoquées par le coït suite à une infection / ectropion saignant facilement.
Seul l’examen soigneux au spéculum montre des lésions cervicales bénignes saignant facilement au cours de la grossesse :
Décidualisation : présence, au niveau du col, de caduque, dans sa forme ulcérée, elle peut provoquer de petites métrorragies et en imposer pour une grossesse menacée ou une lésion cervicale inquiétante : l’application d’acide acétique donne une réaction négative givrée et la lésion ne prend pas le Lugol ; ses contours sont flous et irréguliers ;
Cervicite : le vagin et le col sont rouges, la glaire est purulente (prélèvements bactériologiques)
Ectropion simple ou infecté : la grossesse les majore, notamment sur la lèvre antérieure, ils sont fragiles et saignent facilement.
Polype muqueux : sensibles à la transformation déciduale à différencier de l’expulsion de caduque, kystes glandulaires, cancer du col.
Leur traitement est symptomatique : anti-infectieux locaux en dehors bien sûr du cancer.
Métrorragies avec grossesse intra-utérine :
Menace d’avortement : volume de l’utérus en rapport avec l’âge de la grossesse, col fermé, sans masse annexielle (sauf éventuel kyste de l’ovaire ou corps jaune physiologique au début de la grossesse), cul-de-sac de Douglas souple. L’échographie montre un sac intra-utérin avec embryon et activité cardiaque. Métrorragie par résorption d’un 2ème jumeau en début de grossesse que l’échographie pourra mettre en évidence, hématome périovulaire ou décollement placentaire lié à la pénétration du trophoblaste dans l’endomètre, endométrite déciduale de pronostic défavorable. Souvent idiopathique (pronostic favorable dans 93 % des grossesses).
Avortement spontané : petit utérus pour l’âge de la grossesse, col parfois ouvert, sans masse annexielle, les signes sympathiques de grossesse ont disparu, avec montée laiteuse, taux bas de hCG, l’échographie montre des débris ovulaires non actifs intra-utérins.
Les étiologies nombreuses sont de différentes origines : fœtale, maternelle ou environnementale. La fausse couche est d’origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premières SA, avec anomalies accidentelles de la méiose (trisomies, monosomies) ou de la fécondation (triploïdie). Elles sont favorisées par l’âge maternel et le vieillissement des gamètes.
Traitement : après avortement , évacuation rapide du contenu utérin par aspiration utérine (le curetage peut être à l’origine de synéchies) pour réduire les pertes sanguines, le nombre et le risque des infections (gold standard), si : grossesses > 7 SA échographique ou saignant abondamment (+ que des règles) ou douleurs expulsives importantes ou fièvre (un traitement antibiotique d’au moins 48 heures doit être mis en place avant tout geste chirurgical)) doivent avoir une aspiration utérine puisque le traitement médical par méthylergométrine aboutit très fréquemment à un échec.
Sinon : grossesse < 7 SA échographique (sac < 18 mm), ne saignant pas ou faiblement, sans fièvre et sans douleur : surveillance à domicile, soit méthylergométrine (Méthergin) per os à la dose de 15 à 20 gouttes 3 fois par jour pendant 5 jours avec un contrôle 1 à 2 semaines après. Cette attitude d’expectative n’entraîne pas plus de complications que l’aspiration systématique (20% des femmes cependant ont quand même une aspiration).
 
Les complications de l’aspiration sont celles des IVG (infections, hémorragies (les plus fréquentes), rétentions, perforations utérines, les syndromes d’Asherman (60 % des synéchies utérines sont secondaires à un curetage utérin), les infertilités et les troubles psychologiques.
Enfin, l’anesthésie n’est pas anodine (10 décès/1000000 d’IVG
L’expectative présente une morbidité équivalente, voire plus faible, comparée à l’aspiration et au traitement médical, mais nécessité de suivi donc ne s’adresse qu’à des patientes motivées.
Les traitements médicaux (agents utérotoniques) entraînent des contractions utérines efficaces avec faibles effets secondaires = alternative à l’aspiration utérine des patientes avec grossesses > 7 SA échographiques.
Antagonistes de la progestérone (mifépristone), facilite l’aspiration utérine puisque toutes les femmes présentaient un col spontanément dilaté au moins à la bougie de Hegar n° 8.
Analogues des prostaglandines (sulprostone et surtout misoprostol), facilite l’aspiration utérine puisque toutes les femmes présentaient un col spontanément dilaté. L’efficacité du misoprostol dépend donc de son dosage, de sa voie d’administration, de la population étudiée mais surtout et encore comme pour la mifépristone du délai de surveillance que l’on se donne avant l’aspiration utérine.
Après diagnostic de grossesse non évolutive, on peut proposer une aspiration utérine après préparation cervicale au misoprostol si : hémorragie, hémodynamique instable, troubles de la coagulation, refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou éventuelle infection (après 48 heures d’antibiothérapie si possible).
Sinon proposer une expectative d’une semaine si cela est envisageable.
Si l’expulsion n’a pas lieu, un traitement médical de type misoprostol (2 cp en intravaginal à renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut être mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d’envisager une éventuelle aspiration.
Après expulsion où métrorragies du 1er trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, si la femme est Rhésus négatif, séroprophylaxie par Ig anti-D (NatéaDt 100 µg en intraveineux) afin de prévenir d’une éventuelle immunisation Rhésus.
 
Si grossesse évolutive :
Exclure une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter.
Si la grossesse n’est pas désirée, on discute avec la femme d’une demande d’IVG.
Si la grossesse est à haut risque (> 40 ans, obèse, HTA, diabétique), on discute avec le couple du problème que pose une telle grossesse.
Si la grossesse est désirée :
Repos à domicile et abstinence sexuelle (sans preuve de l’efficacité), antispasmodiques pour réduire les contractions utérines / effet placebo, antibiotiques par voie locale et générale si cervicite / menace d’avortement fébrile, prévention de l’immunisation Rhésus.
La grande majorité des auteurs ne prescrit pas de progestérone si menace d’avortement.
Si la grossesse se poursuit, surveillance étroite après le 1er trimestre, car grossesse à risque, avec : surveillance clinique mensuelle ? surveillance échographique DU développement de l’embryon et la recherche d’une malformation.


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