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Contraception


La contraception doit répondre à 4 critères.
Efficacité : exprimée par l’indice de Pearl (nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 12 cycles) : R = nombre de grossesses x 100 x 12/nombre total de mois d’exposition, exprimé en % années/femme (% AF).
Innocuité : ne pas exposer une femme à des risques à court et long termes, > aux bénéfices attendus, avec incidents tolérables et peu fréquents, méthode réversible, sans inconvénient sur la fécondité et sur la descendance, simple d’utilisation, bien acceptée pour que l’observance soit bonne.
Les méthodes naturelles :
1) Coït interrompu : Le partenaire doit prévoir le moment de l'éjaculation et se retirer du vagin avant l'éjaculation.
C'est une méthode difficile à appliquer correctement et elle est assez inefficace puisque le taux de Pearl est au moins de 25 pour 100 années par femme. Ce taux d'échecs est dû à l'impossibilité de contrôler l'éjaculation ou, dans certains cas, à la présence de spermatozoïdes dans les sécrétions préliminaires.
2) Surveillance des températures, courbe thermique qui, dans 5% des cas, reste ininterprétable ou difficile à lire, tout rapport est dangereux du 1er jour des règles jusqu'au 3ème jour du plateau thermique et limite ainsi la période de rapports possibles à environ 10 à 11 jours.
Elle devient inutilisable si : aménorrhée, spanioménorrhée, suites de couches, période périménopausique et si cycles anovulatoires (1 mois sans ovulation doit théoriquement être 1 mois sans rapport).
Elle est très astreignante puisqu'elle oblige à une prise de température très stricte avant tout lever le matin (cas de femmes ayant de jeunes enfants qui les obligent à se lever dans la nuit).
3) Abstinence périodique (du 10ème au 17ème jour du cycle).
4) Méthode Billings ( auto surveillance de la glaire, du col et de la T° )
Méthode mécanique :
Le préservatif. Le préservatif masculin (gaine cylindrique en latex, mince et flexible), appliqué sur le pénis en érection pendant les rapports sexuels afin d'empêcher le sperme de se répandre dans le vagin. Ils peuvent être lubrifiés (parfois avec un produit spermicide) ou non. Ils sont roulés en emballage individuel étanche. Ils ont des normes de fabrication contrôlées (arrêté ministériel du 23 novembre 1987) qui garantissent leur fiabilité et sont en vente libre.Utilisés par 4% des Français comme méthode principale de contraception (taux en augmentation, avec l'apparition du SIDA et des nombreuses campagnes de promotion. Moins efficace que la contraception orale ou le stérilet, elle est très > aux méthodes de contraception basées sur l'auto-observation.
L'efficacité contraceptive est améliorée s'il y a lubrification par un spermicide.
Indications : rapports occasionnels et imprévus, prévention des MST et SIDA, désir du couple de laisser la maîtrise de la contraception à l'homme.
Contre-indication : allergie au latex.
Risques : déchirure du préservatif ou débordement du sperme, si la pénétration n'est pas interrompue à la fin de l'érection.
Le préservatif féminin
Le diaphragme (1ère méthode fiable de contraception féminine) : Cupule en caoutchouc sur anneau métallique souple, de taille variable et associé à des spermicides. Mode d'emploi : il existe plusieurs tailles numérotées de 55 à 95, correspondant au diamètre. Il faut apprendre l'utilisation du diaphragme : connaissance de son col utérin, méthode d'introduction, l'adjonction d'un spermicide est obligatoire, pour obtenir une efficacité acceptable, laisser l'appareil en place plusieurs heures après le dernier rapport sexuel (en fonction du spermicide utilisé) ; après emploi, l'appareil doit être savonné à l'eau tiède. Sa longévité est d'environ 1 an s'il est bien entretenu.
Efficacité : meilleure avec spermicide et varie, selon les auteurs, entre 5 à 15 pour 100 années par femme.
Indication : contre-indication à la pilule / stérilet.
Contre-indications : prolapsus, lésions périnéales, rétroversion fixée, fibrome postérieur, post-partum ou allergie au latex.
Risque : rares toxic shock syndromes qui ont été rapportés chez les femmes le conservant de façon prolongée (plus de 24 heures).
La cape cervicale : plus petit que le diaphragme mais avec la même utilisation des spermicides : cupules en silicone à usage unique pouvant être laissées en place pendant 3 jours (Oves, Veos France), mais qui ne se placent que sur le col utérin. Peu de données sont disponibles dans la littérature sur cette méthode.
Les spermicides sont de plusieurs types et peuvent avoir les actions suivantes :
- agents surfactifs, qui abaissent la tension superficielle des spermatozoïdes, détruits par choc osmotique.
- bactéricides, d’où propriétés antibactériennes et antiseptiques ( prophylaxie des MST).
- agents acides.
Diverses formes galéniques sont disponibles : ovules, comprimés gynécologiques, crème, gel et éponges.
Nécessité de délai d'application avant le rapport (qui doit donc être prévu), nécessité de n'avoir qu'un rapport et de conserver le produit sans toilette vaginale un certain temps après le rapport (toilette vulvaire avec savon compatible), placer une nouvelle dose de spermicide en cas de rapports multiples.
L'efficacité est bonne, si le mode d'utilisation est respecté : 0,5 à 5 pour 100 années par femme, selon les produits et les différents auteurs.
Contraception locale, avec bonne efficacité et certaine protection vis-à-vis des MST : contraception de relais ou d'attente chez des femmes à activité sexuelle moyenne ou faible, utile en post-partum, si contre-indication aux contraceptifs oraux ou au dispositif intra-utérin.
Les éponges contraceptives (Pharmatex) sont similaires aux spermicides, mais permettent plusieurs rapports sexuels avec la même méthode, puisque le tampon peut être gardé 24 heures. Il ne doit être enlevé que 2 heures après le dernier rapport.
Risque rare de toxic shock syndrome si tampon utilisé au-delà de 24 heures.
 
Le stérilet : Le dispositif intra-utérin (DIU) représente la 2ème méthode de contraception en France (environ 20 %). L’indice de Pearl est de 1% AF. Ils sont utilisables en contraception d'urgence
Polyéthylène recouvert d’un fil de cuivre ou cuivre-argent ou de progestérone (Mirena) que l’on place par poussée dans l’utérus ; en forme de T, posé dans les 3 premiers jours qui suivent les règles. Durée après la pose : 3 à 5 ans.
Effet contraceptif par : traumatisme direct de l’endomètre (corps étranger) avec réaction inflammatoire non spécifique et modification de la perméabilité vasculaire locale qui retarde de quelques jours la maturation endométriale.
Le cuivre aurait une action cytotoxique sur les spermatozoïdes et sur le blastocyste.
Si couvert de progestérone : modification du mucus cervical impropre au passage des spermatozoïdes, modification pseudo-déciduale endométriale avec atrophie rendant l’endomètre non fonctionnel.
La contraception par le dispositif intra-utérin est donc assurée par un effet anticonceptionnel direct mais aussi par un effet antinidatoire complémentaire.
Indications : non nullipare ne voulant pas de contraception par oestroprogestatif ou avec contre-indication à une prise hormonale, état psychiatrique ne permettant pas l’observance d’une prise de contraception orale. Le DIU au lévonorgestrel est indiqué en cas de dysménorrhées et de ménorragies.
Pose du DIU en fin de règles (ouverture physiologique du col) ou en période préovulatoire. En post-partum, la pose un mois après l’accouchement est plus facile et ne s’accompagne pas d’expulsion plus fréquente.
Après un avortement : on peut insérer un DIU aussitôt après un avortement spontané ou provoqué du 1er trimestre. Le taux d'expulsion est élevé après un avortement du 2ème trimestre. Après un rapport sexuel : l'insertion d'un DIU au cuivre dans les 5 jours après un rapport mal protégé est une contraception d'urgence efficace.
Il faut disposer d’une table gynécologique avec instrumentation gynécologique stérile + appareillage de perfusion de solutés macromoléculaires et d’analeptiques cardiovasculaires.
Le médecin doit pouvoir faire face à un choc vagal (oxygène).
L'adjonction, en particulier de cuivre, permet une diminution de la taille des DIU avec réduction du taux d'expulsion, surtout après accouchement / avortement, et des pertes menstruelles, ainsi qu'une amélioration de la tolérance avec réduction des douleurs et des crampes. Mais ces dispositifs sont plus coûteux à fabriquer et imposent des changements plus fréquents.
Le DIU et les instruments qui pénètrent dans le canal endocervical et dans l'utérus doivent être stériles.
Si nécessaire : analgésiques et sédatifs, pour les femmes ayant eu des enfants, l'insertion du DIU est ressentie mais non douloureuse.
S'assurer de la normalité du frottis vaginal, voire du prélèvement microbiologique, connaître la dimension, la direction et la mobilité de l'utérus, insérer un spéculum et badigeonner le col et les parois vaginales avec une solution antiseptique, saisir le col avec une pince de Pozzi et tirer doucement pour redresser l'utérus et le stabiliser. On réduit ainsi les saignements et le risque de perforation surtout si l'utérus est rétroréfléchi, utiliser une sonde utérine (hystéromètre) pour déterminer la direction / dimension du canal endocervical et la position / profondeur de l'utérus. Le sondage doit être effectué avec douceur et prudence afin d'éviter les perforations.
Insérer le DIU selon les instructions du fabricant, pour lui faire atteindre le fond utérin. seuls les fils de repérage doivent demeurer dans le canal endocervical (les couper à 2 ou 3cm de l'orifice exocervical). Un DIU ne doit pas rester dans l'inserteur plus de 2 minutes, sinon il ne reprendra pas sa forme.
Risques au cours de la pose :
Hystérométrie impossible : il faut essayer à une autre période du cycle ou envisager une insertion sous anesthésie.
Syncope et choc par spasme du col surtout chez la nullipare / femmes émotives mal préparées, lié à un réflexe vagal lors de la sollicitation de l'orifice interne du col. Rarement, arrêt cardiaque nécessitant une réanimation d'urgence. En prévention ne pas franchir l'orifice interne en force. On tente une nouvelle pose en fin de règles et après sédatif et antispasmodique en préventif, si besoin en milieu hospitalier.
Perforation utérine (1,2 pour 1 000 insertions) : elle peut être évidente dès la pose (douleurs importantes, métrorragies +/- choc réflexe) mais aussi silencieuse et de découverte retardée.
En cas de doute, un contrôle échographique ou le transfert en milieu spécialisé s’impose.
Hémorragie souvent modérée avec plusieurs causes : traumatisme de préhension de la pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col sans gravité, microtraumatisme de l'endomètre, rare perforation de l'utérus (hémorragie abondante).
Douleur +/- importante, à l'insertion, nécessitant le repos et un traitement antalgique et antispasmodique simple.
Risques tardifs :
Saignements : 15 % des patientes, cause de retrait. Soit ménorragies (hyperménorrhée et macroménorrhée) et métrorragies, qu’elles soient pré- ou post-menstruelles, de milieu de cycle ou, enfin, post-coïtales. Si métrorragies : évoquer en premier une grossesse intra- ou extrautérine, une infection génitale ou une perforation utérine secondaire. Une fois ces diagnostics éliminés, un bilan étiologique sera effectué, analogue au bilan de métrorragies classique visant avant tout à rechercher une néoplasie génitale passée jusqu’alors inaperçue.
Si ce bilan est négatif, l’utilisation d’acide aminocaproïque (Hémocaprol) ou d’acide tranexamique (Exacyl) peut être tentée, avant d’envisager le retrait du dispositif.
Douleurs : dysménorrhées, toute autre douleur devant faire évoquer une autre complication.
Il est préférable de ne pas utiliser d’anti-inflammatoire pour traiter ces algies.
Perforations utérines secondaires : suspectées sur la disparition des fils, elles sont affirmées sur l’échographie et surtout un cliché abdominal qui localise le DIU.
Il est alors nécessaire d’effectuer une cœlioscopie voire une laparotomie pour le récupérer.
Complications infectieuses : risque infectieux pelvien X 3 par rapport aux non-utilisatrices.
Soit tableau aigu (endométrite, salpingite, pelvipéritonite) soit infectieux chronique, avec stérilités tubaires secondaires.
L’infection à Actinomyces peut se révéler sous une forme pseudo-tumorale.
GEU : les dispositifs intra-utérins n’augmentent pas le risque de GEU mais protègent mieux du risque de grossesse intra-utérine que de GEU. Le risque de cette dernière est évalué à 3 à 4% des grossesses sur DIU.
Grossesse utérine : fréquence de 0,5 à 3 pour 100 années-femme, risque d'avortement de 50% si le stérilet n'est pas retiré avec avortements tardifs (+ de complications). Dans la mesure du possible, retirer le DIU en début de grossesse. si les fils ne sont pas visibles, il faut le laisser en place mais redouter un avortement septique, penser à le rechercher dans le placenta ou les membranes si besoin par une radiographie de la délivrance. Une révision utérine peut être nécessaire pour le retirer après l'accouchement.
Retrait : La durée de vie des DIU est variable, de 18 mois à 5 ans selon les modèles. Il n'est pas justifié de changer un stérilet plus souvent qu'il ne faut. Les DIU au cuivre ont une efficacité qui perdure au-delà du temps indiqué. Un DIU au cuivre mis en place après 40 ans et bien toléré peut être laissé en place jusqu'à la ménopause. Le retrait pour désir de grossesse ou pour toute autre raison est en général facile, en tirant sur les fils de repérage.
Surveillance :
La première consultation a lieu après les règles qui suivent la pose puis tous les 6 à 12 mois, avec interrogatoire orienté vers la recherche de signes infectieux, d’algies, ou de troubles du cycle.
L’examen clinique vérifie la présence des fils au spéculum et recherche des signes infectieux.
La disparition des fils est un incident qui peut traduire soit une expulsion du dispositif intra-utérin (par mauvaise mise en place / anomalie de la cavité utérine / béance cervicale) passée inaperçue (la confirmation est alors portée par l’échographie ou un cliché radiologique abdominal) soit une grossesse intra-utérine, soit une perforation utérine silencieuse, soit simple ascension du fil, incident banal.
Contre indication : grossesse suspectée ou confirmée, malformation ou déformation de l’utérus, mono- ou métrorragies, fibromes sous-muqueux et polypes endocavitaires, cancer du col, infection de l’appareil génital >. Problèmes cardiaque (cardiopathies valvulaires car risque de greffes oslériennes) ou allergie au cuivre, troubles de la coagulation, traitement anticoagulant en cours, maladie de Wilson (DIU au cuivre), corticoïdes au long cours.
Contre indication relative : la multiparité, anémie chronique dont drépanocytose, antécédent de GEU, utérus cicatriciel, béance cervico-isthmique, dysménorrhée sévère (DIU cuivre), partenaires multiples.
Il entraîne une réaction de la muqueuse utérine et de la glaire cervicale, moins abondante et moins favorable réduction de la motilité vers les trompes. Le cuivre est un bactéricide en plus de perturber la motilité des spermatozoïdes.
Inconvénients : règles prolongées et douloureuses. Ttt = MIRENA.
Parfois expulsion spontanée pendant les règles avec douleurs pelviennes. Douleur au moment de la pose ( antispasmodique ).
 
Implants : Implanon, sur face interne du bras avec un injecteur sous AL ( entre J1 et J5 après les règles ). Efficace 3 ans, c’est un tube contenant des progestatives, de 4cm sur 2mm.
Inconvénient : métrorragie pendant les 3 premiers mois ou aménorrhée.
Contre indication : pathologie hépatique sévère et chronique, si pathologie thrombotique évolutive.
Progestatifs retard injectables : à condition d'espacer au maximum les injections (toutes les 12 semaines). Méthode de contraception inusitée en France, mais plus de par le monde.
Acétate de médroxyprogestérone, dérivé de la 17-hydroxyprogestérone et non de la classe des norstéroïdes : Dépo-Provera (150mg, flacon de 3ml) et Dépo-Prodasone (250mg, flacon de 5ml), à raison de 150mg / 12 semaines, flacon à 250mg si nécessité de doses supérieures.
Enanthate de noréthistérone, de la classe des norstéroïdes, = Noristérat (200mg, ampoule de 1ml). L'efficacité est celle d'un progestatif fortement dosé :
Avantages et indications de la méthode : sujets peu aptes à se prendre eux-mêmes en charge. Indications préférentielles : post-partum immédiat +/- allaitement, avant de choisir une méthode contraceptive ne nécessitant pas de prise quotidienne. Femmes indisciplinées, inaptes (débilité mentale) ou certaines maladies psychiatriques.
But thérapeutique (endométriose, fibrome ou hyperplasie endométriale). Des doses > 150mg peuvent alors être prescrites.
Contre-indications de la contraception aux progestatifs, auxquelles il faut ajouter :
- les nulligestes et les paucipares (du fait d'un retour plus lent de la fécondité à l'arrêt des injections).
- les suites d'avortement (saignements pouvant faire croire à une rétention).
- les dysfonctionnements cortico-surrénaliens.
- et l'allaitement pour le Noristérat (l'acétate de médroxyprogestérone pouvant au contraire être utilisé).
Inconvénients et surveillance : troubles du cycle avec fréquente aménorrhée, allant de 25% des femmes au 1er mois, jusqu'à 80% au bout d'un an (vérifier par examen gynécologique, voire test bêta-hCG, l'absence de grossesse évolutive), mieux tolérée par les femmes allaitant ou avec hémorragies habituelles.
Les saignements (du simple spotting à l'hémorragie) font souvent abandonner la méthode, ils s'amendent à la longue, allant d'un tiers des femmes au début à environ 8% au bout de 1 an.
La surveillance est identique à celle proposée pour les contraceptifs oraux, mais avec une attention plus particulière pour le contrôle du poids, de la TA et des altérations du métabolisme du glucose, surtout chez les sujets prédisposés.
Contraception d'urgence : Ce n'est pas une méthode abortive car agit avant l'implantation de l'œuf. La charge hormonale perturbe le transit tubaire, diminue les possibilités de nidation (modifications structurales de l'endomètre, action néfaste sur les agents favorisant l'implantation) et action lutéolytique.
Les résultats sont meilleurs avant 48 heures (échecs si prises tardives, ou rapports antérieurs estimés sans danger (ovulation précoce dans le cycle).
Indications : échec d'une contraception locale (rupture de préservatif), absence de protection (1er rapport sexuel, rapport imprévu), agression sexuelle.
Doses correspondant à 0,10 mg d'éthinylestradiol + 1g de norgestrel ou 0,5g de lévonorgestrel, à renouveler 12 heures plus tard (Tetragynon), ou 2 cp de Stédiril en une prise, réitérée à 12 heures d'intervalle, ou 2 fois 4 comprimés de Minidril, Adépal (blanc ou rose) ou Trinordiol (jaune ou blanc).
Bonne tolérance : efficacité identique aux autres méthodes, un test de grossesse doit être pratiqué en l'absence de règles 3 semaines après la consultation d'urgence.
On peut continuer le traitement avec 1cp/j jusqu'aux environs de la date prévue des règles, assurant ainsi une contraception.
Les progestatifs (lévonorgestrel) doivent être pris dans les 48 heures après le rapport à risque.
- Le lévonorgestrel est efficace à la dose de 0,75mg. Il n'y a pas de préparation commercialisée en France et l'on peut utiliser le Microval, en prenant 25 comprimés à 0,03mg en une seule fois, à deux reprises à 12 heures d'intervalle.
La tolérance semble meilleure que celle des estrogènes, le cycle est peu perturbé.
L'efficacité est identique à celle des estrogènes, ainsi que les risques de GEU (dans certains pays, les préparations sont commercialisées : Postinor en Hongrie).
Le danazol a été proposé à la dose de 400mg (2 gélules de Danatrol 200, répétées à 12 heures d'intervalle). L'efficacité paraît bonne, sans effet secondaire notable.
Contraception hormonale orale = méthode contraceptive la plus utilisée (environ 50 % en France) et la + efficace (indice de Pearl voisin de 0,15 à 0,45% AF quelle que soit la composition normo- ou minidosée des pilules). Pour les pilules séquentielles, l’indice de Pearl est de 0,4 à 0,7% années/femme.
Oestro-progestative : Mécanisme d’action : action hypothalamique et hypophysaire avec diminution de sécrétion de FSH et LH (sans pic ovulatoire). Rend l’utérus impropre à une nidation avec action au niveau de la glaire cervicale qui devient hostile aux spermatozoïdes.
Blocage de l’ovulation par effet antigonadotrope du progestatif et dans une moindre mesure de l’éthynil-estradiol (EE), par rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus (diminution des libérations de LH-RH), l’hypophyse (diminution des sécrétions de FSH et LH avec disparition des pics préovulatoires) et, enfin, l’ovaire (absence de maturation folliculaire), l’atrophie endométriale rend l’endomètre impropre à toute nidation, la modification du mucus cervical rend la glaire cervicale inapte à l’ascension des spermatozoïdes dans le canal cervical par des modifications biochimiques dues au progestatif, il s’appauvrit en acide sialique et devient visqueux et épais.
Un 4ème effet, moindre, est le ralentissement de la motilité tubaire.
Les pilules séquentielles agissent par l’intermédiaire du blocage de l’ovulation, l’action sur la glaire cervicale et l’endomètre étant moins intense.
Il existe de très nombreuses possibilités dans les associations œstroprogestatives avec : l'éthinylestradiol (EE) qui est préféré en France. Le mestranol (3-méthyl-EE) est souvent utilisé à l'étranger .
Le progestatif : une dizaine de molécules différentes sont utilisées, soit des dérivés de la série nortestostérone, car puissantes propriétés antigonadotropes, soit dérivés de la norprogestérone / 17-OH-progestérone .
La dose d'EE distingue : les pilules classiques avec 0,05mg d'EE, les minipilules avec moins de 0,05mg d'EE .
Les pilules biphasiques ont des doses différentes en 2 phases successives, celles triphasiques ont 3 phases successives.
Si l'on ajoute à toutes ces pilules combinées estroprogestatives les pilules séquentielles, les pilules progestatives fortement dosées, les micropilules progestatives faiblement dosées, on dispose d'une importante gamme de prescription qui permet d'adapter les traitements à une grande variété de situations cliniques normales ou pathologiques.
Indications : surtout la contraception, mais également (en choisissant convenablement les stéroïdes et les doses à prescrire) : en pathologie fonctionnelle gynécologique : dysménorrhée, mastodynies, syndromes pré- et intermenstruels, préménopause, en pathologie organique : endométriose, dystrophies ovariennes et certains états mastosiques, fibromes, en dermatologie : acné, séborrhée, excès de pilosité grâce à des progestatifs anti-androgènes. A titre de sécurité : avant une vaccination antirubéolique, après chirurgie pour séminome de l'ovaire, lors de surveillance d'une môle hydatiforme évacuée (la surveillance des taux de HCG pourra s'effectuer sans l'incidence d'une grossesse débutante).
Contre indication : cardiovasculaire, HTA sévère, antécédent thromboembolique, pathologique cancéreuse, hormonaux dépendants, obésité morbide, antécédent d’ictère de la grossesse et insuffisance hépatique.
Quelle pilule choisir ?
Selon l'âge :
Adolescence (si possible 2 ans après la puberté) : bonne tolérance, absence de pathologie (en particulier métabolique) et souci d'efficacité poussent à l'utilisation d'une pilule combinée classique en minidosée, les microprogestatifs ne sont pas recommandés car astreinte des horaires précis et oublis fréquents, Diane 35 si acné.
Après 40 ans : si risque cardio-vasculaire surtout si obésité, tabagisme ou antécédents familiaux préférer d'autres méthodes (locales ou mécaniques), en l'absence de contre-indication, pilule combinée minidosée à effet métabolique minimal, sous surveillance métabolique (bilan lipidique et glucidique annuel), les microprogestatifs en continu ont une tolérance métabolique, mais risque de tension mammaire, aménorrhée, spottings, aspect contraignant (horaires fixes). Les progestatifs macrodosés en discontinu corrigent l'insuffisance lutéale, les hémorragies fonctionnelles ou minimisent l'évolution de fibrome, et ont un effet contraceptif selon ce schéma de prise (6e-25e j du cycle ou 20 j/28). Tous les progestatifs n'ont pas l'AMM en contraception.
Selon les circonstances :
Après curetage évacuateur (grossesse arrêtée) / IVG, un œstroprogestatif séquentiel peut être prescrit pendant 1 ou 2 cycles (pas plus car l'efficacité contraceptive est moins bonne que celle des œstroprogestatifs combinés) : prévention possible mais non prouvée de synéchies. Le relais est pris par une pilule combinée classique ou minidosée (puisqu'il s'agit de femmes jeunes, bien portantes) ou toute autre méthode contraceptive.
Dans le post-partum, sans allaitement maternel : pilule combinée minidosée à partir du 7e-14e jour après l'accouchement.
Dans le post-partum, avec allaitement maternel : un microprogestatif en continu est préférable.
Si médicaments inducteurs enzymatiques hépatiques (hydantoïnes / barbituriques, rifampicine), un œstroprogestatif ne garantit pas une contraception sûre, choisir une autre méthode contraceptive.
Après cancer gynécologique traité :
- pelvien (col, endomètre, ovaire) : le traitement radiochirurgical rend inutile toute contraception. après carcinome in situ du col, les œstroprogestatifs ne sont pas exclus.
- une tumeur trophoblastique indique, au contraire, la prescription d'un œstroprogestatif pendant les 2 années de surveillance.
- sein : contre-indique, la prise d'estrogènes donc d'œstroprogestatif. Le DIU est préférable.
 
Le début et la régularité de la prise de la pilule œstroprogestative sont essentiels. Si oubli < 12 h, on prend le comprimé dès le constat de l’oubli pour les pilules normo- ou microdosées et on continue la plaquette.
Prescription : après examen clinique avec recueil des antécédents en particulier cardiovasculaires et thromboemboliques familiaux. En l’absence de facteurs de risque, il n’est pas utile de demander des examens complémentaires.
L’ordonnance doit être claire : première prise du comprimé le 1er ou 2ème j du cycle avec arrêt de 7 j entre 2 plaquettes.
Les pilules de dernière génération (Mélodia, Minesse) ont une période sans pilule de 4 j seulement (4 comprimés placebo).
La réduction de la période sans pilule permet de réduire l’élévation du taux de FSH et d’empêcher la croissance folliculaire.
En cas d’oubli de plus de 12 h, il faut tenir compte de la semaine de prise de pilule :
– au cours de la 1re semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et associer une contraception par préservatif pendant 7 j ;
– au cours de la 2e semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et associer une contraception par préservatif pendant 7 j si l’oubli concerne plus de 2 pilules ;
– au cours de la 3e semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et enchaîner sur une nouvelle plaquette sans intervalle libre.
Si l’oubli concerne plus de 3 pilules, des hémorragies de privation surviennent habituellement et l’on recommande d’attendre un intervalle de 5 à 7 j pour reprendre la plaquette suivante.
Surveillance : 1ère consultation 3 à 6 mois après la prescription, puis tous les 6 à 12 mois selon les patientes. L’interrogatoire apprécie la tolérance du contraceptif oral et l’examen clinique doit comporter au minimum un examen gynécologique complet avec frottis cervical utérin, une palpation du foie et une prise de la tension artérielle et du poids.
Le bilan biologique de contrôle peut comporter une glycémie à jeun, une cholestérolémie totale et une triglycéridémie.
Indications  : en dehorsde l’efficacité contraceptive, efficacité médicale sur : pathologie fonctionnelle de la femme jeune (troubles du cycle, algoménorrhée), acné, séborrhée, ou excès de pilosité.
Risques : sont liés surtout aux oestrogènes : hypercoagulabilité par action de l’éthynil-estradiol, risque d’accidents thrombo-emboliques de 4/105 sans pilule vs 10/105 si pilules avec lévonorgestrel, 21 /105 si pilules avec désogestrel et du gestodène, 60/100 000 chez la femme enceinte. Accidents thrombo-emboliques veineux : risque relatif de complications mortelles X 3 à 5.
La thrombose peut survenir sur n’importe quel territoire vasculaire. Fœtus
Accidents artériels : RR de 3 à 4 pour les accidents coronaires, et de 4 à 9 pour les AVC, risque accru si : tabac (mortalité X 7), dyslipidémie, HTA, diabète, obésité et âge).
Effets métaboliques : par action de l’éthynil-estradiol (diminution de la tolérance au glucose, hyperlipémie avec rapport cholestérol total/HDL conservé).
Effets tensionnels : par stimulation du système rénine-angiotensine par augmentation de la synthèse hépatique de l’angiotensinogène. HTA sous pilule chez 5% des utilisatrices.
Echec contraceptif : si oubli de prise régulière, prise simultanée de traitement inducteur enzymatique hépatique (anticonvulsivants, barbituriques, tranquillisants).
Risques hépatiques : les œstroprogestatifs sont responsables d’ictère cholestatique (1/10 000), d’une augmentation de la fréquence (X 30) de certaines tumeurs hépatiques (adénome du foie, hyperplasie nodulaire focale et certains hépatocarcinomes), d’une augmentation de la lithiase biliaire cholestérolique (X 2) et de complications vasculaires hépatiques (syndrome de Budd-Chiari X 2, 5).
Risques tumoraux : la prise d’œstroprogestatifs augmente de 25 % environ l’incidence du cancer du sein, surtout si début avant l’âge de 20 ans, risque qui disparaît 10 ans après l’arrêt de la pilule.
Les œstroprogestatifs séquentiels risquent d’entraîner une hyperplasie endométriale s’ils sont donnés durant une longue période.
La pilule œstroprogestative réduit significativement le risque du cancer de l’ovaire.
Accidents oculaires : ce sont essentiellement des occlusions artério-veineuses et des neuropathies optiques rétrobulbaires.
Les progestatifs associés potentialisent plus souvent ces effets qu'ils ne sont capables de s'y opposer :
- effets sur le métabolisme des lipides pour la noréthistérone en particulier : diminution des triglycéridémies et diminution du HDL-cholestérol, et altération de la tolérance au glucose proportionnels à l'onchogénicité du progestatif .
- l'effet sur la tension artérielle existe pour les progestatifs, sauf pour les microprogestatifs .
- augmentation de l'appétit (contribue à la prise de poids) .
- parfois même le progestatif peut être directement iatrogène selon son origine chimique et les doses utilisées : par exemple les norstéroïdes ont un effet androgénique avec acné, séborrhée et hirsutisme.
Risques mineurs : céphalées / migraines, vertiges, modification de la vision ou exacerbation d’une comitialité, augmentation de volume / nécrobiose d’un fibrome.
D’autres peuvent céder en modifiant la nature de l’oestroprogestatif : nausées, augmentation du poids, tension mammaire, irritabilité, dépression, chloasma, jambes lourdes, acné, séborrhée, hypertrichose, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, modification de la libido, candidose vaginale et irritation oculaire par des lentilles de contact.
Bénéfices : diminution du risque de : cancer de l’ovaire / endomètre, kyste fonctionnel de l’ovaire, salpingite, mastopathie bénigne, prévention de : ostéoporose, GEU, carence martiale, régularisation des cycles menstruels, amélioration de l’algoménorrhée, réduction du risque de fibromes utérins et de polypes endométriaux.
Le choix d’une contraception chez la diabétique tient compte de l’âge, du nombre d’années d’évolution du diabète, de son caractère insulinodépendant ou non, de la parité et d’un bilan clinique et métabolique recherchant une micro- ou macro-angiopathie.
La méthode de choix est le DIU en l’absence de contre-indication.
Une femme jeune dont le diabète, sans répercussion clinique, < 10 ans et sans facteur de risque associé peut bénéficier d’une contraception oestroprogestative minidosée voire de microprogestatifs avec une surveillance clinique et métabolique accrue.
En cas de mauvaise tolérance, une contraception macroprogestative peut être instituée avec, par exemple, de l’acétate de chlormadinone (Lutéran 5).
Le risque de grossesse avec une contraception locale rend sa prescription difficile.
Toute hyperlipidémie apparue sous oestroprogestatif (cholestérol total > 2,5 g/L et (ou) triglycérides > 1,5 g/L) doit faire, tout au moins temporairement, arrêter cette contraception et nécessite un diagnostic précis. Une prescription d’une pilule à 15 ou à 20 µg d’éthynil-estradiol peut être autorisée avec, en cas de récidive, le passage vers un progestatif macrodosé (acétate de chlormadinone), microdosé ou un DIU.
La connaissance d’une hyperlipoprotéinémie antérieure, en dehors des hyper- HDLémie isolées, reste une contre-indication aux œstroprogestatifs dans la majorité des cas.
HTA : contre-indique formellement l’emploi des œstroprogestatifs et des progestatifs norstéroïdiens. On utilise surtout l’acétate de chlormadinone (Lutéran 5) ou des dérivés norprégnanes (Surgestone, Lutényl) sous surveillance tensionnelle. L’emploi de microprogestatifs ou d’un DIU est autorisé.
Troubles de l’hémostase : contre-indiquent formellement les œstroprogestatifs / macroprogestatifs. Les microprogestatifs sont, pour certains, autorisés.
Le DIU est autorisé dans toutes ces indications mais contre-indiqué dans les affections prédisposant aux hémorragies comme les déficits en facteurs de la coagulation ou les thrombopénies ou thrombopathies.
Affections cardiaques : Le DIU est contre-indiqué si risque d’endocardite infectieuse, ou sous anticoagulant. Tous les œstroprogestatifs sont contre-indiqués car risque de décompensation secondaire par augmentation de la rétention hydrosodée et troubles de la coagulation.
Il en est de même pour les progestatifs norstéroïdes. L’emploi de dérivés de la 17 OH-progestérone et des progestatifs microdosés est possible.
Insuffisance rénale chronique : contre-indique les œstroprogestatifs en raison du risque métabolique et vasculaire. Chez la femme non dialysée, le DIU est possible ainsi que les progestatifs comme l’acétate de nomégestrol, la promégestone ou l’acétate de chlormadinone, et microprogestatifs. Pour la femme dialysée, le DIU est contre-indiqué en raison des héparinisations nécessaires au cours des hémodialyses.
Mastopathies bénignes : pas de microprogestatifs car insuffisance lutéale secondaire possible.
Les DIU sont recommandés mais sans action thérapeutique au niveau du sein.
Les macroprogestatifs en discontinu (norprégrane) sont indiqués pour leurs actions sur la glande mammaire. Les dérivés norstéroïdiens peuvent être utilisés mais temporairement en raison de leurs effets secondaires.
La prescription d’œstroprogestatifs est possible, action bénéfique du progestatif, mais doit être réalisée pour des patientes dont on connaît l’histopathologie mammaire.
Ils ne peuvent être prescrits dans les mastopathies proliférantes et a fortiori avec atypies.
Pathologie bénigne de l’utérus : Hyperplasie endométriale, fibrome et endométriose contre-indiquent l’utilisation des dispositifs intra-utérins (hémorragies) exception faite du dispositif intra-utérin au Lévonorgestrel, contraception par œstroprogestatifs (réceptivité hormonale utérine) et les microprogestatifs (mauvais contrôle du cycle).
Les progestatifs norprégnanes semblent être les plus adaptés.
Contraception hormonale par progestatifs : Les progestatifs normodosés et injectables sont antigonadotropes bloquant l’axe hypothalamo-hypophysaire, avec effet atrophiant sur l’endomètre et modification de la glaire cervicale. L’indice de Pearl est de 0,5% année/femme pour la voie orale et de 0,5 à 1% pour la voie injectable.
Les microprogestatifs agissent essentiellement par modification de la glaire, un effet atrophiant endométrial variable et dans environ 50 % des cas une inhibition de l’ovulation.
L’indice de Pearl est de 1 à 1,6 % année/femme.
Les effets secondaires des progestatifs normodosés s’observent particulièrement avec les norstéroïdes qui diminuent la fraction HDL du cholestérol et sont à l’origine de perturbations du métabolisme des hydrates de carbone. Effets secondaires androgéniques en particulier vasculaires et virilisants (sauf pour les progestatifs de 3ème génération comme les 19-norprogestérone).
L’endomètre peut être le siège d’une dysmaturation avec saignements intermenstruels voire atrophie avec aménorrhée secondaire.
Avec les microprogestatifs, un état d’hyperoestrogénie relative par conservation des sécrétions basales de FSH et de LH est observé avec, pour conséquences, des dystrophies ovariennes, mammaires et des irrégularités menstruelles.
Ce type de produit augmenterait la fréquence des grossesses extra-utérines.
En cas d’oubli d’un comprimé, prescription 28 j sur 28, il est nécessaire d’assurer la contraception par une méthode locale supplémentaire.
Indications : pathologie gynécologique nécessitant l’emploi d’un progestatif.
La contraception microprogestative est à réserver aux femmes ayant une contre-indication à toute prise hormonale à dosage classique (haut risque vasculaire) et au stérilet.
C’est une méthode acceptable dans le postpartum.
Contre-indications : antécédents thrombo-emboliques et altération grave de la fonction hépatique. Il n’y a aucune contre-indication théorique à l’emploi des microprogestatifs.
Contraception en post-partum : l’allaitement est une bonne méthode de contraception si le nombre de tétées de 20 min est > 5 / jour. Alors, aucune contraception complémentaire n’est utile dans les 3 mois qui suivent l’accouchement.
L’ovulation est possible moins d’un mois après un accouchement si la patiente prend un traitement antiprolactinémiant.
Il est nécessaire d’exposer les risques de grossesse aux patientes qui se croient bien souvent protégées jusqu’au retour de couches ou pendant l’allaitement.
Les méthodes hormonales contenant de l’éthynilestradiol sont déconseillées avant le retour de couches et chez les femmes qui allaitent.
Les microprogestatifs sont acceptables à partir du 30e jour.
En l’absence d’allaitement, les œstroprogestatifs sont au mieux prescrits au retour de couches, afin de ne pas ajouter les effets délétères de ces produits sur l’hémostase à ceux existant en cours de grossesse.
Il est préférable d’attendre 3 semaines après l’accouchement.
Un DIU peut être posé un mois après l’accouchement.
Les autres méthodes du post-partum sont le préservatif et les spermicides en évitant ceux qui contiennent du nonoxynol-9 en raison de son passage dans le lait maternel.
La contraception du post-abortum ne pose pas de problème particulier mais il est important de prendre en considération l’histoire antérieure ayant mené à l’IVG pour l’établissement de la contraception ultérieure.
Une pilule séquentielle, en l’absence de contre-indication, est prescrite pendant un cycle afin de diminuer le risque de synéchie utérine post-curetage (efficacité non démontrée) avant de démarrer un autre type de contraception plus adaptée à la femme.
 
La contraception masculine hormonale n'est utilisée actuellement qu'à l'état expérimental.
Le principe d'action de la contraception par stéroïdes hormonaux est analogue à celui de la contraception orale chez la femme.
L'administration de stéroïdes sexuels bloque les sécrétions de FSH et de LH et l'on obtient bien l'arrêt de la spermatogenèse, dépendante de FSH. Mais on altère aussi la fonction endocrine des cellules de Leydig, productrices de testostérone qui sont LH-dépendantes.
L'effondrement de la testostérone risque donc d'entraîner une chute de la libido et un dysfonctionnement érectile.
Pour ces motifs, la pilule estroprogestative n'est pas utilisable dans ce contexte.
Pour contourner cette difficulté, on a tenté d'administrer d'une part un progestatif antigonadotrope (acétate de médroxyprogestérone et lévonorgestrel), ou un dérivé de la nortestostérone (Danatrol), associé à un androgène corrigeant la chute de testostérone (sous forme de gel, solution ou injection retard).
Les meilleures formules expérimentées sur les volontaires semblent être :
- acétate de médroxyprogestérone per os (10mg matin et soir) et 5-alpha-dihydrotestostérone en transcutané.
- ou énanthate de testostérone (200mg intramusculaire une fois par mois) et danazol (Danatrol 200mg trois fois par jour).
Les inconvénients sont multiples :
- traitements compliqués.
- azoospermie complète pas toujours obtenue.
- testostérone transcutanée amenant des risques de virilisation chez la partenaire.
- effets néfastes des androgènes au long cours sur les fonctions hépatiques et la prostate.


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