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Croissance anormale


Croissance et puberté normales :
De la naissance à l’âge auquel la taille adulte est atteinte, la croissance est divisée en 4 phases, selon la vitesse de croissance. Une croissance normale nécessite un système endocrinien et un squelette normaux, elle est contrôlée par des facteurs génétiques, liée à l’état nutritionnel, peut être ralentie par certaines anomalies de l’environnement. Les facteurs génétiques interviennent sur le niveau de taille et sur l’âge au démarrage de la puberté. Le contrôle génétique de la croissance normale est multifactoriel.
La taille cible est celle que devrait avoir l’enfant si n’intervenaient que les facteurs génétiques. Elle est calculée selon la formule : taille cible (cm) = [taille père (cm) / 2] + [taille mère (cm) + 13 si garçon - 13 si fille] / 2
Les maladies ralentissent temporairement la vitesse de croissance et sont suivies, après leur arrêt, d’une vitesse rapide dite de rattrapage.
Les facteurs psychosociaux sont déterminants dans les cas graves de retard de croissance d’origine psychoaffective.
Parallèlement à la taille, sont évalués le poids (rapporté à la taille), le périmètre crânien (rapporté à l’âge) et le stade pubertaire. Les normes sont exprimées selon l’âge. Les enfants sont mesurés couchés jusqu’à 2 à 3 ans, puis debouts (NB : la taille couchée est souvent > 1 cm à la taille debout).
La taille moyenne adulte est de 162 cm chez la fille et de 175 cm chez le garçon.
Le niveau de taille est exprimé en déviations standards (DS) ou en percentiles. Les tailles de 95 % des enfants bien portants sont entre - 2 et + 2 DS.
Cela correspond à une taille adulte comprise entre 151 et 174 cm chez les filles, et entre 163 et 187 cm chez les garçons.
L’âge osseux correspond pour un individu à l’âge réel de la majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation squelettique.
Il est évalué sur la radiographie de la main et du poignet gauches de face (un seul cliché) qui est comparée à l’atlas de Greulich et Pyle.
Même lu par une personne entraînée à le faire, l’âge osseux reste une approximation. Sur le plan clinique, il permet de calculer la taille prédite.
La méthode la plus utilisée est celle de Bayley et Pinneau, qui donne pour un sexe et un âge osseux donnés le pourcentage de taille adulte qu’un individu a déjà pris. Par exemple, une fille qui a des âges chronologique et osseux de 11 ans a pris 90 % de sa taille adulte, sa taille adulte prédite est sa taille réelle divisée par 0,90.
Cependant, il y a une marge d’erreur entre la taille prédite et la taille adulte.
Cette marge est d’autant plus grande que l’enfant est plus jeune et que la différence entre les âges chronologique et osseux est grande.
Quoiqu’il en soit, le suivi longitudinal de la prédiction de taille chez un enfant donné apporte une information utile pour des indications et un suivi thérapeutiques.
La puberté est la période de transition entre l’enfance et l’état adulte avec développement des caractères sexuels et accélération de la vitesse de croissance staturale, suite à une série d’activations successives de l’hypothalamus, de l’antéhypophyse, des gonades, puis des organes cibles périphériques.
Les caractères sexuels se développent dans 95 % des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille, et entre 9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garçon.
Les stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte) selon la classification de Tanner.
Chez la fille, le premier signe est le développement d’un bourgeon mammaire (souvent unilatéral au début), accompagné ou suivi de l’apparition d’une pilosité pubienne.
L’intervalle moyen entre le début du développement des seins et l’apparition des premières règles est de 2 ans.
Chez le garçon, le signe de démarrage pubertaire est l’augmentation du volume des testicules (> 3 X 2 cm), induit par l’augmentation de sécrétion hypophysaire de FSH. La sécrétion de testostérone contribue, avec les hormones surrénaliennes (sulfate de déhydroépiandrostérone), au développement de la pilosité sexuelle, augmentation des dimensions de la verge, avec érections et mue de la voix. Possibilité de gynécomastie, souvent transitoire.
La vitesse de croissance staturale s’accélère à la puberté. La sécrétion de stéroïdes sexuels (oestradiol chez la fille et testostérone chez le garçon) induit une augmentation de la sécrétion de GH et des taux plasmatiques d’insulin-like growth factor I (IGF I).
Le gain total de taille entre le début clinique de la puberté et la taille adulte représente 16 % de la taille adulte : il est de 24 cm chez la fille et de 27 cm chez le garçon. Il dépend en partie de l’âge au démarrage de la puberté : il est d’autant plus grand que la puberté démarre plus tôt. La croissance résiduelle après premières règles varie de 4 à 13 cm (moyenne 7 cm).
Un gain de taille < 2 cm dans l’année, chez un enfant sain dont la puberté est largement engagée, indique que sa croissance est proche de son terme.
Si on veut vérifier que la croissance est proche de son terme (patients suivis pour scoliose), un utilise le test de Risser (degré d’ossification du point complémentaire sur la radiographie d’une crête iliaque).
Les courbes de croissance des 2 sexes sont superposables jusqu’à l’âge de démarrage pubertaire. La différence de 13 cm de taille adulte au profit des garçons vient surtout des caractéristiques du pic de croissance pubertaire, pic qui est plus tardif et plus ample chez le garçon que chez la fille.
Diagnostic d’une anomalie de la croissance :
On évalue la vitesse de croissance pour savoir si le niveau de taille résulte d’une croissance régulière ou s’il est secondaire à un changement de couloir de croissance.
Les éléments en faveur d’une anomalie sont : taille en dehors des limites de - 2 et de + 2 DS, plus l’écart à la moyenne est grand, plus forte est la probabilité de trouver une anomalie, discordance entre la taille de l’enfant (exprimé en DS) et celui de sa taille cible, anomalie de vitesse de croissance pour l’âge, avec changement de couloir de croissance.
Dans les petites tailles, évaluer l’évolution de l’IMC / taille : ralentissement statural avec arrêt de prise de poids ou surpoids (hypothyroïdie, hypercorticisme, craniopharyngiome), le ralentissement statural précède-t-il (problème nutritionnel) ou au contraire succède-t-il à la modification de l’évolution pondérale ?
 
La petite taille est un motif fréquent de consultation, elle est de type constitutionnel dans > 70 % des cas). L’évolution de la croissance avec l’âge est la suivante : à la naissance, taille normale, durant les 2 à 3 premières années de vie, la vitesse de croissance est inférieure à la norme pour l’âge, avec taille < - 2 DS à 3 ans, jusqu’à la puberté, la vitesse de croissance est normale pour l’âge et le niveau de taille exprimé en DS ne change pas, puis possibilité de retard pubertaire qui aboutit à un nouveau changement transitoire de couloir de croissance, ce qui accentue la différence avec les enfants du même âge.
Souvent, le diagnostic de petite taille constitutionnelle est facile car la vitesse de croissance est normale pour l’âge et le niveau de taille concorde avec la taille cible parentale. La tolérance psychologique du déficit statural par l’enfant et par sa famille dépend du niveau de taille et elle varie d’un enfant à l’autre.
Absence de traitement efficace pour petite taille constitutionnelle, y compris de la GH
 
Si pathologie connue qui ralentit la vitesse de croissance ou qui s’accompagne de petite taille, on peut un déficit en GH, si petite taille non totalement expliquée par la pathologie initiale, de plus possibilité d’associations.
Pathologie endocrinienne :
Déficit en GH suite à : lésion (kyste, tumeur) ou RTE hypothalamohypophysaire, ou idiopathique. Diagnostic facile si enfant avec ralentissement de sa vitesse de croissance staturale après lésion (surtout craniopharyngiome avec modifications de la selle turcique à type d’élargissement ou de calcifications) ou RTE hypothalamohypophysaire.
Le diagnostic de déficit idiopathique en GH est difficile, car il faut exclure une autre cause du déficit en GH avec traitement spécifique, l’accélération de la vitesse de croissance avec des doses standards de GH chez les patients avec déficit transitoire en GH est médiocre, < celle obtenue si déficit permanent, le traitement par GH est astreignant et coûteux
Si déficit en GH chercher d’autres déficits hypophysaires, le diagnostic de déficit en GH est fait sur l’insuffisance / absence d’augmentation des taux plasmatiques de GH en réponse à une stimulation (arginine, ornithine et hypoglycémie insulinique contrôlée) (pic de GH sous stimulation < 7-10 ng/mL (µg/L). On confirme le déficit par une 2ème évaluation de la GH, avec un stimulus différent de celui de la 1ère stimulation. Les petits enfants avec surpoids et garçons de 10 à 13 ans ou avec retard pubertaire ont une capacité normale à sécréter de la GH, mais ne répondent pas à une 1ère, voire 2ème stimulation.
 Les signes cliniques de déficit en GH se voient surtout si déficit congénital en GH, avec surpoids à prédominance tronculaire, extrémités petites, front bombé et ensellure nasale marquée. L’association chez un NN d’hypoglycémie et micropénis (<3 cm) évoque un déficit en GH.
L’IRM hypothalamohypophysaire montre chez plus de la moitié des patients avec déficit permanent idiopathique en GH un aspect dit d’interruption de la tige dont les composantes sont les suivantes : posthypophyse ectopique, antéhypophyse petite et tige pituitaire interrompue, de cause traumatique ou malformative.
Le syndrome de Laron de transmission autosomique récessive, n’est pas dû à un déficit en GH mais à une résistance par anomalie du récepteur à la GH (taux plasmatiques de GH élevés, mais taux d’IGF I effondrés.
Hypothyroïdie : d’origine centrale (hypothalamohypophysaire avec TSH normal / bas) ou périphérique (thyroïdienne avec TSH élevé). Le pronostic de l’hypothyroïdie congénitale périphérique a été transformé par le dépistage néonatal systématique (taux augmenté de TSH mesuré sur le papier Guthrie), ce dépistage systématique ne permet pas le diagnostic de l’hypothyroïdie centrale (TSH basse), ou suite à : problème technique ou expression tardive.
L’hypothyroïdie acquise est souvent due à une thyroïdite.
Le ralentissement de la vitesse de croissance est souvent associé à une prise pondérale excessive et à d’autres signes cliniques d’hypothyroïdie (constipation, diminution des performances scolaires et goitre en cas de thyroïdite).
L’âge osseux est souvent très < l’âge chronologique (différence > 2 ans).
Syndrome de Turner : génotype X0 avec petite taille, dysgénésie gonadique. La taille adulte moyenne varie de 142 à 147 cm selon les pays. Absence de développement spontané de la puberté (80 % des cas) et stérilité (97 % des cas environ). Les organes génitaux internes (vagin et utérus) sont féminins, normaux dans la majorité des cas.
Le traitement par GH amène la taille adulte au-dessus de 150 cm dans la moitié des cas, mais réponse variable au traitement. Le THS se fait en 3 étapes : à partir de 11 à 13 ans, une faible dose d’œstrogènes induit une croissance pubertaire, lorsque la croissance est achevée, la dose d’œstrogènes est augmentée puis associée à un progestatif pour induire des menstruations, si désir de grossesse, FIV avec don d’ovocytes par équipe spécialisée.
Retard pubertaire : absence de développement des caractères sexuels après 13 ans chez la fille et 14 ans chez le garçon. Le retard pubertaire peut être secondaire à une pathologie (anomalie hypothalamohypophysaire ou gonadique), alors que le retard pubertaire simple est suivi d’un développement pubertaire spontané complet.
Chez la fille, le retard pubertaire est secondaire dans > 50% des cas à une pathologie et en particulier à un syndrome de Turner. Chez le garçon, dans 80 % = retard pubertaire simple avec retard à l’accélération de la vitesse de croissance staturale (qui survient normalement à la puberté).
Retard pubertaire simple du garçon, situation de loin la plus fréquente. Le plus souvent, à la 1ère consultation pour retard pubertaire, il y a augmentation des testicules (> 3 X 2 cm), cela indique que l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire est probablement normal. Le développement de la pilosité sexuelle est moins informatif que l’augmentation des dimensions des testicules, car en partie dû à l’augmentation des androgènes surrénaliens. Age osseux < âge chronologique et à l’âge osseux de démarrage pubertaire, qui est de 13 ans chez le garçon (apparition du sésamoïde du pouce).
En faveur du retard pubertaire simple : retards pubertaires simples dans la famille et taux non augmenté de gonadotrophines plasmatiques (LH et FSH), si élevé (> 5 à 9 U/L), alors lésion primitive testiculaire.
Lorsque le taux plasmatique de gonadotrophines reste bas malgré un âge osseux > 13 ans, cela peut correspondre soit à un déficit en gonadotrophines, soit à un retard pubertaire simple.
D’autres pathologies peuvent s’exprimer à cet âge par un ralentissement statural : malabsorption, ou déficit en GH idiopathique ou surtout tumoral (craniopharyngiome).
Le déficit en GH est difficile à évaluer car fréquence élevée, dans ce contexte, de déficits transitoires / fonctionnels de la sécrétion de GH.
Un déficit en GH découvert à la puberté est très souvent transitoire, sauf déficits sur lésion organique (tumeur) de cette région, or un déficit transitoire n’est pas une indication au traitement par GH.
La petite taille et l’absence de développement des caractères sexuels sont souvent mal tolérés sur le plan psychologique après 15 ans, surtout si petite taille constitutionnelle. Le traitement par la testostérone n’induit pas de progression excessive de la maturation osseuse et donc pas de réduction de la taille adulte, mais préserve la minéralisation osseuse.
La décision de traitement par la testostérone dépend du niveau plasmatique de testostérone.
Excès de corticostéroïdes  : ralentissement de la vitesse de croissance staturale, prise pondérale excessive, douleurs dorsales secondaires à l’ostéoporose et vergetures.
Le diagnostic d’hypercorticisme est suspecté sur l’augmentation de la cortisolurie des 24 heures (> 50µg). L’hypercorticisme peut être d’origine centrale (hypothalamohypophysaire) ou périphérique (surrénalienne).
Le taux plasmatique d’ACTH est augmenté dans les formes centrales et bas dans les formes périphériques.
Retard de croissance à début intra-utérin (RCIU) : cause de 10 % des petites tailles. Il est hétérogène, parfois secondaire à une anomalie chromosomique, à un facteur d’environnement (infection, drogue, alcool, malnutrition), faire partie d’un syndrome ou le plus souvent être idiopathique.
Le RCIU peut porter sur le poids, la taille ou souvent les 2, avec poids de naissance en dessous de - 2 DS pour l’âge gestationnel. Contrairement aux prématurés à poids de naissance normal pour leur âge gestationnel qui ont le plus souvent un rattrapage statural, environ 20 % des enfants avec RCIU n’ont pas de rattrapage statural.
Retard de croissance par trouble psycho-socio-affectif : ralentissement de la vitesse de croissance staturale, réponse variable de la GH aux tests de stimulation, taux plasmatique effondré d’IGF I. Le critère de diagnostic est l’accélération de la vitesse de croissance staturale lorsque le patient est séparé de son milieu familial. L’anorexie mentale est plus fréquente chez les filles, après début de leur puberté (amaigrissement et aménorrhée au 1er plan).
Certains syndromes s’accompagnent de déficit statural. Certaines pathologies peuvent s’exprimer par un déficit statural isolé : maladie cœliaque (dosage du taux plasmatique des Ac antigliadine voire anti-endomysium), Crohn (VS), néphropathie (créatinine, protéinurie).
Traitement : selon l’étiologie. Non efficace dans les petites tailles constitutionnelles. Dans l’hypothyroïdie / retard pubertaire, le traitement substitutif permet le rattrapage statural.
La GH biosynthétique est un progrès majeur par rapport à la GH extractive (évite les encéphalites de Creutzfeldt-Jakob).
Indications de GH : déficit en GH, Turner, insuffisance rénale chronique, RCIU.
Grande taille et/ou vitesse de croissance supérieure à la norme :
Taille adulte au-dessus de + 2 DS, soit 174 cm chez la fille et 187 cm chez le garçon.
Elle est le plus souvent (plus de 90 % des cas) de type constitutionnel.
Une accélération de la vitesse de croissance, qui conduit à un changement de couloir de croissance, doit faire rechercher une pathologie, et ce quel que soit le niveau de taille.
Cause de la grande taille
Constitutionnelle : à la naissance, la taille est souvent normale, durant les 2 à 3 premières années de vie, la vitesse de croissance est > la norme pour l’âge, ce qui conduit à un niveau de taille égal ou supérieur à + 2 DS à 3 ans.
La fréquence des pubertés avancées (début entre 8 et 10 ans chez la fille, et entre 9 et 11 ans chez le garçon) est probablement plus élevée chez les enfants qui ont une grande taille constitutionnelle que dans la population générale.
En faveur du diagnostic de grande taille constitutionnelle : grandes tailles dans la famille, absence d’anomalie à l’examen clinique (absence de dysmorphie, de retard psychomoteur, de macrocrânie, de tachycardie, d’HTA et de développement prématuré des caractères sexuels).
Pathologie endocrinienne :
Hyperthyroïdie : suite à un Basedow, présence de tachycardie, HTA et goitre. Les antithyroïdiens sont en règle efficaces.
Puberté précoce : développement des caractères sexuels avant 8 ans chez la fille et 9 à 10 ans chez le garçon. L’accélération de la vitesse de croissance est due à la sécrétion prématurée ou anormale d’œstrogènes ou d’androgènes, d’origine centrale (stimulation hypothalamo-hypophyso-gonadique) ou périphérique (surrénalienne ou gonadique).
Dans la puberté précoce centrale des filles, comme dans la puberté normale, l’accélération de la vitesse de croissance précède le développement des seins dans environ un tiers des cas.
La présence d’un développement des seins chez la fille ou d’une augmentation des dimensions des testicules chez le garçon sont en faveur d’une origine centrale.
La cause la plus fréquente de puberté précoce périphérique est l’hyperplasie congénitale des surrénales dans sa forme non classique. Elle se manifeste le plus souvent par une pilosité sexuelle précoce. Les taux plasmatiques augmentés de 17-OH-progestérone et de testostérone sont très évocateurs de ce diagnostic.
Hypersécrétion de GH : exceptionnelle chez l’enfant, par adénome de l’hypophyse. Les taux plasmatiques de GH et d’IGF I sont augmentés.
Grande taille par pathologie non endocrinienne : souvent sur syndrome malformatif. Le syndrome de Klinefelter survient chez un nouveau-né garçon / 1000. La taille adulte est en moyenne 7 cm au-dessus de la taille cible.
Le syndrome de Sotos, ou gigantisme cérébral, associe de grandes mensurations à la naissance, une macrocrânie avec dysmorphie et un retard psychomoteur.
Le syndrome de Marfan comporte des anomalies cardiovasculaires et une luxation du cristallin.
Le syndrome de Wiedemann-Beckwith comporte un hyperinsulinisme, il se manifeste souvent par des hypoglycémies néonatales.
 
Le niveau de taille adulte au-dessus duquel surviennent les difficultés psychologiques se situe autour de 180 cm chez la fille et de 195 cm chez le garçon.
Les difficultés d’indications thérapeutiques viennent du fait que lorsqu’on fait une prédiction de taille adulte à l’âge de 11 ans, la marge d’erreur est de 5 cm, or, ceci représente la réduction moyenne de taille obtenue avec les stéroïdes sexuels (accélération de la maturation osseuse, avec réduction de la durée de la croissance), soit en déclenchant la puberté plus tôt, soit en accélérant la progression de la puberté et donc de la maturation osseuse (œstroprogestatifs chez les filles et testostérone chez le garçon) à doses de niveau substitutif ou élevées.


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