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CMV congénital


Cytomégalovirus : Le CMV est un virus à ADN du groupe des Herpèsvirus, le réservoir est humain et plusieurs souches virales existent.
Schématiquement, le cycle infectieux passe par une primo-infection (apparition des IgM et excrétion virale) suivie d’une période de latence, puis de périodes de réactivation (même souche) ou de ré-infestation (souches différentes, excrétion virale moins importante et prédominance d’IgG). Le virus est ensuite présent très longtemps (des années) dans l’organisme. Le réservoir du virus est l’être humain, et la contamination peut se faire de façon suivante : par contact rapproché (salive, sécrétions génitales, lait de la mère), par voie sanguine (transfusion), par voie transplacentaire.
Il s’agit d’une infection virale potentiellement grave pour le fœtus, non recherchée systématiquement en cours de grossesse, hormis quelques protocoles de dépistage systématique. L’infection maternelle est le plus souvent asymptomatique (90 %).
Le risque d’infection maternofœtale à CMV en cours de grossesse est un problème de santé publique, le % de population immunisée dépend des conditions sociales et de la géographie (en France environ 60 % des patientes en âge de procréer ne sont pas immunisées contre le CMV, avec 1 % des naissances vivantes avec infection à CMV in utero (à des degrés de gravité variable)). Le risque de primo-infection est majoré si la patiente travaille au contact de jeunes enfants (crèche, milieu pédiatrique) ou au contact de malades précaires ou immunodéprimés dont les greffés, ou avec des enfants en crèche, ou immunodépression maternelle.
Environ 1 500 enfants par an en France seraient concernés, avec décès, soit des séquelles neurosensorielles +/- graves.
La séroconversion (primo-infection) à CMV s’accompagne d’une virémie maternelle, voire de signes cliniques.
Le passage fœtal se produit dans environ 40 % des cas, il est constant quel que soit le terme, mais ses conséquences semblent plus graves en début de grossesse.
Les signes d’appel d’infection en cours de grossesse sont soit cliniques (maternels) soit échographiques (fœtaux avec RCIU et anomalies cérébrales).
Le diagnostic biologique maternel repose sur la sérologie conventionnelle (IgG et IgM) mais doit être complété par les tests d’avidités des IgG qui permettent de mieux dater la primo-infection.
Le risque d’infection fœtale en cas de ré-infection ou de réactivation maternelle est considéré comme très inférieur à celui d’une primo infection (10 à 15 fois moindre) avec formes minimes avec séquelles neurosensorielles (surdités unilatérales).
 
Tout épisode grippal important / syndrome mononucléosique ou d’hépatite en cours de grossesse doit faire vérifier la sérologie CMV maternelle.
Si IgG et IgM négatifs, pas de CMV, la patiente reste susceptible de s’infecter.
Si IgG et IgM très positifs (ou avec des IgG négatifs ou faiblement positifs), il s’agit d’une séroconversion en cours.
Si IgG + et IgM faible : une avidité élevée témoigne d’une infection ancienne (> 3 mois) ou ré-infection), si avidité faible alors séroconversion récente.
On recherche une hypotrophie fœtale à l’échographie, on peut retrouver : RCIU +/- anomalie de liquide amniotique sans anomalie des doppler utérins ni ombilicaux, atteinte du SNC (dilatation ventriculaire, calcifications intracrâniennes périventriculaires, microcéphalie, anomalie de la gyration, images en candélabre par hyperechogénicité des vaisseaux lenticulo-striés), atteinte digestive (calcifications hépatiques, intestinales, ascite, hyperéchogénicité du grêle), une anasarque (dissocié ou non), un hydramnios.
NB : les signes échographiques sont tardifs et témoins d’une infection sévère, les IgM ont déja disparu, on aura alors recours à des dosages sur des sérums antérieurs et aux tests d’avidité qui permettent de mieux dater l’infection.
Diagnostic de l’infection a CMV : sérologie maternelle : parfois difficile à interpréter, d’un faible secours, et seuls les prélèvements fœtaux permettent le diagnostic. L’amniocentèse ne doit être pratiquée que 4 semaines après la date supposée de séroconversion maternelle afin d’éviter les faux négatifs (délai d’infection fœtale), les faux positifs par contamination maternelle et une hypothétique contamination du fœtus. L’amniocentèse permet : recherche du génome CMV par PCR (sensibilité de 71 %, spécificité de 98,5 %, VPP de 94,4 %, VPN de 90,4 % comparée à la virurie à la naissance) ou en culture cellulaire. Une recherche négative n’exclut pas formellement une atteinte fœtale.
 
Au cours d’une primo-infection maternelle, le risque de transmission au fœtus est de 40 %.
Les fœtus contaminés seront viruriques dès la naissance, 90 % seront asymptomatiques à la naissance, 10 % seront symptomatiques (maladie des inclusions cytomégaliques, dont 20% décèdent les autres avec graves séquelles neurologiques et sensorielles (microcéphalie, choriorétinite avec cécité, surdité bilatérale)), 10 % développeront dans les années suivantes des séquelles neurosensorielles (retard mental modéré, surdité),
Les taux de séquelles neurosensorielles selon le terme de contamination sont : 1er trimestre : 35-45 %, 2ème trimestre : 8-25 %, 3ème trimestre : 0-7 %.
Si signes échographiques et PCR (+) = fœtopathie, on propose une interruption médicale de grossesse.
Si signes échographiques cérébraux frustes, ou hyperéchogénicité abdominale isolée avec PCR (+), une IRM cérébrale fœtale peut être demandée pour affiner le pronostic. NB : un RCIU isolé peut n’être que le seul symptôme de fœtopathie grave et être à lui seul un signe de mauvais pronostic.
Si PCR (+) ou culture (+) dans le liquide amniotique après séroconversion maternelle, sans signe échographique ou à l’IRM alors biologie sur sang fœtal, si celle-ci est positive, une interruption médicale de grossesse pourrait être proposée.
À l’accouchement, si après évaluation anténatale il est décidé de laisser se poursuivre la grossesse, prise en charge pédiatrique adaptée avec : recherche de virurie (dans les 15 jours qui suivent la naissance), échographie transfontanellaire, fond d’œil, recherche de potentiel évoqué auditif
 
NB : des infections in utero totalement asymptomatiques existent (NN viruriques à la naissance), l’échographie repère les infections graves en anténatal.
Protocole de dépistage intensif avec sérologie systématique au début de la grossesse, puis suivi sérologique mensuel des femmes séronégatives, déclenchement des investigations invasives si séroconversion. Ce protocole est très anxiogène pour les patientes et difficile à gérer pour l’équipe médicale si amniocentèse positive (PCR) sans autre anomalie associée, avec des faux négatifs, l’amniocentèse prédit la virurie à la naissance mais pas l’atteinte fœtale. Cette attitude est à l’origine d’examens invasifs et d’interruption médicale de grossesse non justifiés a posteriori (comme en témoignent les examens foetopathologiques),
Protocole allégé : sérologie en début de grossesse, si sérologie négative mesures prophylactiques, suivi clinique et échographique standard (12, 22 et 32 semaines d’aménorrhée), investigation anténatale si séroconversion dépistée sur signes d’appels cliniques ou échographiques, à la naissance, recherche de virurie néonatale, en cas de virurie positive, bilan complet et suivi pédiatrique (au moins jusqu’à 6 ans),
Mesures de prévention : Toute transfusion doit être faite avec un sang CMV(-) et déleucocyté même si la femme enceinte est CMV(+).
Des antiviraux (potentiellement embryotoxiques et foetotoxiques : Ganciclovir, Foscarnet…) ont déjà été utilisés chez des nouveau-nés avec certains succès.
 


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