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Déchirures obstétricales récentes du périnée et épisiotomie


L’épisiotomie est un des gestes chirurgicaux les le plus pratiqués en France (environ 390 000 / an). Son bénéfice réel et son rôle préventif sur les lésions périnéales est discuté.
 
Lésions périnéales de l’accouchement :
Traumatismes de l’urètre et de son appareil sphinctérien : L’élongation de l’urètre en cours de grossesse modifie l’angle urétrovésical postérieur qui s’efface. Cette modification, qui disparaît rapidement dans les suites de couche, serait responsable de l’incontinence urinaire pendant la grossesse (30 à 40 % des femmes) indépendamment du mode d’accouchement.
L’expulsion entraîne de façon constante une élongation du sphincter urétral.
La dilatation excessive de la partie périnéale du vagin, solidaire du sphincter strié, peut entraîner des lésions sphinctériennes, surtout chez la primipare. L’épisiotomie préventive, effectuée au bon moment, permet une prévention de ces lésions sphinctériennes et périurétrales.
Désolidarisation interviscérale : avec lésions des septa interviscéraux et des fascia.
Lésions du plancher pelvien : déchirures interstitielles si dépassement du seuil d’élasticité des structures musculaires et aponévrotiques. Le diaphragme pelvien distendu aura une contractilité affaiblie. Ces lésions peuvent intervenir sans déchirure périnéale apparente.
Le centre tendineux du périnée, distendu par la présentation lors de l’ampliation du segment anovulvaire, peut être le siège de désinsertions terminales des fibres musculaires responsables des troubles de la statique pelvienne.
Lésions neurologiques : neuropathie d’étirement du nerf pudendal expliquant l’incontinence urinaire et anale du post-partum. Facteurs prédisposants : multiparité, accouchement par voie basse assisté, travail prolongé, allongement de la deuxième phase du travail, antécédents de lésions périnéales, poids de naissance élevé (>= 4 kg).
Déchirures obstétricales récentes du périnée :
Facteurs de risque : Primiparité avec 75% des déchirures obstétricales au 1er accouchement.
Les dégâts sont cumulatifs et la fréquence globale de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) augmente avec l’âge et la parité. Le périnée de la multipare peut être fragilisé par une déchirure antérieure ou par une cicatrice d’épisiotomie.
Périnée fragile, soit œdématié par un travail prolongé, des touchers répétés ou une toxémie gravidique, soit constitutionnellement fragile, en particulier chez les rousses.
Un périnée trop résistant, cicatriciel ou celui de la primipare âgée ou des femmes ayant subi une infibulation ou une excision rituelle, est exposé aux déchirures.
Un périnée hypoplasique, si distance anopubienne < 5 ou 6 cm risque de déchirure grave malgré une épisiotomie préventive, si distance anopubienne < 4 cm = césarienne prophylactique.
Gros fœtus : risque de déchirure périnéale lors du dégagement de la tête ou de l’épaule postérieure.
Présentations :les présentations occipitosacrées avec diamètre de dégagement > celui d’une présentation occipitopubienne, présentations de la face / siège, avec dégagement de la tête souvent brutal.
Les accouchements très rapides, souvent d’un petit enfant entraînent une distension brutale du périnée par une présentation souvent mal fléchie dont les diamètres sont augmentés.
Celui-ci n’a pas le temps de s’assouplir et de s’amplier et risque de se déchirer lors de sa mise en tension.
Extractions instrumentales : d’autant plus traumatisantes pour le périnée qu’elles sont brutales, que la présentation est haute, que la prise est asymétrique (dégagement en oblique), que les tissus sont oedématiés et que l’on effectue une grande rotation de la présentation.
La ventouse apparaît moins traumatisante pour le périnée que le forceps.
L’épisiotomie doit être systématique lors d’une extraction par spatules.
 
Les déchirures obstétricales du périnée peuvent être associées à des déchirures vulvaires et vaginales, parfois très hémorragiques, cervicales, qui peuvent fuser vers le haut, avec ruptures utérines.
Déchirures simples, incomplètes ou du 1er degré : de la peau anovulvaire, muscles superficiels du périnée et muqueuse vaginale, respectant le sphincter anal.
Elles débutent à la fourchette vulvaire pouvant s’étendre sur 1 ou 2 côtés du vagin, formant alors une plaie triangulaire irrégulière, ou en direction du sphincter anal. Par ordre croissant de gravité, on distingue :
– seule la peau et la muqueuse vaginale sont déchirées au niveau de la fourchette,
– le muscle bulbocaverneux et la partie ventrale du centre tendineux du périnée sont atteints,
– le centre tendineux du périnée est rompu.
Le sphincter anal intact est perceptible au toucher rectal (l’index en crochet le fait saillir).
La tonicité du sphincter n’est pas toujours évidente à apprécier chez une patiente sous péridurale.
Déchirures périnéales complètes ou du 2ème degré : En plus des déchirures précédemment décrites, le sphincter externe de l’anus est atteint.
La rupture est latérale et s’arrête au niveau de la marge anale. L’espace pelvirectal est béant, avec des lésions vaginales importantes, souvent bilatérales.
Les plis radiés de l’anus sont effacés, l’extrémité latérale du sphincter n’est pas visualisable, car rétractée dans sa gaine, alors que l’extrémité médiale est facilement visualisée.
Le toucher rectal s’assure de l’intégrité de la paroi digestive, seule structure séparant alors vagin et canal anal.
Déchirures périnéales complètes compliquées ou du 3ème degré : rupture de la paroi anale (atteinte de la cloison rectovaginale et de la muqueuse anale), l’anus béant forme avec le vagin un cloaque.
Le toucher rectal évalue le niveau supérieur de la plaie digestive remontant en général jusqu’à 2 à 3 cm de la marge anale.
La déchirure anale a la forme d’un « V » à pointe supérieure et ne pose pas de problème diagnostique.
La déchirure vaginale associée est souvent plus étendue en hauteur.
En cas de déchirure périnéale complète ou compliquée, le pronostic fonctionnel dépendra de la qualité de la réparation chirurgicale.
Ce pronostic est cependant sévère : 85 %des femmes ayant eu une déchirure grave ont des atteintes échographiques du sphincter anal et 50 % d’entre elles restent symptomatiques après réparation obstétricale.
Déchirure sur épisiotomie : Dans l’épisiotomie médiolatérale, les déchirures compliquent des incisions incomplètes ou insuffisantes, n’ayant que partiellement sectionné le muscle releveur.
La déchirure débute au niveau du muscle bulbocaverneux, part à 90° du trajet de l’épisiotomie pour se diriger vers le sphincter strié de l’anus, qu’elle va rompre.
Dans l’épisiotomie médiane, les déchirures prolongent le trajet de l’incision atteignant le sphincter de manière quasi systématique.
 
Déchirures fermées : lésions périnéales sous-jacentes importantes sans déchirure cutanéomuqueuse. Lorsqu’il y a rupture, elle intéresse d’abord les structures musculaires, puis le vagin et enfin la peau.
La présence d’éraillures vaginales isolées doit faire suspecter des lésions périnéales sous-jacentes des muscles / aponévrose périnéale / centre tendineux du périnée / appareil sphinctérien anal. La gravité de ces lésions provient de la difficulté du diagnostic immédiat et des possibilités thérapeutiques nulles à distance.
En cicatrisant, le périnée perd sa tonicité et son élasticité (sclérose cicatricielle).
La vulve devient béante aux dépens du périnée postérieur, le testing périnéal est déficitaire et on peut mettre en évidence un prolapsus en voie de constitution. Une incontinence urinaire est parfois constatée. À ce stade, la rééducation périnéale ne permet pas de guérison complète car les lésions sont constituées.
Dans l’accouchement normal de la primipare, 30 à 36 % des parturientes ont des lésions sphinctériennes échographiques et 10 à 13 % d’entre elles auront des urgences défécatoires et/ou une incontinence anale de novo, surtout si application de forceps. L’épisiotomie ne protège pas contre les lésions sphinctériennes.
Complications précoces :
Hémorragie : parfois abondante, on commence la réparation au plus tôt pour réduire l’abondance des saignements.
Hématome périgénital ou puerpéral : siégeant dans le tissu cellulaire de la vulve / vagin / paramètre qui diffuse, sans tendance spontanée à l’hémostase, proposer un drainage chirurgical, embolisation si hématome volumineux, de constitution rapide ou compliquée.
Traitement médical dans les autres cas.
Douleur : pas plus importantes qu’après une épisiotomie, régressant sous traitement médical, ou suite à de petites éraillures négligées des petites lèvres et du clitoris, qui rendent les mictions du post-partum douloureuses.
Infection : favorisée par un hématome qui se surinfecte ou la présence d’un point transfixiant le rectum. L’infection est responsable d’un lâchage des sutures dont le traitement initial relève de la cicatrisation dirigée. Une éventuelle reprise chirurgicale à distance pourra être effectuée.
Les cellulites graves à point de départ périnéal ont été décrites mais restent exceptionnelles.
Un abcès doit être évacué puis traité par soins locaux.
Complications tardives : douleur chronique et dyspareunie. Elles sont parfois dues à une erreur technique lors de la réparation (asymétrie vulvaire par mauvais affrontement des berges) ou à un trouble de la cicatrisation (granulome inflammatoire autour d’un fil, endométriose, névrome).
Mais les facteurs psychologiques sont souvent au 1er plan, comme après une épisiotomie : mauvaise connaissance du schéma corporel, crainte concernant la suture, gêne vis-à-vis du partenaire.
Les béances ou sténoses vulvaires (brides asymétriques) en rapport avec une cicatrice vicieuse peuvent bénéficier d’un geste chirurgical réparateur lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel important.
Fistules rectovaginales postobstétricales, souvent sur déchirure du 3ème degré avec réparation incomplète, avec pertuis entre rectum et vagin, ou surinfection secondaire évoluant alors vers la désunion à un niveau variable. Un fil transfixiant le rectum doit être perçu par le TR et retiré.
Les troubles sphinctériens et de la statique pelvienne concernent 40 à 60 % des femmes ayant une incontinence anorectale et environ 60 % de celles porteuses d’un prolapsus génito-urinaire. Elles ont un antécédent d’accouchement traumatique.
Parmi les patientes avec rupture échographique du sphincter anal, un tiers présentera une incontinence anale, qui peut persister après réparation chirurgicale immédiate.
Globalement 4 à 13% des accouchées présentent une incontinence anale de novo.
Sur le plan urinaire, plus de la moitié des accouchées présentent une incontinence urinaire d’effort du post-partum qui régresse le plus souvent rapidement. Le risque d’incontinence persistante serait faible, de l’ordre de 1 %.
C’est l’incontinence se révélant après l’accouchement qui garde le pronostic à long terme le plus péjoratif. Elle aurait une valeur prédictive de l’incontinence ultérieure.
Traitement des déchirures périnéales :
Réparation des déchirures du premier degré : s’apparente à la réfection des épisiotomies.
Mais ici les berges tissulaires sont contuses et on réséquera d’éventuels lambeaux mal vascularisés. Le 1er temps de réfection est le plan vaginal, surtout l’angle > de la déchirure, pour obtenir une hémostase parfaite.
La suture vaginale est menée jusqu’à l’anneau hyménéal, qui constitue un repère important pour la symétrie.
Le 2ème temps est le rapprochement des muscles périnéaux.
Le 3ème temps est la suture de la peau du périnée.
Réparation des déchirures du 2ème degré  : 1er temps = suture du sphincter strié anal. Les temps ultérieurs sont les mêmes que ceux de la réparation des déchirures du premier degré.
Réparation des déchirures du 3ème degré : on commence par la suture de la paroi, en un plan, prenant toute la paroi rectale et anale en ayant soin de bien charger la musculeuse. Les temps ultérieurs sont ceux d’une déchirure du 2ème degré.
Cette réparation est conduite sous antibioprophylaxie (céphalosporine de première génération ou bien ampicilline plus acide clavulanique).
Les déchirures vulvaires devront également être réparées car elles peuvent être très hémorragiques et sources de dyspareunies.
Les soins postopératoires sont communs à ceux préconisés après une épisiotomie.
Dans le cadre des déchirures complètes, toute mesure visant à obtenir une constipation est à proscrire, car elle durcit les selles qui deviennent traumatisantes pour les sutures, notamment lors de la première émission.
Il est préférable d’obtenir des selles molles grâce à la prescription d’huile de paraffine et d’un régime sans résidu.
Prévention :
La survenue d’une déchirure périnéale sévère (déchirure du 2ème / 3ème degré) doit rester exceptionnelle, plus fréquente après extraction instrumentale (RR X 10).
Il faut éviter les manœuvres obstétricales qui peuvent être dangereuses.
Concernant le rôle préventif de l’épisiotomie médiolatérale, elle réduit le risque de déchirures périnéales sévères, mais sans différence entre les équipes pratiquant des épisiotomies fréquentes (50 % des accouchements) et celles en faisant un usage plus restreint (11 %). Donc peu d’avantages à une utilisation large de l’épisiotomie concernant le risque de déchirures périnéales sévères et le bénéfice à long terme. Corrélation entre épisiotomie médiane et survenue d’une déchirure périnéale sévère.
Épisiotomie : La fréquence le plus couramment observée se situe entre 30 et 60 % des accouchements dans les pays industrialisés (30 % en Europe et 60 % aux États-Unis).
Les buts de l’épisiotomie sont doubles à la fois maternels et fœtaux.
– Sur le plan maternel : éviter à court terme les déchirures périnéales sévères et prévenir à plus long terme les troubles de la statique pelvienne (prolapsus génito-urinaires, incontinence urinaire d’effort, lésions anorectales, etc).
– Sur le plan fœtal : abréger l’expulsion (et donc réduire le risque d’acidose fœtale), diminuer le traumatisme fœtal (surtout en cas de prématurité) et faciliter la réalisation des manœuvres obstétricales.
La section de l’anneau vulvaire et du faisceau puborectal du muscle releveur désolidarise l’appareil sphinctérien anal du périnée antérieur, ce qui protège le sphincter anal contre les déchirures. Le canal anal est latéralisé du côté du muscle puborectal laissé intact.
Elle réduit la tension à l’orifice vulvaire (protection des zones de moindre élasticité comme la région para-urétrale ou paraclitoridienne) et l’étirement des éléments musculoaponévrotiques.
L’agrandissement de l’anneau vulvaire obtenu est égal au double de la longueur de l’épisiotomie, chaque berge s’intégrant à la circonférence.
Alors que le bénéfice fœtal n’est pas remis en cause, le bénéfice maternel, surtout à long terme, est actuellement contesté au vu de certaines grandes séries internationales.
Nous avons vu que l’épisiotomie médiolatérale paraît protéger contre les déchirures périnéales sévères et que l’épisiotomie médiane, à l’inverse, les favorise.
 
Le moment de réalisation de l’épisiotomie est essentiel, ni trop tôt, ni trop tard, celles de rattrapage, sont inutiles.
Elle doit être effectuée à petit couronnement, quand la présentation commence à distendre le périnée à l’acmé d’une contraction et d’un effort expulsif.
Épisiotomie médiolatérale : la plus répandue en France. L’incision part de la fourchette vulvaire avec un angle de 45° avec l’horizontale, en direction de la tubérosité ischiatique.
Elle est réalisée à droite pour les droitiers (et inversement pour les gauchers) à l’aide de ciseaux droits et sur 4 cm environ. Section en un coup de la peau périnéale, vagin, muscles superficiels et surtout faisceau puborectal du releveur. Elle peut être prolongée à la demande vers la fosse ischiorectale. Elle respecte le centre tendineux du périnée et protège contre les déchirures périnéales sévères.
Inconvénients : douleurs postopératoires, hémorragie.
Erreurs commises : épisiotomie trop petite ne sectionnant pas le faisceau puborectal du releveur (ne protège pas le périnée et expose la patiente à une déchirure du sphincter anal), épisiotomie trop précoce, sur périnée non amplié, car souvent hémorragique et ne sectionne pas complètement le faisceau musculaire, épisiotomie trop tardive alors que les dégâts périnéaux sont déjà constitués (périnée qui blanchit et saigne), épisiotomie trop latérale.
Épisiotomie médiane : on sectionne verticalement le centre tendineux du périnée, peu hémorragique, plus anatomique et facile à réparer que l’incision médiolatérale, moins douloureux dans le post-partum ou à la reprise des rapports sexuels. Risque de propagation de l’incision au sphincter anal avec déchirure périnéale complète (disparition du rempart constitué par le centre tendineux du périnée), augmentation des fistules rectovaginales.
Si on la pratique, le volume de la présentation ainsi que la distance anovulvaire doivent être soigneusement évalués.
Épisiotomie latérale : débute à la fourchette vulvaire et se dirige horizontalement, à 90° vers la branche ischiopubienne. Ce type d’incision comporte un risque de section du canal excréteur de la glande de Bartholin, à l’origine de kystes. Par ailleurs, sa réparation est délicate avec possibilité de déhiscence vulvaire asymétrique.
Indications : non systématique, usage intensif non justifié.
Certaines indications sont formelles : manœuvres obstétricales, présentation du siège ou de la face, dégagement en occipitosacré.
Recommandée si : macrosomie fœtale, tissus fragiles, périnée résistant (rigide) ou cicatriciel, signes prémonitoires de déchirure, protection fœtale (prématurité).
Complications :
Immédiates : Les hémorragies sont surtout le fait des épisiotomies médiolatérales trop précoces sur un périnée mal amplié, trop latérales avec risque de lésion des bulbes vestibulaires ou lorsqu’il se produit une déchirure associée (périnéale ou vulvaire).
Les pertes sanguines sont estimées à plus de 300 mL dans 10 % des cas.
La suture précoce d’abrège le saignement et prévient l’anémie du post-partum + délivrance dirigée (5 unités de Syntocinon en IV direct lors du dégagement des épaules) qui permet une délivrance + rapide et moins hémorragique.
Déchirures sur épisiotomie.
Rares blessures fœtales, risque accru de transmission maternofœtale de maladies virales, augmentation du risque de blessure pour l’équipe obstétricale.
Précoces, dans le post-partum immédiat : hématomes périnéovulvaires rares, souvent par insuffisance d’hémostase (douleur, anémie), nécessité de reprise chirurgicale pour décaillotage et complément d’hémostase.
Douleurs et oedème périnéal : si épisiotomie sur périnée déjà oedématié, traitement médical (glace, antalgiques, anti-inflammatoires).
Infections et désunions : dans 0,5 à 3 % des cas. Facteurs favorisants : insuffisance d’asepsie, hématome, point transfixiant le rectum ou hygiène postopératoire insuffisante.
Les désunions peuvent relever d’une ré-intervention précoce avec parage chirurgical de la plaie et suture anatomique, mais se traitent le plus souvent par cicatrisation dirigée.
Complications tardives : douleurs périnéales et dyspareunies secondaires, rarement : endométriose sur cicatrice d’épisiotomie, kyste de la glande de Bartholin par incision trop horizontale sectionnant le canal excréteur, suppurations récidivantes qui doivent faire éliminer une fistule rectovaginale. La fistule rectovaginale ou rectopérinéale est exceptionnelle après une épisiotomie non compliquée, elle est le plus souvent secondaire à un point transfixiant et peut guérir spontanément après l’ablation du point.
Réparation : la plus anatomique possible, pour restituer une fonction musculaire normale et d’éviter toute cicatrisation pathologique, sous asepsie chirurgicale : badigeonnage du périnée, champs et gants stériles, tampon vaginal évitant la souillure par les lochies.
La réparation nécessite cependant une analgésie de bonne qualité qui peut être obtenue, en l’absence d’analgésie péridurale, par de la lidocaïne à 1 % (infiltration des différents plans, délai d’attente suffisant).
L’accouchée restant en position gynécologique, l’épisiotomie est suturée le plus tôt possible.
Il paraît raisonnable d’attendre la délivrance. Nécessité d’une suture en 3 plans : muqueux, musculaire et cutané.


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