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Dystocie des épaules


Dystocie des épaules : La fréquence de la dystocie des épaules varie de 0,5 à 1,5 % des accouchements, dont 13 à 17 % sont compliquées d’une paralysie du plexus brachial = 1 lésion du plexus brachial /1000 accouchements. Les fractures de clavicule ont la même fréquence que les lésions du plexus brachial, mais n’entraînent pas de séquelles, quant aux fractures de l’humérus, elles sont beaucoup plus rares, décès très rares (2 10-5).
Facteurs de risque :
Macrosomie : surtout si fœtus > 4 kg avec des taux de dystocies de 20 à 30 % si > 4500 g.
Vu le fait que l’évaluation pondérale échographique des fœtus macrosomes n’est exacte à 10 % près que dans 50 à 70 % des cas, seuls les cas avec macrosomie évidente (poids estimé à > 5 000 g) doivent faire considérer une césarienne prophylactique.
Diabète car risque de macrosomie X 3 et diamètre biacromial > à celui d’enfants de même poids, de mères non diabétiques. L’évaluation échographique du diamètre biacromial n’est pas possible, mais si différence > 2,6 cm entre le diamètre abdominal et le diamètre bipariétal, chez des enfants de mères diabétiques, le risque de dystocie des épaules était augmenté de façon significative, indépendamment du poids fœtal et du terme.
Tous les facteurs de risques corrélés avec la macrosomie sont à risque de dystocie des épaules : obésité, prise de poids excessive au cours de la grossesse, antécédents de gros enfants, multiparité, âge maternel élevé.
Les anomalies au cours du travail (2ème phase prolongée et extraction instrumentale) augmentent le risque de dystocie es épaules, car elles témoignent en général d’une disproportion entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin, l’existence d’un diamètre biacromial très est la source de dystocie au détroit >.
 
NB : 40 % des dystocies des épaules surviennent chez des patientes sans facteur de risque et sont prises en charge initialement par la sage-femme en attendant l’arrivée de l’obstétricien.
Le diagnostic de dystocie des épaules doit être fait immédiatement.
Dans sa forme classique, la tête fœtale, après son dégagement, est immédiatement aspirée vers la vulve contre laquelle elle vient se coller, mais parfois, c’est après le mouvement de restitution de la tête, après un accouchement spontané ou par un forceps, que l’épaule antérieure ne se dégage pas malgré l’abaissement vers le bas de la tête fœtale.
Ces situations doivent être différenciées des pseudodystocies des épaules iatrogènes qui s’observent lorsque sont exercées des tractions horizontales sur la tête fœtale avant qu’elle n’ait effectué son mouvement de restitution.
Lorsque le diagnostic de dystocie des épaules est posé, ne pas tirer sur la tête fœtale et ne pas exercer de pression sur le fond utérin (car augmente le diamètre biacromial et aggrave la dystocie avec risque de lésions du plexus brachial).
La conduite à tenir adéquate impose :
– d’avoir, en salle de travail, un protocole connu de tous les intervenants et régulièrement revu,
– qu’un obstétricien senior, un anesthésiste et un pédiatre soient présents pour tout accouchement où l’on a noté sur le dossier l’existence de facteurs de risque de dystocie des épaules,
– d’appeler immédiatement l’obstétricien senior, l’anesthésiste et le pédiatre si dystocie des épaules non prévue chez une patiente sans facteurs de risque,
– de placer la patiente en décubitus dorsal avec le siège dépassant le bord du lit,
– de faire une large épisiotomie médiolatérale préventive car, si celle-ci n’est pas nécessaire pour réaliser les premières manœuvres, elle sera indispensable si des manœuvres invasives sur le fœtus doivent être réalisées,
– de placer de chaque côté de la patiente un assistant qui va hyperfléchir les cuisses de la patiente, jusqu’à ce que celles-ci viennent toucher son abdomen, cette position efface la lordose sacrolombaire avec bascule vers le bas du promontoire et vers le haut de la symphyse pubienne qui permettent souvent et spontanément à l’épaule antérieure de se dégager, en l’absence de dégagement spontané de l’épaule antérieure au cours de cette manœuvre, une traction légère de la tête vers le bas et une pression sus-pubienne modérée en regard du moignon de l’épaule est dirigée latéralement vers le thorax fœtal, permettent de placer l’épaule antérieure dans un diamètre oblique et d’assurer son dégagement, il est possible, qu’au cours de cette manœuvre, survienne une fracture de la clavicule qui facilite le dégagement de l’épaule.
Dans la majorité des cas, ces manœuvres ont suffi à traiter la dystocie des épaules mais, en cas d’échec, des manœuvres internes doivent être réalisées.
Si la patiente n’a pas d’analgésie péridurale, une anesthésie générale doit être réalisée pendant que les premières manœuvres sont débutées.
L’opérateur a largement lubrifié sa main et l’a introduite dans les voies génitales, il peut dans un premier temps effectuer une manœuvre de Wood qui consiste, en appuyant sur la face antérieure de l’épaule postérieure, à lui faire effectuer un mouvement de rotation jusqu’à ce qu’elle devienne une épaule antérieure, au cours de ce mouvement où les épaules tournent comme une vis dans un pas représenté par le détroit supérieur, on peut traiter la dystocie.
La manœuvre de Rubin réalise le mouvement inverse, la main étant appliquée sur la face postérieure de l’épaule antérieure, l’amène dans un diamètre oblique, en lui permettant de franchir la branche iliopubienne et de se dégager.
La manoeuvre la plus classique consiste à extraire le bras postérieur et servir alors de tracteur.
Éventuellement, les tractions sur ce bras peuvent permettre de réaliser une rotation de 180°, afin que l’épaule antérieure devienne postérieure et puisse se dégager.
Si échec : replacer la tête fœtale en présentation occipitopubienne et l’hyperfléchir pour la réintroduire dans les voies génitales en la maintenant dans cette position, puis à extraire le foetus par une césarienne, avec peu de morbidité fœtale et maternelle particulière.
Complications de la dystocie des épaules : fréquence des lésions du plexus brachial qui varie de 6,8 % à 35 %, avec à long terme une diminution de la force musculaire dans la moitié des cas, marquée dans 25 % des cas, avec musculature atrophiée. Les fractures de clavicule sont plus fréquentes que les lésions du plexus brachial. Les manœuvres internes (cas les plus complexes) ont des complications traumatiques + fréquentes que celles externes.
Causes de l’anoxie au cours d’une dystocie des épaules : accouchement long, postmaturité.
Morbidité maternelle : celle de l’accouchement d’enfants macrosomes, avec risque accru de déchirure vaginale, d’atonie utérine et d’hémorragie de la délivrance.
Prévention de la dystocie des épaules :
Prévention de la macrosomie : contrôle correct du diabète, dépistage du diabète gestationnel. Le dépistage clinique et échographique de la macrosomie, et une politique de déclenchement chez les patientes à haut risque de macrosomie ne réduit pas le taux de dystocie des épaules, mais augmente le taux de césariennes du fait des échecs du déclenchement.
Césarienne prophylactique : mais la majorité des dystocies des épaules sont heureusement traitées sans séquelles et dans la population à risque, seule une faible proportion d’enfants aura une dystocie des épaules.
Les indications de la césarienne prophylactique sont très limitées :
– chez une patiente avec bassin normal, ce n’est qu’à partir d’un poids estimé > 5 000 g que la césarienne doit être discutée,
– si accouchement d’enfant macrosome > 4 500 g avec 2ème phase du travail > 2 heures,
– chez les patientes diabétiques, avec enfant à poids estimé > 4 250 / 4 500 g.
Ne pas oublier que 82 % des lésions du plexus brachial surviennent chez des enfants de mères non diabétiques < 4500 g.
Incidence en responsabilité : comment gérer l’accident et ses conséquences ?
Les plaintes pour dystocie des épaules surviennent souvent tardivement (rare procédure pénale immédiate pour décès par anoxie per partum), suite à des séquelles patentes de la dystocie (handicap lors de la croissance, de l’insertion scolaire, d’activités sportives, voire difficultés d’insertion professionnelle).
Si absence d’évaluation correcte des possibilités d’accouchement (en fin de grossesse, à l’entrée en travail, ou lors de la décision de déclenchement ou d’extraction instrumentale), retenue comme fautive, aboutissant à une condamnation,
Complications imprévisibles suite à la macrosomie fœtale méconnue malgré un examen clinique et/ou une confrontation foetopelvienne, alors souvent exonération de toute faute pour l’obstétricien qui avait suivi la grossesse et/ou l’accouchement.
Il faut que tout personnel prenant en charge un accouchement soit sensibilisé (médecins, sages-femmes) : à la mécanique obstétricale, au respect d’une installation correcte des patientes sur les tables d’accouchement au moment de l’expulsion, et aux possibles corrections positionnelles, en dernier recours, aux manœuvres gérant au mieux une dystocie des épaules.
Si une dystocie des épaules survient, quel que soit le degré de gravité immédiat des conséquences néonatales, il faut :
– le signaler à l’équipe pédiatrique afin que l’enfant soit très vite examiné et pris en charge de façon adéquate, même lorsque les séquelles apparentes semblent initialement minimes ou en cours de régression,
– faire en sorte, au sein de l’équipe multidisciplinaire présente au moment de l’accouchement, que les éléments du dossier et le déroulement des événements soient immédiatement colligés et reportés de façon synthétique sur le dossier sous la responsabilité du chef de service ou du spécialiste concerné (afin qu’à distance, les événements ne soient pas difficiles à retracer par défaut de mémoire),
– rapporter au responsable administratif de l’établissement les événements afin qu’il puisse déclarer ce dossier à l’assureur,
– enfin, ne pas omettre de continuer à suivre normalement cette patiente en s’informant régulièrement et normalement de l’état de santé du nouveau-né.


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