» obstétrique Dysménorrhées

Dysménorrhées


Dysménorrhées : ensemble des douleurs pelviennes précédant ou accompagnant les règles.
Parmi les douleurs chroniques de la femme, la dysménorrhée est identifiée comme la plus douloureuse, loin devant algies pelviennes et la dyspareunie.
La dysménorrhée est essentielle ou organique, primaire ou secondaire.
La dysménorrhée est primaire lorsqu’elle débute à l’adolescence dans les mois ou années suivant les premières règles (55 à 66% des jeunes femmes, mais seules 22 % avec douleurs à chaque période menstruelle). Elle est secondaire si elle apparaît (ou s’aggrave) à distance de la puberté, le plus souvent chez une femme > 30 ans. En pratique : une dysménorrhée primaire est presque toujours essentielle, une dysménorrhée secondaire est généralement organique.
Forme essentielle : Facteurs de risque (antécédents familiaux de dysménorrhée, ménarches avant 13 ans, conflits psychologiques, tabagisme). La sévérité de la dysménorrhée semble corrélée à l’abondance du flux, mais pas à la durée du cycle ni au poids ou à la taille.
La pratique du sport entraîne une diminution de la fréquence.
La dysménorrhée apparaît dans l’année suivant les premières règles dans 38 à 72 % des cas, lors de la 2ème année dans 19 à 21 % des cas. Les douleurs apparaissent avec les règles ou les précèdent de peu.
Elle disparaît souvent après le 1er accouchement, et est souvent traitée par la contraception orale lorsque celle-ci bloque effectivement l’ovulation, mais ceci n’est pas constant, elle est aggravée par le DIU (sauf ceux au lévonorgestrel).
Physiopathologie de la dysménorrhée :
La douleur menstruelle est l’expression d’une hypoxie tissulaire par hypercontractilité du myomètre et à la vasoconstriction de ses artérioles (rôle des prostaglandines (prépondérant dans 80 à 90 % des cas), de l’arginine vasopressine (ADH) et des leucotriènes).
L’hypercontractilité du myomètre est le phénomène essentiel. Dans la dysménorrhée, le tonus de base de l’utérus est très augmenté, de même que la fréquence et l’amplitude des contractions. La vasoconstriction artériolaire est constante, d’où une hypoxie tissulaire qui libère des substances nociceptives excitant les terminaisons nerveuses.
La responsabilité de l’hypersécrétion de prostaglandines endométriales dans la physiopathologie de la dysménorrhée essentielle est démontrée (les antiprostaglandines sont le traitement de référence de la dysménorrhée essentielle et suppriment la douleur chez 80 à 90 % des patientes). Rôle accessoire de l’arginine vasopressine (ADH) et des leucotriènes.
Rôle de l’innervation utérine (régression de la dysménorrhée fréquente après le 1er enfant quel que soit le mode d’accouchement, voie basse ou césarienne, suite à une dénervation utérine partielle, physiologique). D’ailleurs, la neurectomie présacrée et la dénervation utérine au laser ont souvent un effet antalgique efficace dans les dysménorrhées rebelles au traitement médical.
Diagnostic : < 25 ans = âge de la dysménorrhée essentielle, de 25 à 35 ans = âge de la maternité et de l’endométriose, associée dans 30 à 50 % des cas à une infécondité, après 35-40 ans = âge de la pathologie utérine bénigne, adénomyose, fibrome, hyperplasie de l’endomètre, ménorragies fonctionnelles.
Une dysménorrhée primaire masquée par la contraception orale et réapparaissant à son arrêt ne doit pas égarer, une dysménorrhée secondairement aggravée à distance de la puberté a la même valeur sémiologique qu’une dysménorrhée secondaire.
Une dysménorrhée essentielle se répète de mois en mois sans aggravation, celle-ci est suspecte d’organicité, même chez l’adolescente.
Une dysménorrhée essentielle est souvent accompagnée d’un riche cortège neurotonique et digestif (asthénie, céphalées, nausées, vomissements (de 7 à 30 %), diarrhée (9 %), lipothymies (17 %), irritabilité (57 %), nervosité (36 %)).
Une dyspareunie profonde et des douleurs pelviennes non cycliques d’apparition progressive à distance de la puberté évoquent l’endométriose externe.
L’association de dysménorrhée et ménorragies chez une femme > 40 ans suggère une adénomyose.
La dysménorrhée essentielle est une douleur protoméniale ou de précession, elle apparaît avec les règles ou les précède de quelques heures. Sa durée dépasse rarement 24 à 36 heures.
La dysménorrhée organique est volontiers téléméniale, apparaissant ou s’aggravant le deuxième ou le troisième jour des règles, et de durée plus longue.
Examen gynécologique, volontiers facultatif chez l’adolescente : normal si dysménorrhée essentielle. Le TV peut révéler une douleur provoquée : vive et précise à la racine des utérosacrés et à la mobilisation de l’utérus dans l’endométriose externe, plus sourde à la palpation d’un utérus modérément augmenté de volume dans l’adénomyose, bilatérale, mais exclusivement prémenstruelle, dans la dystrophie ovarienne macropolykystique où le doigt entraîné perçoit facilement deux gros ovaires bosselés qui s’estompent après les règles.
L’examen clinique est indispensable chaque fois que l’interrogatoire oriente vers une dysménorrhée organique.
Ailleurs, il n’est pas nécessaire au diagnostic mais garde toute son utilité chez une femme en période d’activité génitale en raison de la possibilité de découvrir fortuitement d’autres pathologies gynécologiques. Il n’est pas souhaitable chez une jeune adolescente présumée vierge dont la douleur a tous les caractères d’une dysménorrhée essentielle. Mieux vaut dans ce cas prescrire d’emblée un traitement médical antiprostaglandines dont l’efficacité habituelle constitue un véritable test diagnostique et thérapeutique.
Examens complémentaires : 
Echographie : dystrophie ovarienne, kyste endométriosique / adénomyose, position d’un stérilet, tuméfaction utérovaginale,
Hystérographie : référence pour confirmer un diagnostic d’adénomyose,
Cœlioscopie : endométriose externe et bilan de malformation utérovaginale.
Ils sont inutiles si adolescente / femme jeune avec dysménorrhée essentielle.
L’échographie est surtout utile pour en documenter les épisodes graves avec kyste fonctionnel volumineux, douloureux, parfois hémorragique, pouvant justifier une ponction échoguidée à visée antalgique.
Chez une femme > 40 ans avec ménorragies douloureuses sans déformation myomateuse, le diagnostic d’adénomyose est le plus probable. Une hystérographie normale ne récuse pas ce diagnostic et le recours éventuel à la chirurgie ne dépend pas des images radiologiques, mais de l’importance de la symptomatologie clinique et de sa résistance aux traitements médicaux.
La cœlioscopie est plus qu’un examen complémentaire, c’est un acte chirurgical avec son risque de complications.
Les indications de la cœlioscopie doivent donc être solidement argumentées.
Chez l’adolescente, il faut savoir que les lésions sont volontiers atypiques en cœlioscopie, décrites sous forme de vésicules plus blanches que rouges, plutôt superficielles.
La biopsie est souhaitable pour en démontrer l’étiologie.
Dysménorrhée primaire : presque toujours essentielle. L’efficacité du traitement médical antiprostaglandine et/ou œstroprogestatif est habituelle. Il existe 2 exceptions à cette règle.
Une dysménorrhée primaire apparue dès les premiers cycles et d’intensité croissante doit faire redouter une malformation utérovaginale, hémivagin borgne notamment.
L’endométriose juvénile est rare, y penser si dysménorrhée rebelle aux différents traitements + douleurs pelviennes non cycliques, bien différentes de la dystrophie ovarienne macropolykystique.
Dysménorrhée secondaire : surtout endométriose et adénomyose, parfois : sténose cervicale, stérilet surtout si déplacé, myomes intracavitaires /- ménorragies.
Traitement : progestatifs (chez l’adolescente, macrodosés administrés de J 6 à 25 par action antigonadotrope (Lutényl, Surgestone, Lutéran, Colprone)), la contraception orale et les antiprostaglandines (AINS sauf acide acétylsalicylique) prescrits séparément ou en association.
Chez l’adolescente / jeune femme, en 1ère intention œstroprogestatif minidosé bien toléré avec progestatif de 3ème génération, gestodène ou desogestrel, si la dysménorrhée résiste aux minipilules remboursées. La persistance de la dysménorrhée peut néanmoins conduire soit à l’adjonction d’antiprostaglandines en période menstruelle, soit au remplacement par un oestroprogestatif normodosé à 50 µg d’éthinyloestradiol.
AINS : 1 à 3 jours par mois en période menstruelle, dès J1 des règles ou dès le début des douleurs.
Effets secondaires : signes digestifs (nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée) et neurosensoriels (céphalées, vertiges, acouphènes) sans gravité mais désagréables, et accidents immuno-allergiques (prurit, éruptions diverses, oedème de Quincke), respiratoires (bronchospasme) et hématologiques (cytopénie isolée, agranulocytose, aplasie).
Tous les AINS sont impliqués, mais la plupart des complications sévères s’observent avec l’indométacine et la phénylbutazone. Ecarter l’aspirine, peu efficace, l’indométacine et la phénylbutazone avec effets secondaires fréquents et importants, préférer les dérivés propioniques (flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène, etc.) et les fénamates en privilégiant ceux dont la demi-vie plasmatique est < 6 heures.
 
Les autres moyens médicamenteux sont soit de simples traitements adjuvants (antispasmodiques qui sont des tocolytiques mineurs, mais sans effet secondaire sérieux : Spasfon, Spasmopriv, Viscéralgine et Avafortan), soit des traitements de troisième intention (bêtamimétiques, anticalciques) réservés à quelques cas particuliers.
Le stérilet au lévonorgestrel est possible si dysménorrhée et souhait contraceptif.
 
En pratique : Dysménorrhée essentielle :
En 1ère intention : AINS en essai sur 4 à 6 mois, soit œstroprogestatif minidosé si désir de contraception, soit progestatif, en particulier chez l’adolescente, de J 16 à 25.
En seconde intention : si AINS insuffisants : adjonction d’antispasmodiques ou pilule.
La persistance de la dysménorrhée sous œstroprogestatifs minidosés peut faire remplacer l’œstroprogestatif minidosé par une pilule à 50 µg d’éthinyloestradiol ou associer la pilule à une antiprostaglandine.
Si échec thérapeutique : indication de cœlioscopie de bilan avant d’envisager le recours à des traitements d’exception qui gagnent à être associés à un soutien psychologique :
– traitements tocolytiques, par bêtamimétiques ou anticalciques,
– électrostimulation transcutanée,
– dénervation utérine dont les rares indications doivent être posées en centre spécialisé et qu’il peut être tentant de réaliser lors de la cœlioscopie de bilan si aucune étiologie n’a été retrouvée.
Dysménorrhées organiques : AINS, en particulier dans le traitement symptomatique des dysménorrhées sous stérilet (après vérification de la bonne position de ce dernier) et des dysménorrhées accompagnant l’adénomyose (en association avec les progestatifs).
Le stérilet au lévonorgestrel peut aussi être un bon recours.
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.