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Surveillance de grossesse


Grossesse : La surveillance de la grossesse dépiste les facteurs de risque maternels et fœtaux et réduit la mortalité et la morbidité périnatale. Cette surveillance repose sur des examens cliniques régulièrement pratiqués, sur des examens, biologiques et échographiques et sur certaines mesures préventives. Cette surveillance est réglementaire, un certain nombre d’examens et de formalités sont obligatoires.
La 1ère consultation doit se faire le plus tôt possible et, en tout cas, dans le 1er trimestre. Son rôle est majeur : diagnostic de la grossesse, détermination précise du terme, évaluation des risques prévisibles de celui-ci.
Le dépistage de tout facteur de risque ou pathologique du déroulement de la grossesse repose sur une surveillance rigoureuse et régulière assurée par les 7 examens prénatals obligatoires depuis le décret du 14 février 1992. Pour toute grossesse à risque ou pathologique, une surveillance s'impose dans un centre spécialisé à un rythme déterminé par la pathologie en cause.
Dosage des bêta-HCG : importante fourchette des normes : elle ne permet pas d'évaluer avec précision le terme d'une grossesse. Sa sécrétion débute à J9 après fécondation (taux >10UI/L), puis phase ascendante avec taux de doublement tous les 1,4 à 2 jours jusqu'à la 9ème SA où elle est maximale, puis le taux descend progressivement de façon irrégulière jusqu'au terme.
Le diagnostic de grossesse, intra-utérine, n'est possible par l'échographie par voie abdominale qu'à partir de la 6ème SA, avec anneau d'environ 1 à 2cm, excentré (pseudo-sacs intra-utérins centraux, symétriques, avec fort halo périphérique, parfois présents en cas de GEU (par épaississement gravidique de la muqueuse utérine)). L'échographie par voie vaginale le sac intra-utérin à partir de 4,5 semaines d'aménorrhée (taux de bêta-HCG de 500 à 1000UI/L).
La vésicule vitelline est une structure sphérique visible dans le sac gestationnel dès 5 semaines et demi ou 6 semaines d’aménorrhée. Elle confirme que la structure intra-utérine est bien un sac gestationnel, ce qui permet d’éliminer un pseudo-sac ou un œuf clair.
L’embryon est une formation hyperéchogène rectiligne ou incurvée, visible dès 6 SA, alors de 3 à 4 mm à proximité immédiate de la vésicule vitelline.
L’activité cardiaque est appréciée sous la forme d’une pulsation visible dans l’embryon dès 6 semaines d’aménorrhée.
La longueur cranio-caudale est un critère fondamental de détermination de l'âge gestationnel, avec une prédiction d'environ 4,7 jours entre la 7ème et 12ème SA. La réalisation de 3 mesures, à quelques instants d'intervalle, augmente nettement les performances.
La mesure du diamètre bipariétal à partir de la 10-12ème SA permet une approche précise de l'âge gestationnel : sa mesure est + précise que celle de la longueur cranio-caudale, cette mesure reste fiable jusqu'à la 15-17ème SA, une mesure au-delà de la 17ème SA est sujette à caution, car possibilité de défaut de croissance précoce et sévère à partir de ce terme. La datation la plus fine est aux alentours de 10 à 12 SA par la mesure concomitante d'une longueur cranio-caudale et d'un diamètre bipariétal.
Avant 6 SA, et en l'absence de tout symptôme ou signes d'examens normaux, il n'y a pas d'examen complémentaire à demander. Si la patiente est inquiète et désireuse de confirmer sa grossesse, elle pratiquera elle-même un test urinaire de grossesse en ville (pas de prise en charge de la Sécurité sociale).
Avant 6 SA et symptômes anormaux (masse annexielle principalement), dosage sanguin quantitatif des bêta-HCG, en 1ère intention, en dessous de 500UI/L, seule la répétition du dosage à 48 heures d'intervalle évalue la normalité de l'évolution, au-dessus de 500 à 1000UI/I, l'échographie par sonde endovaginale confirme une grossesse intra-utérine.
Après 6 SA : si signes anormaux, tels que métrorragies, douleurs, masse annexielle ou anomalie du volume utérin (en désaccord avec le terme), la confrontation bio-échographique s'impose (confrontation du taux de bêta-HCG avec l'aspect échographique).
Pathologies du 1er trimestre de la grossesse :
Anomalies du volume utérin :
Trop gros pour le terme théorique : grossesse multiple, erreur de terme, môle, voire des myomes utérins.
Trop petit : GEU, erreur de terme, arrêt de grossesse intra-utérine, confirmée par dosages successifs des bêta-HCG, avant 6 SA, 2 échographies à 10 jours d'intervalle après 6 SA.
Vomissements gravidiques : habituels en début de grossesse, ils peuvent devenir gênants et nécessitent un traitement symptomatique (Primpéran, Motilium). Si excessifs, éliminer une cause organique : grossesse gémellaire ou môlaire, causes digestives (hépatite, cholécystite, hernie hiatale, appendicite), exceptionnelle cause neurologique (tumeur cérébrale). Ce n'est que par élimination qu'on évoque une cause psychique avec intolérance alimentaire totale nécessitant parfois l'hospitalisation et l'isolement (refus de la grossesse, problèmes familiaux).
Pathologies des 2 derniers trimestres :
Menace d'accouchement prématuré et/ou rupture prématurée des membranes :
HTA : toxémie gravidique : TA > 14/9cmHg et/ou œdèmes et/ou d'albuminurie.
Elle nécessite une surveillance accrue de la croissance fœtale.
Défaut de volume utérin : après élimination d’une une erreur de terme, évoquer :
- un RCIU, à confirmer par une échographie qui évaluera sa gravité (exprimée en percentiles par rapport aux courbes standards) et son caractère harmonieux ou dysharmonieux.
- un oligo-amnios, souvent associé à un RCIU. Il nécessitera dans tous les cas un bilan étiologique complet (sérologies, métabolisme du sucre, morphologie et éventuel caryotype fœtal par ponction de sang fœtal).
Excès de volume utérin : après élimination d’une une erreur de terme ou grossesse multiple, évoquer : un hydramnios (> 2L) avec son bilan étiologique (malformations fœtales, diabète, incompatibilités fœto-maternelle, infection ovulaire) mais il sera parfois négatif, une macrosomie fœtale (> 90ème percentile en faveur d'un diabète gestationnel).
Mort in utero : dépistée par la recherche des bruits du cœur, confirmée par une échographie. Elle nécessitera une hospitalisation pour un bilan étiologique et une interruption de grossesse.
Placenta praevia : métrorragies du 3ème trimestre avec localisation placentaire échographique.
Anomalie de présentation fœtale : à évaluer au 3ème trimestre (siège ou transverse).
Elle peut faire tenter ne version par manœuvre externes pour certains vers 34-35 SA.
Diabète gestationnel : Excès de prise de poids, test de dépistage positif, glycosurie ou macrosomie fœtale. La surveillance échographique fœtale évaluera le degré de macrosomie.
Les différentes infections peuvent être : cervico-vaginales (examen au spéculum, bactériologie cervicale), urinaire (interrogatoire, ECBU), penser à la listériose devant toute fièvre en cours de grossesse (hémoculture, traitement par ampicilline, surveillance fœtale).
Le terme incertain peut être dû à une découverte tardive de la grossesse ou à l'absence de datation correcte au 1er trimestre, avec une date des dernières règles méconnue.
Le terme approximatif de la grossesse sera au mieux précisé après 17 SA par une échographie répétée à 15 jours-3 semaines d'intervalles afin de restituer la biométrie du fœtus par rapport aux courbes de croissance échographiques (diamètre bipariétal et fémur principalement, diamètre abdominal transverse accessoirement).
Le diagnostic de grossesse est souvent facile.
Signes fonctionnels : Aménorrhée chez une femme en âge de procréer, habituellement régulièrement réglée. Les signes sympathiques de grossesse sont inconstants et très variables : digestifs (nausées, vomissements), tension mammaire, neurologiques (somnolence, insomnie, asthénie, troubles du caractère), urologiques avec polyurie.
Signes généraux : température matinale > 37°C, pendant plus de 16 jours.
Signes physiques : tension mammaire avec augmentation de volume, développement d'un réseau veineux sous-cutané, accentuation de la pigmentation aréolaire, développement des tubercules de Montgomery. Organes génitaux externes avec œdème et accentuation de la pigmentation. Au spéculum : aspect congestif, violacé, lilas du col, une glaire absente ou coagulée. Le TV : il apprécie le volume utérin, qui augmente de volume à partir de 6 SA, l'utérus est mou, de façon précoce et globale, surtout au niveau de l'isthme (signe de Hégar).
Parfois le diagnostic est plus difficile : aménorrhée mal précisée car cycles irréguliers, grossesse dans les suites d'une aménorrhée ou après couches ou chez une femme allaitant, grossesse immédiate dans le cycle suivant l'arrêt d'une contraception orale, métrorragies en début de grossesse interprétées comme des règles, volume utérin non palpable du fait d'une obésité, ou d'un utérus rétroversé possible en début de grossesse.
Utilité d'un dosage qualitatif de bêta-HCG jusqu'à 5 semaines théoriques de grossesse. Après 5 semaines de grossesse on pourra confirmer le diagnostic de grossesse par échographie pelvienne.
Surveillance clinique :
La 1ère consultation est obligatoire pendant le 1er trimestre de la grossesse (terme < 13 semaines de grossesse, soit 15 SA).
Affirmer la grossesse, cliniquement ou par bêta-HCG / échographie, si cas difficiles.
La détermination du terme est essentielle à cette période, car point de repère pour toute la suite de la grossesse. L'âge d'une grossesse = nombre de semaines d'aménorrhée, = nombre de semaines de grossesse + 2 semaines pour des cycles de 28 jours. Accouchement prématuré si avant 37 SA, à terme entre 37 et 42 SA, post-terme après 42 SA.
Détermination du terme selon : date des dernières règles normales si cycles réguliers, on retire 14 jours à la date des règles manquantes lors du cycle fécondant, l’échographie à 12 SA estime le terme à ± 4 jours.
Évaluer le pronostic de cette grossesse et rechercher des facteurs de risques particuliers :
Terrain : âge, poids avant grossesse, taille, tabagisme, alcoolisme ou autres drogues, conditions socio-économiques, profession.
Antécédents familiaux : gémellité, maladie congénitale, malformation.
Antécédents médicaux personnels : diabète, HTA, cardiopathie, infections urinaires récidivantes, néphropathie, épilepsie, hémoglobinopathie, infection par herpès génital, antécédents transfusionnels ou tout autre antécédent pouvant retentir sur le déroulement de la grossesse en cours.
Médicaments au long court ou depuis le début de la grossesse (recherche de risque tératogène et substitution le cas échéant) ou pouvant justifier une surveillance particulière (AVK, anti-épileptiques, traitement psychiatrique).
Antécédents chirurgicaux : chirurgie abdominale ou pelvienne (pathologies cervicales ou utérines opérées, cicatrice utérine).
Gestité : nombre total de grossesses incluant la grossesse actuelle, les grossesses antérieures dont IVG et fausses couches éventuelles, leur terme, déroulement et suites (menace d'accouchement prématuré, RCIU, mort in utero, malformation fœtale, incompatibilité Rhésus, terme de l'accouchement), déroulement des accouchements antérieurs, terme de l'accouchement, voie d'accouchement (basse naturelle ou instrumentale par forceps, haute par césarienne, épisiotomie, déroulement des suites de couches).
Etat des enfants : poids et état de naissance, développement psychomoteur, mort périnatale.
La mise au repos rapide est indiquée si antécédents d’accouchements prématurés ou de facteurs favorisants.
Un cerclage du col utérin, en cas de béance cervico-isthmique anatomique, certaine ou probable, doit être réalisé si possible entre 13 et 16 semaines d’aménorrhée.
Supplémentation alimentaire : calcique non systématique si alimentation lactée suffisante, martiale éventuellement justifiée car 40 % des femmes enceintes ont une anémie ferriprive (25 à 30 mg par jour de fer), voire en vitamine D3 pour la prévention des hypocalcémies néonatales (100 000 U per os en une seule fois, au 6ème mois), supplémentation en acide folique si femmes ayant déjà eu un enfant avec anomalie de fermeture du tube neural ; 4 mg/j d’acide folique, si possible pendant le mois qui suit la conception et pendant les 3 premiers mois, idem si traitement anti-épileptique.
Prévoir les arrêts de travail : si grossesse à risque : antécédent de prématurité, antécédent de fausse couche à répétition, antécédent de béance cervico-isthmique, il faut prévoir un arrêt de travail beaucoup plus précoce, éventuellement pendant toute la grossesse.
Remplir les formalités de déclaration de grossesse : Elle doit être remplie et adressée par la patiente à la CAF, avant 14 semaines d’aménorrhée. Ce document comporte : la date de l’examen, la date présumée de début de grossesse qui servira à déterminer la date des congés prénataux, la date des autres consultations.
 
Examen clinique initial : général : poids, taille, morphologie générale, TA et auscultation cardio-pulmonaire, état veineux des membres inférieurs. Examen gynécologique avec examen des seins, au spéculum avec frottis si nécessaire, TV estimant le volume utérin / position de l'utérus / état du col / liberté des annexes...
Examens complémentaires obligatoires : groupe sanguin, Rhésus, RAI même chez les patientes Rh + à renouveler aux 6ème, 8ème et 9ème mois si Rh - ou antécédents transfusionnels, sérologies de rubéole et toxoplasmose, à renouveler tous les mois si sérologie négative, sérologie de la syphilis (VDRL, TPHA), FCV si le précédent > 1 an, recherche de protéinurie et glycosurie. Ag HBs au 6ème mois de grossesse (un test positif impose une prise en charge adaptée du nouveau-né (injection de gammaglobulines et début précoce de la vaccination). Bilan de coagulation obligatoire et systématique, au 8ème mois de grossesse, afin de dépister les coagulopathies, mais également dans le cadre du bilan pré-anesthésique.
 
On peut proposer : dépistage sérologique pour les hépatites C, le VIH selon les facteurs de risques de la patiente, une NFS, ECBU si antécédents d'infection urinaires récidivantes (> 4 épisodes /an).
Echographie obstétricale à 12 SA, dosage sérique des bêta-HCG entre 15 et 17 SA, amniocentèse si indication.
Au terme de cette consultation on envisage le suivi ultérieur de la grossesse selon : le terme estimé, les facteurs de risques de la patiente pour la grossesse en cours au niveau :
- médical (contacter les différents spécialistes suivant cette patiente en cas de pathologie et définir avec eux une conduite adaptée à la grossesse).
- obstétrical : programmation d'une amniocentèse si la patiente a de plus de 37 ans ou des antécédents particuliers. suivi de grossesse adapté à une pathologie de grossesse antérieure (hypotrophie, macrosomie, toxémie, menace d'accouchement prématuré, prématurité, mort fœtale). suivi adapté de grossesse multiple.
- socio-professionnel (mettre en place un suivi social ou de PMI si difficultés).
Ce suivi clinique sera mensuel à partir du 4e mois de grossesse, plus fréquent en cas de pathologie.
Des conseils hygiénodiététiques seront dispensés à toutes les patientes pour leur grossesse.
Des conseils adaptés en cas de pathologie pour ce début de grossesse ou d'antécédents lors d'une grossesses antérieure.
Rédaction d'une déclaration de grossesse sur les formulaires administratifs des caisses primaires d'assurance maladie, indiquant la date présumée du début de grossesse. Cette déclaration est obligatoire avant le début de la 15e SA.
Les consultations ultérieures sont obligatoires et mensuelles de la 15ème à la 37ème SA. Chacune doit être déclarée à l'organisme social par la patiente, avec signature du praticien.
Dans le cadre des droits, la patiente bénéficie en cours de grossesse d'un congé prénatal variable selon son statut social. Celui-ci peut être anticipé de 2 semaines de congés en cas d'anomalie du déroulement de la grossesse.
Chaque consultation comprend un examen standard au minimum.
Un interrogatoire recherchant : absence de signes fonctionnels anormaux depuis la dernière consultation :
Contractions utérines : utérus globalement dur, les contractions sont physiologiques même en début de grossesse si non douloureuses et peu fréquentes dans la journée et pathologiques si elles sont régulières et douloureuses (> 10 / jour). Métrorragies même de faible abondance, leucorrhées inhabituelles ou perte liquidiennes, signes urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, incontinence urinaire d'effort), épisode fébrile. Toute symptomatologie anormale pouvant intéresser tout autre appareil.
Vitalité fœtale : perception maternelle de mouvements actifs fœtaux (vers 20 SA. pour la primipare, plus tôt pour la multipare).
Recherche des petits maux de la grossesse avec traitement symptomatique pour le confort de la patiente : douleurs épigastriques, reflux gastro-œsophagien, constipation (Duphalac), douleurs rachidiennes et ligamentaires, insuffisance veineuse des membres inférieurs, hémorroïdes.
Un examen général avec : poids, prise de poids moyenne de 1kg / mois, parfois un peu plus au 3ème trimestre de la grossesse, avec à terme 12kg, 9kg si patiente en surpoids avant la grossesse et jusqu'à 15kg pour patiente très mince avant la grossesse.
TA et auscultation cardio-pulmonaire, état veineux des membres inférieurs, recherche de sucre et albumine dans les urines. Examen gynécologique avec examen des seins, au spéculum, mesure de la hauteur utérine, sur patiente dévêtue, en décubitus dorsal, cuisses légèrement fléchies, vessie vide, en dehors d'une contraction utérine, à l'aide d'un mètre ruban déroulé du bord > de la symphyse pubienne jusqu'au fond utérin. On peut utiliser la règle des 4 : hauteur utérine HU 4 x nombre de mois ou HU terme en semaines - 4cm.
Auscultation cardiaque fœtale par effet Doppler, dès 10 SA (toujours retrouvé après 12 SA, de 120 à 160 battements par minute) ou par stéthoscope obstétrical. On le recherche en regard du dos fœtal.
Palpation abdominale douce évaluant la présentation du fœtus à la fin du 2ème trimestre (la tête est un pôle dur, le siège est plus petit et plus souple), la présence de liquide amniotique en quantité normale.
TV évaluant le col utérin (position, consistance, ouverture éventuelle), normalement il est long, postérieur, ferme, fermé à l'orifice interne et externe. Chez les multipares l'orifice externe peut être perméable dès le 1er trimestre, mais avec un orifice interne fermé.
L'examen au spéculum n'est utile qu'en cas de signe d'appel clinique : leucorrhées, prurit, métrorragies, pertes liquides.
On prescrira lors de ces consultations de surveillance des examens complémentaires obligatoires ou adaptés à chaque patiente.
Examens sanguins obligatoires : sérologies de toxoplasmose / mois si négativité en début de grossesse. Au 6ème mois : sérologie de l'hépatite B (éventuellement C s'il y a des facteurs de risque).
Dépistage du diabète gestationnel par réalisation d'un test de O'Sullivan entre 24 et 28 SA. Ce test consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après l'ingestion par la patiente de 50 grammes de sucre. Il est considéré comme pathologique si glycosurie > 7,7 mmol ou 1 g.
Il convient alors de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale, après ingestion de 100 g de glucose. Diabète gestationnel si 2 des 4 valeurs suivantes sont anormales : à T0 (1,05 g ou 5,08 mmol) ; à T1 H (1,90 g ou 10,6 mmol) ; à T2 H (1,65 g ou 9,2 mmol) ; à T3 H (1,45 g ou 8,1 mmol).
Recherche d'agglutinines irrégulières si Rh - ou antécédents transfusionnels. A répéter alors également aux 8ème et 9ème mois. NFS, recherche d'albuminurie et de glycosurie.
NFS obligatoire et systématique au 6ème mois de grossesse, à interpréter selon les modifications physiologiques induites par la grossesse, avec hémodilution, baisse de l’hématocrite et hyperleucocytose. Cet examen permet de dépister les états d’anémie.
Le plus souvent, il s’agit d’une anémie microcytaire par carence martiale.
Une hémoglobinopathie justifie la pratique d’une électrophorèse de l’hémoglobine à la recherche d’une thalassémie ou une drépanocytose.
Cet examen permet en outre de découvrir l’existence d’une thrombopénie.
Toute numération plaquettaire inférieure à 150 000 doit être vérifiée.
 
Examens facultatifs, selon chaque patiente : sérologie de la rubéole si notion de contage et de sérologie antérieure négative, ECBU.
- échographies obstétricales à 22 et 32 SA.
- bactériologie de l'endocol.
On aborde lors de ces consultations : les cours éventuels de préparation à l'accouchement (à partir du 5ème mois, 6 séances prises en charge par les caisses d'assurance maladie depuis octobre 1998) et l'inscription dans une maternité pour l'accouchement.
Consultation du 9ème mois : obligatoire, vers 37 SA. L'examen clinique reprend les différents éléments du suivi mensuel de la grossesse, mais insiste sur :
L'évaluation de la présentation fœtale (dépistage des sièges). Si doute clinique au palper abdominal associé au TV, on s'aide d'un repérage échographique.
Les conditions locales cervico-isthmiques se modifient progressivement à ce terme : col ramolli qui se raccourcit, devient perméable à l'orifice interne, segment inférieur qui s'amplie, présentation qui descend dans l'excavation pelvienne, on notera sa hauteur.
Evaluation des parties molles : antécédents de traumatisme obstétrical, tonicité périnéale, évaluation de la distance ano-vulvaire.
Etude du bassin osseux :
- détroit supérieur : diamètre antéro-postérieur : au toucher vaginal le doigt ne doit pas atteindre le promontoire. diamètre transverse : en longeant les lignes innominées le doigt perd le contact osseux à la jonction entre les deux tiers antérieurs et le tiers postérieur.
- détroit moyen : évaluer la saillie des épines sciatiques, de la concavité sacrée et de l'ogive pubienne.
- détroit inférieur, plus difficile à évaluer et non pourvoyeur de dystocie lors de l'accouchement.
En cas d'anomalie de cet examen on aura recours à une radiopelvimétrie.
Prévoir l'accouchement :
A l'issue de cette consultation on aura évalué les possibilités d'accouchement : par voie basse, par césarienne programmée alors dans un délai d'environ 1 semaine (38 SA.) avec consultation pré-anesthésique, que la patiente désire ou non une analgésie péridurale pour l'accouchement.
La patiente sera ensuite revue : soit au moment de l'accouchement, soit au terme de 41 SA, si elle n'avait pas accouché, pour refaire le point sur les conditions locales et sur la vitalité fœtale, avec mise en place adaptée d'un suivi pour dépassement de terme.
Indications des examens complémentaires : 3 échographies obstétricales pour une grossesse au déroulement normal (selon RMO).
L'échographie du 1er trimestre est précoce si difficulté diagnostique / anomalie clinique, le plus souvent à 12 SA (entre 11 et 15 SA.)
Elle affirme la grossesse si diagnostic difficile : intra-utérine, GEU, grossesse multiple, évalue la vitalité fœtale par repérage de l'activité cardiaque fœtale à 6 SA, confirme le terme de grossesse ou le corrige si décalage > 5 jours : examen morphologique minimal à la recherche d'une anomalie congénitale majeure ou d'un signe d'appel d'anomalie chromosomique (anencéphalie, omphalocèle, laparoschisis, absence de ou présence de malformations d’un / plusieurs membres, d’anomalies de la colonne vertébrale (spina bifida), d’anomalies urinaires (grosse vessie, gros reins)). Mesure d'épaisseur de clarté nucale (normale < 3 mm), qui estime un risque d'anomalie chromosomique fœtal + si besoin amniocentèse.
Les échographies des 2ème (à 22 SA (± 1 semaine)) et 3ème trimestres de la grossesse(32 SA) sont essentielles au diagnostic anténatal de malformation congénitale ou d'anomalie du développement fœtal, si anomalie, on peut proposer une amniocentèse pour diagnostic d'anomalie chromosomique ou un suivi et une prise en charge adaptée pour la suite de la grossesse. Recherche d’une anomalie des annexes (localisation du placenta, quantité de liquide amniotique), évaluation de la croissance fœtale (mesure systématique du diamètre bipariétal, abdominal transverse, du périmètre abdominal et crânien, de la longueur fémorale).
Des échographies supplémentaires peuvent être indiquées si point d'appel clinique : doute diagnostique en début de grossesse ou si anomalie à l'examen, pathologie maternelle antérieure ou lors de la grossesse pouvant avoir des conséquences fœtales, (toxoplasmose, médicament, HTA, diabète), contrôle de présentation si doute clinique au 8ème mois.
La radiopelvimétrie = clichés radiologiques ou scanner au 3ème trimestre, si antécédents dystociques ou facteurs de risque, permettant la mesure des différents diamètres du bassin, sollicités lors de l'accouchement par voie basse.
Indications : < 150cm, antécédents de traumatisme du bassin osseux, examen clinique du bassin semblant anormal, suspicion de disproportion fœto-pelvienne, (macrosomie fœtale suspectée cliniquement ou à l'échographie). Au DS : le promonto-rétro-pubien normalement > 10,5cm, transverse médian > 12,5cm, indice de Magnin = promonto-rétro-pubien + transverse médian > 23.
Au détroit moyen, c'est le diamètre transverse (bi-épineux) qui est normalement >9,5cm.
Si anomalie des mensurations on peut proposer une césarienne.
Examen du contenu utérin si : anomalies de la présentation, précisant le type de siège (complet ou décomplété), flexion ou déflexion de la tête fœtale, incertitude sur le terme, recherchant les points d'ossification (fémoraux < (points de Béclard vers 36 SA), tibiaux > (points de Todt vers 38 SA).
L'amnioscopie peu fréquente évalue le liquide (flocon de vermis, coloration du liquide), si le col est perméable.
L'enregistrement du RCF par effet Doppler par capteur abdominal en regard de la localisation du dos fœtal, souvent couplé à une tocographie, pendant environ 30 minutes. Réalisé si anomalie clinique / échographique après 25 SA. Il évalue la vitalité fœtale (recherche d'anomalie du RCF reflétant une souffrance fœtale, à type de décélération ou d'anomalie du rythme de base). Il est systématique pour le suivi lors de dépassement de terme.
L'amniocentèse est un prélèvement de liquide amniotique sous repérage échographique, à travers la paroi abdominale maternelle, il permet la réalisation d'un caryotype fœtal, de dosage de marqueurs, AFP (si risque de malformation du tube neural, d'omphalocèle), Na+, créatinine. Elle est indiquée et est remboursée par la Sécurité sociale si antécédents d'anomalie chromosomique ou génétique dans la fratrie, risques connus de maladies génétiques (mucoviscidose, thalassémie, etc.), d'âge maternel > 37 ans, d'anomalie des bêta-HCG, de signe échographique faisant suspecter une anomalie chromosomique, de malformation congénitale familiale, de maladie héréditaire liée au sexe...
Selon son indication, elle sera réalisée vers 15 à 17 SA en dépistage. plus tardivement, en cas de découverte d'une anomalie morphologique en cours de grossesse.
Pour la réalisation du caryotype on peut également recourir à la biopsie de trophoblaste dès 12 SA ou à la ponction de sang fœtal au niveau du cordon ombilical en cas de dépistage tardif.


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