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Grossesse et utérus cicatriciel


Grossesse et utérus cicatriciel : L’utérus cicatriciel présente en un endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales. Cette définition exclut les cicatrices utérines intéressant uniquement la séreuse ou la muqueuse.
La fréquence de l’utérus cicatriciel varie selon les pays et les habitudes obstétricales, elle dépend du taux de césarienne qui a augmenté dans la majorité des pays depuis les années 1970. Leur taux est passé de 0,8 % en 1960 à 8,7 % en l’an 2000, et ils sont responsables de 23,4 % des césariennes en 2000 contre 10 % en 1960.
Étiologies obstétricales : les + fréquentes secondaires à : césarienne, rupture utérine spontanée, perforation sur curetage obstétrical. Les cicatrices de césarienne représentent la première étiologie et sont de plusieurs types :
Étiologies gynécologiques suite à : myomectomies partiellement ou totalement intramurales, hystéroplasties d’utérus cloisonnés ou bicornes, perforations utérines d’explorations intra-utérines, résections de portion interstitielle tubaire sur GEU, ré-implantations tubo-utérines lors de stérilité tubaire, exceptionnelles depuis la FIV.
 
L’échographie n’est pas un élément fiable pour le choix du mode d’accouchement, avec un seuil de normalité 3,5 mm, sensibilité de 88 %, spécificité de 73,2 %, valeur prédictive négative de 99,3 %, valeur prédictive positive de 11,8 %.
Il en est de même de l’hystérographie : la corrélation anatomoradio-clinique est peu fiable : les cicatrices estimées défectueuses sont retrouvées dans environ 20 % des cas alors que les taux de ruptures sont très inférieurs.
La rupture utérine forme une solution de continuité de la totalité (muqueuse et musculeuse) de la paroi. La forme complète touche les 3 tuniques (muqueuse, musculeuse et séreuse, la cavité utérine se retrouve en communication avec le péritoine), si rupture avant l’expulsion, les membranes sont également rompues et le fœtus se retrouve dans l’abdomen ; cependant, de rares cas de rupture à membranes intactes ont été rapportés.
La forme incomplète est sous-péritonéale (déhiscence / désunion) est asymptomatique, de découverte fortuite au moment de la révision utérine systématique ou de la césarienne prophylactique (poche des eaux sous le péritoine viscéral et on voit par transparence le liquide et l’enfant).
 
Grossesse et utérus cicatriciel : La durée de la gestation n’est pas affectée en cas d’utérus cicatriciel, sauf bien sûr si césarienne prophylactique. Les amniocentèses, prélèvements de villosités choriales, placentocentèses et cordocentèses sont réalisables sans danger. Pas de risque accru de GEU, mais rares cas isolés dans la littérature de grossesse sur cicatrice (grossesse intramyométriale sur cicatrice de césarienne avec erreur diagnostique fréquente par mauvaise interprétation de l’image échographique, peut simuler une grossesse arrêtée en voie d’expulsion ou une grossesse cervicale), risques importants de rupture utérine / hémorragie aux 1er et 2ème trimestres. Si diagnostic précoce possibilité de traitement médical sinon chirurgie, parfois conservatrice. Nécessité d’échographie par voie endovaginale, l’IRM confirme le diagnostic (grossesse à la partie antérieure de l’isthme, absence de myomètre sain entre le sac gestationnel et la vessie).
Placenta prævia : risque d’accouchements prématurés, de petits bébés, d’hémorragies de la délivrance et de décès périnataux. Le risque accru de placenta prævia serait dû à un allongement moindre du segment inférieur au 3ème trimestre sur cicatrice, cette augmentation est plus importante avec 1 nombre croissant de cicatrices.
Le placenta accreta = pénétration anormale d’un / plusieurs cotylédons dans la couche myométriale avec disparition de la caduque basale avec délivrance difficile et hémorragies. Le RR est X 10 en cas de cicatrice, en partie par le biais du nombre de placentas prævia, car l’absence de déciduale basale au niveau de la cicatrice utérine entraîne une pénétration plus profonde du placenta dans le myomètre. Les conséquences maternelles du placenta accreta sont plus graves sur utérus cicatriciel que sur utérus intact (hémorragies avec transfusion, CIVD, hypotensions et hystérectomies d’hémostase très fréquentes (moyenne de 80 %)).
Le signe échographique d’accreta est la perte de la zone hypo-échogène myométriale rétroplacentaire, = absence de caduque basale, confirmé à l’IRM.
Le placenta percreta est très rare = placenta accreta avec pénétration de toute l’épaisseur du myomètre par les villosités placentaires, délivrance impossible avec hémorragie de la délivrance massive à artères et veines largement ouvertes et risque important de rupture utérine, qui peut être silencieuse sur cicatrice utérine, voire de CIVD. Nécessité d’hystérectomie d’hémostase, les ligatures des vaisseaux étant inefficaces avec souvent geste vésical car lésions pré- ou peropératoires lors du décollement vésical.
Y penser si insertion basse du placenta sur antécédent de césarienne (surtout si multiple), la situation étant beaucoup plus délicate si découverte en peropératoire.
Clinique : métrorragies fréquentes, douleurs pelviennes basses, rares, signes urinaires avec hématurie souvent macroscopique, dysuries, pollakiuries.
L’échographie pelvienne endovaginale avec doppler couleur montre 1 amincissement / interruption de l’interface hyperéchogène entre la séreuse utérine et la vessie, ainsi que la présence de masses exophytiques vascularisées traversant le myomètre, + IRM et cystoscopie.
Le diagnostic préopératoire permet de prévoir une transfusion, de prévenir la patiente de l’hystérectomie et d’organiser une éventuelle embolisation, qui n’évite pas toujours l’hystérectomie.
Rupture utérine sur grossesse : rare au 1er trimestre après césarienne corporéale, surtout après résection de portion interstitielle tubaire, rare au 2ème trimestre plus sur utérus malformés que cicatriciels. Au 3ème trimestre, ce sont les cicatrices corporéales qui se rompent avec tableau de choc hémorragique brutal, nécessitant une chirurgie d’urgence.


Surtout sur cicatrice utérine (césarienne, myomectomie avec ouverture de la cavité, antécédents de perforation ou rupture suturée) ou utérus fragilisé (grande multiparité, curetages répétés). Par disproportion fœtopelvienne, la rupture survenant alors à l'issue d'un travail prolongé, mal surveillé, le plus souvent chez la femme multipare. Ruptures iatrogènes par manœuvres obstétricales (version par manœuvre interne principalement), extractions instrumentales (lors de la pose de cuillères ou avant dilatation complète en particulier dans l'extraction de la tête dernière), administration intempestive d'ocytociques, surtout si disproportion fœtopelvienne.

 
Accouchement d’utérus unicicatriciel : bénéfices et risques de la césarienne prophylactique et ceux de la tentative de voie basse ou épreuve utérine (spontanée ou instrumentale) +/- césarienne en cours de travail.
L’épreuve utérine est acceptée si cicatrice segmentaire transversale qui est la + solide. Les cicatrices corporéales contre-indiquent l’épreuve utérine. Les cicatrices gynécologiques sont plus solides que celles obstétricales (sauf résection de la portion interstitielle de la trompe) et ne sont pas 1 contre-indication à l’épreuve utérine. Les cicatrices anciennes sont plus solides que celles récentes (< 1 an)
Voie basse si présentation céphalique, si siège / présentations défléchies et transverses = indications de césarienne ainsi que placenta prævia en regard de la cicatrice qui augmente les risques hémorragiques de la délivrance et les risques de placentation accreta et percreta.
Une méta-analyse de 47 682 femmes ne retrouve pas de différence significative en termes de mortalité maternelle, entre césariennes prophylactiques et épreuves utérines.
Morbidité maternelle : à court terme : hémorragies graves avec anémie < 7 g/dL, états de choc, hystérectomie d’hémostase, complications de l’anesthésie (syndrome de Mendelson, chocs anaphylactiques), accidents thromboemboliques (phlébites, embolies pulmonaires), les plaies d’organes de voisinage (vessie, tube digestif), les infections graves (sepsis, pneumonies, infections pelviennes) et les laparotomies itératives.
La prévention de ces accidents se fait par l’antibioprophylaxie, les anticoagulants, le clampage des sinus veineux, la délivrance assistée, la perfusion d’ocytocine et la suture utérine rapide. La littérature ne permet pas de trancher entre césarienne prophylactique et épreuve utérine.
À long terme : par complications des laparotomies (occlusions et brides), pathologies sur cicatrice utérine (endométriose), complications uro-anales et sexuelles.
Risques fœtaux : peu différents entre césarienne prophylactique et épreuve utérine, mais, les pathologies sont différentes.
Les pathologies respiratoires, sont + fréquentes si césarienne prophylactique (lié à la prématurité, mais également aux césariennes).
Pathologies infectieuses + fréquentes si épreuve utérine.
 
Voie basse : on attend un déclenchement spontané du travail si possible, celui-ci n’étant ni un facteur de risque pour la rupture utérine, ni un élément de pronostic défavorable de l’épreuve utérine. Le déclenchement artificiel du travail par Syntocinon, sur utérus cicatriciel n’augmente pas le risque de complications maternofœtales, mais pas d’attitude consensuelle sur le déclenchement par PGE2.
La tocographie externe évalue la fréquence / durée des contractions utérines, les hypertonies et hypercinésies de fréquence doivent être évitées + surveillance du RCF en permanence.
Comme dans tout travail, l’absence de progression de la dilatation fait évoquer une disproportion foetopelvienne, présentation anormale / dystocie cervicale, voire une rupture.
La durée du travail ne doit pas excéder la durée moyenne admise pour une primipare et l’ensemble de la phase active du travail (à partir de 3 cm) ne doit pas dépasser 5 à 6 heures.
L’anesthésie par péridurale n’allonge ni la durée du travail, ni la durée d’expulsion et ne modifie pas le pronostic de l’épreuve, elle n’augmente pas les risques de rupture et ne fait pas disparaître les signes cliniques de rupture.
L’expulsion : contractions utérines intenses avec contraintes subies par la paroi utérine + importantes, donc risque de rupture majeur d’où le recours à l’épisiotomie préventive / extraction instrumentale (éviter les manœuvres visant à pousser le fœtus dehors, de type expression utérine), mais ceci ne doit pas être systématique.
Délivrance : pas de révision utérine systématique (manque d’intérêt diagnostique et thérapeutique et risques), en effet les ruptures complètes sont symptomatiques (anomalies du RCF / dynamique utérine, non-décollement du placenta, hémorragies, douleurs), si rupture, la révision est utile car confirme le diagnostic. La déhiscence, souvent asymptomatique, montrée par la révision systématique, ne nécessite ni traitement immédiat, ni retardé, elle est sans conséquences maternofœtales immédiates et ne présente pas de danger pour les grossesses ultérieures.
De plus la révision utérine présente une morbidité spécifique (endométrites / hyperthermies / prescriptions d’antibiotiques, parfois à l’origine d’une lésion utérine si trop violente, l’opérateur étant rarement entraîné, il peut laisser passer un diagnostic ou aggraver une situation, risques de l’anesthésie nécessaire à ce geste).
La révision utérine est proposée aux patientes symptomatiques (saignements excessifs ou persistants, douleurs sus-pubiennes) ou avec facteur de risque supplémentaire (travail prolongé, efforts expulsifs prolongés, extraction instrumentale difficile).
Complications de l’épreuve utérine :
Rupture utérine : triade de douleurs sus-pubiennes continues, distinctes des contractions utérines, diminution de l’intensité des contractions utérines, métrorragies +/- état de choc maternel, anomalies du RCF, ascension de la présentation dans l’abdomen, arrêt de la dilatation, malgré une activité utérine normale, absence de décollement du placenta.
Nécessité de laparotomie en urgence, si rupture avant l’expulsion, le fœtus est souvent mort, le placenta est décollé et l’utérus rétracté. La réparation n’est pas facile et l’hystérectomie d’hémostase peut être nécessaire.
Souvent le tableau est moins bruyant que la description classique. Les altérations secondaires du RCF avec bradycardies / décélérations variables sévères, sont les premiers signes dans la majorité des cas. Les autres signes sont plus tardifs et la césarienne doit être réalisée rapidement pour minimiser les conséquences maternofœtales.
La rupture utérine complète est rare dans les pays industrialisés mais reste fréquente dans les pays d’Afrique noire (jusqu’à 2 %). Les taux de ruptures complètes en cours d’épreuve sont compris entre 0,2 et 1,4 %.
La déhiscence reste rare avec entre 0,5 et 2,2 % des accouchements par voie basse.
Le pronostic maternel est très différent entre rupture complète et déhiscence.
Rupture complète : mortalité très faible, mais morbidité importante avec complications hémorragiques, traumatiques (réparation chirurgicale par suture simple des berges, hystérectomie d’hémostase rare, lésions urologiques dans 7 à 8% des cas + souvent secondaire à la propagation d’un refend vers la vessie qu’à des plaies chirurgicales) et infectieuses. Si suture satisfaisante, une grossesse peut être autorisée mais césarienne prophylactique. Conséquences sur le fœtus directement liées au délai qui existe entre l’apparition des anomalies du rythme cardiaque fœtal et l’extraction du fœtus, surtout si le fœtus est expulsé dans l’abdomen, car rétraction utérine avec décollement placentaire et interruption de la circulation maternofœtale, et asphyxie périnatale
Déhiscence : pas de conséquences maternelles, pas de traitement particulier, n’est suturée que si symptomatique (hémorragique), ni obstétricales car souvent, les déhiscences repérées, mais non suturées ne sont pas retrouvées au cours de la césarienne prophylactique ou de la révision utérine de l’accouchement suivant, l’accouchement par voie basse se déroule sans problèmes particuliers. Absence de conséquences sur le fœtus, contrairement à la rupture complète.
 
Grossesse gémellaire : dans de nombreuses équipes, c’est une contre-indication à la voie basse sur utérus cicatriciel (car surdistension utérine et augmentation théorique du risque de rupture), la voie basse est cependant possible dans 70% des cas sans morbidité fœto-maternelle accrue. Le recours à des manœuvres obstétricales endo-utérines (qui créent en théorie des contraintes utérines plus localisées et donc plus dangereuses) est 1 facteur limitant chez ces patientes.
La suspicion de macrosomie fœtale est une contre-indication relative à l’épreuve utérine, avec plus d’échecs de la voie basse mais sans d’augmentation de la morbidité maternofœtale ni de rupture / déhiscence.
Utérus multicicatriciels : pas d’attitude consensuelle vis-à-vis de l’utérus multicicatriciel.


Possibilité d’épreuve utérine sans surmorbidité maternofœtale en cas de tentative de voie basse, mais des taux de réussite de l’épreuve abaissés.



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