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Grossesses prolongées


Grossesses prolongées : La répartition de la durée de grossesse selon le terme forme une Gaussienne en calculant à partir de J1 des dernières règles avec un mode de 280 jours = 40 SA si cycles réguliers de 28 jours (moyenne de 270 jours).
La grossesse prolongée, selon la FIGO est > 42 SA révolues (294 jours), elle correspond à une augmentation de la morbimortalité périnatales. L’incidence des grossesses prolongées varie entre 2 à 6% selon correction ou non de l’âge gestationnel, en particulier par une échographie précoce. La postmaturité est en rapport avec une hypoxie fœtale d’origine placentaire.
Le placenta postmature présente des dépôts calciques, 1 dégénérescence progressive des villosités pouvant altérer les mécanismes d’échange fœtomaternel, mais sans excès de : infarctus placentaires, dépôts périvillositaires de fibrine.
L’augmentation de la macrosomie en fin de grossesse montre que le placenta après 40 SA garde ses fonctions et assure une bonne croissance fœtale
Le diagnostic de grossesse prolongée au-delà de 42 SA ne peut être posé que si la date de début de la grossesse a été déterminée avec exactitude.
Échographie du premier trimestre de la grossesse : le critère échographique le plus précis déterminant la date de grossesse est la mesure de la longueur craniocaudale entre 7 et 13 SA, meilleure précision si fœtus entre 40 et 60 mm de longueur craniocaudale.
Les critères de maturité fœtale éliminent une prématurité sans diagnostiquer un dépassement de terme. Ce sont des éléments d’appréciation de l’âge gestationnel si incertitude importante sur le terme. Un diamètre bipariétal > 92 mm, est 1 critère de maturation pulmonaire.
Le point échographique d’ossification fémoral < apparaît dès 33 SA, donc 3 semaines avant sa présence radiologique celui tibial > apparaît après 37 SA et dans 66% des cas à partir de 35 SA.
Conséquences maternelles : % + élevé de césariennes.
Conséquences périnatales : gros bébé avec augmentation de taille, périmètre crânien et poids, peau sèche, parcheminée, craquelée avec fissurations aux points de flexion et absence de lanugo et de vernix caseosa, ongles / cheveux longs +/- desquamation, la confirmation radiologique montre une ossification + importante, comportement alerte, yeux ouverts, avec meilleur éveil.
NB : lors de RCIU (poids de naissance < 2 500 g) la morbimortalité est très augmentée si postmaturité.
Macrosomie (poids > 4500, incidence doublée, plus la grossesse se prolonge, plus le nombre de macrosomes augmente, surtout chez les multipares) avec ses risques de dystocie des épaules (X 3 à 7 (10 % entre 4000 et 4500 g vs 22,6 % si > 4500 g) fracture de la clavicule, hématomes du scalp, paralysie du plexus brachial, paralysie périphérique) et d’accouchements par forceps ou par césarienne.
Hypoxie périnatale avec anomalies du RCF, émission de méconium in utero +/- inhalation méconiale (nécessitant une aspiration endotrachéale en salle de naissance, recours fréquent à la ventilation mécanique / techniques d’assistance respiratoire extracorporelle, de mauvais pronostic), tendance au score d’Apgar + bas. Cette souffrance fœtale est expliquée par : insuffisance placentaire et anomalies de la circulation funiculaire (compressions cordonales), surtout si oligo-amnios (le liquide amniotique diminue de 25 % / semaine après 41 SA, parfois de façon rapide et parfois inattendue). Plus grande fréquence de polyglobulie par hypoxie chronique et hémoconcentration, risque d’hypothermie et d’hypoglycémie par diminution des réserves glycogéniques.
La mortalité des grossesses prolongées varie de 2 à 4 10-3, avec RR de 1.3 après 42 SA, mais pas pour les multipares
Normalité de la croissance ultérieure, pas de signe particulier à long terme.
Mouvements actifs fœtaux : Leur diminution est un signe de souffrance fœtale (évalués selon leur perception par la mère, soit observés échographiquement).
Diminution de la hauteur utérine : par diminution du liquide amniotique (l’évaluation du liquide amniotique est difficile en clinique).
Amnioscopie : à la recherche de liquide amniotique méconial (lié à l’anoxie fœtale avec vasoconstriction splanchnique, relâchement du sphincter anal et augmentation de pression abdominale par activité respiratoire + ample, parfois aussi dans un contexte de réaction vagale). La coloration du liquide amniotique n’est pas toujours aisée à déterminer avec de nombreux faux négatifs. L’amnioscopie n’est donc plus recommandée.
Analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) : fréquence de base de 120 à 160 battements par minute (bpm) avec des oscillations (2 à 6 cycles / minute, avec amplitude de 15 à 25 bpm), les accélérations, d’amplitude > 15 bpm, > 15 secondes et de fréquence > 1/ 30 minutes, les décélérations, interprétées avec les contractions utérines.
Les éléments prédictifs de souffrance fœtale sont : anomalies des oscillations (amplitude minime, voire rythme plat ou sinusoïdal), absence d’accélérations = rythme non réactif qui peut correspondre à une phase de sommeil (enregistrement sur moins 90 minutes (le cycle veille-sommeil dure 90 minutes en fin de grossesse), les décélérations répétitives sur rythme peu fluctuant, et anomalies de la fréquence de base qui ne correspondent pas à une pathologie particulière du post-terme (tachycardie supraventriculaire, infections maternofœtales, thérapeutiques...).
Échographie : recherche d’oligo-amnios (+ grande profondeur de liquide amniotique < 3 cm) qui est corrélé à : liquide amniotique méconial, RCIU, césariennes.
 
Déclenchement systématique ou surveillance en cas de grossesse prolongée : l’expectative avec surveillance fœtale est une alternative à l’induction systématique si grossesse à 41 SA non compliquée. L’avenir périnatal des grossesses prolongées est identique quelle que soit l’attitude proposée.
On peut proposer la conduite suivante : détermination du terme soit par échographie réalisée au 1er trimestre, soit sur données cliniques précises, surveillance hebdomadaire à partir de 39-40 SA par RCF et échographie, à partir de 41 SA, déclenchement si les conditions locales, cervicales essentiellement, font présager un déroulement rapide du travail. Sinon : surveillance attentive bihebdomadaire pour dépister tout signe suspect d’altération du bien-être fœtal, jusqu’à l’obtention spontanée ou provoquée d’une maturation cervicale satisfaisante. Le bilan initial associe un enregistrement du RCF + étude de la quantité de liquide amniotique par échographie. Si doute sur ces examens, l’étude par vélocimétrie-doppler de l’artère ombilicale / aorte fœtale / artères cérébrales peut apporter des éléments de souffrance fœtale.
Il existe 2 populations, une pour laquelle la surveillance / 48 heures suffit (grossesses sans risque supplémentaire), et une avec surveillance quotidienne, voire biquotidienne (antécédents obstétricaux pathologiques, grossesse pathologique, diminution des mouvements actifs, index de résistance ombilicale élevé).
Le mode d’accouchement dépend de la sévérité de l’atteinte fœtale et des conditions obstétricales. Césarienne pour éviter une souffrance fœtale perpartum supplémentaire liée à la durée du travail (en rapport avec des difficultés à déclencher), un déclenchement par perfusion de Syntocinon, une maturation cervicale préalable par analogues des prostaglandines en intracervicale stricte ou intravaginale peut être proposée lorsque la situation fœtale n’est pas préoccupante dans l’immédiat.


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