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Hémorragie génitale


Hémorragie génitale de la femme après la puberté :  : Rappel : un cycle normal survient tous les 21 à 35 jours, accompagné de règles dont la durée est de 4 ± 2 jours, avec une perte moyenne de 35 à 40 mL de sang, ce qui correspond à un équivalent de 16 mg de fer. 
Les ménorragies sont des règles prolongées > 7 jours et abondantes (perte > 80 mL) avec notion de périodicité. On parle de :
- polyménorrhée, si règles à la fois trop fréquentes et trop abondantes.
- hyperménorrhée, si règles trop abondantes.
Score fondé sur le nombre de tampons et/ou serviettes utilisés et sur l’appréciation visuelle de l’imprégnation des tampons ou des serviettes, et de manière additionnelle, sur l’existence de caillots ou de débordements de la protection périodique utilisée.
Chaque changement de serviette (ou de tampon) est marqué par un bâtonnet dans la case du jour correspondant.
Quand l’imprégnation de sang correspond à A, on compte 1 point, quand elle correspond à B : 5 points, quand elle correspond à C : 20 points. Le nombre de bâtonnets par case marque le nombre de changes quotidien. À la fin des règles, il suffit d’additionner les points pour réaliser le score.
Ce diagramme aboutit à un score où 100 points correspondent à une perte menstruelle > 80 mL de sang.
La sensibilité de ce score est d’environ 80 % et sa réalisation simple, aussi bien en rétrospectif et surtout en prospectif, permet de mieux quantifier l’existence des hémorragies utérines fonctionnelles.
Les métrorragies sont une hémorragie utérine en dehors de la période des règles.
Les hémorragies vaginales, qui sont souvent des ménométrorragies, d’individualisation difficile (importance de l'établissement d'un calendrier des saignements) et ce d'autant qu'il existe de nombreuses étiologies communes.
Recherche de signes de gravité (pâleur, soif, dyspnée, tachycardie, hypotension, voire collapsus dans les formes aiguës graves ) imposant, après un premier bilan biologique, la mise en route de perfusions, puis de transfusions, et le traitement étiologique.
 
Hémorragies génitales de la période prépubertaire : motif rare de consultation pédiatrique, survenant à tout âge, saignement souvent modéré et isolé.
L'examen gynécologique montre la cause du saignement dans 80% des cas.
Si saignement vulvaire (vulvite, plaie traumatique, prolapsus de l'urètre).
Si saignement vaginal :
Causes locales : infections avec ou sans corps étranger dans plus de la moitié des cas avec saignements +/- leucorrhées, rares tumeurs malignes cervico-vaginales (adénocarcinomes à cellules claires rhabdomyosarcome botryoïde), exceptionnels polypes.
En l’absence de cause locale, rechercher des signes d'oestrogénisation :
- Si présents, évoquer : une puberté précoce, un kyste fonctionnel de l'ovaire, une tumeur sécrétante ou une injection accidentelle d'estrogènes, une menstruation précoce isolée, avec hémorragies génitales cycliques pendant quelques mois, sans signe de puberté précoce.
Aucune cause : surveillance clinique plus rapprochée pendant 1 an (souvent saignement par atrophie de la muqueuse génitale).
Hémorragie génitale de la période pubertaire :
Ménorragies, métrorragies ou ménométrorragies modérées ou abondantes sont une cause assez fréquente de consultation à la puberté.
L'interrogatoire précise : l'âge des premières règles, la notion de cycles irréguliers, d'une spanioménorrhée ou d'une aménorrhée, s'il y a des rapports sexuels, la prise de contraceptifs ou de médicaments, la notion d'hémorragies extra-génitales, le calendrier des saignements.
La courbe de température est l'examen le plus utile et révèle : soit une courbe plate monophasique (cycles anovulatoires), soit une phase lutéale courte, soit une courbe biphasique normale qui oriente vers une pathologie organique.
Etiologies :
Les Hémorragies utérines fonctionnelles (70 à 75%), par insuffisance lutéale sur immaturité hypothalamique (seuil de rétrocontrôle mal réglé, insuffisance de sécrétion de LH-RH), avec anovulation / dysovulation.
Une anomalie de l’hémostase est retrouvée dans 20 des cas : surtout maladie de Willebrand (entre 0,1 et 0,8 % dans la population générale), sinon déficit en facteur XI et conductrices d’hémophilie A ou B, rarement Glanzmann, Bernard Soulier, qui existent depuis la petite enfance. Les déficits de l’hémostase primaire peuvent aussi se traduire par une thrombopénie, soit d’origine congénitale, soit acquise (atteinte médullaire, ou utilisation de cytotoxiques ou autres).
Coagulopathie par atteinte hépatique y compris en raison d’une modification du métabolisme des œstrogènes (l’hyperoestrogénie est responsable d’une hyperplasie de l’endomètre, avec hémorragies fonctionnelles).
Causes iatrogéniques : hémorragies fonctionnelles sur DIU / anticoagulants, les contraceptifs injectables ou implantables se compliquent fréquemment d’hémorragie fonctionnelle, à un moindre degré, le tamoxifène peut contribuer à des saignements souvent faibles. Les psychotropes, en modifiant l’activité hépatique, peuvent entraîner une hyperoestrogénie relative, avec anovulation, hyperplasie de l’endomètre et hémorragies fonctionnelles.
Causes organiques : grossesse évolutive ou interrompue qui est la 1ère hypothèse à éliminer par un dosage des bêta-hCG et une échographie. Iinfection ou corps étranger intravaginal, rare adénose vaginale ou carcinome à cellules claires du vagin, induit par la prise de Distilbène par la mère de la jeune fille pendant la grossesse. Maladie hématologique révélée à l'occasion des premières règles (maladie de Willebrand, thrombopathie). Tumeur estrogénosécrétante de l'ovaire.
Prises médicamenteuses
Traitement des hémorragies fonctionnelles :
Formes de moyenne abondance : Progestatifs (Duphaston, Lutéran ou Colprone) de J15 à J 25 pendant 6 mois. Courbe de température à l'arrêt du traitement : si biphasique = guérison, si monophasique : persistance de l'anovulation, dosage de la prolactine. Si elle est normale on peut réaliser une induction de l'ovulation (Ondogyne).
Formes graves : IV d'estrogènes équins conjugués (Prémarin 20mg) ± transfusion. Traitement estroprogestatif pendant 2 mois : éthinylestradiol 100 µ/j pendant 10 jours, puis éthinylestradiol 50 µ/j + progestatifs 2cp/j pendant 10 jours.
Progestatifs (Duphaston, Lutéran ou Colprone) de J15 à J 25 pendant 4 mois
NE PAS prescrire de traitement estroprogestatif (pilule) au long cours qui, empêche le saignement, mais bloque l'axe hypothalamo-hypophysaire.
Hémorragie génitale de la période d'activité génitale pendant la grossesse :
Le premier réflexe du praticien devant tout saignement chez une patiente en période d'activité génitale sera de suspecter une grossesse intra-utérine (GIU).
* Parfois la grossesse est évidente, il faut alors en préciser le terme
* Parfois la grossesse est moins nette, il faut alors avoir recours : à l'examen clinique (date des dernières règles, régularité des cycles, signes sympathiques de grossesse, aspect du col, taille de l'utérus), à la courbe de température, au dosage des bêta-hCG, à l'échographie.
Métrorragies du 2ème trimestre : causes infectieuses : FC tardives (par béance cervico-isthmique, hypoplasie, malformation fœtale ou malformation utérine). Importance de :
- la clinique (modifications cervico-isthmiques), l'échographie (morphologie et vitalité fœtale, insertion placentaire...).
Traitement : fœtus vivant sans anomalie morphologique apparente : repos strict et tocolyse, fœtus mort : déclenchement médicamenteux, prostaglandines ; surveillance, bilan de coagulation...
Hémorragie génitale en dehors de la grossesse : toujours éliminer une hémorragie de début de grossesse, que ce soit en période pubertaire, en période d'activité génitale ou à la périménopause.
L'interrogatoire précise : les antécédents gynécologiques et obstétricaux, médicaux et chirurgicaux, date des dernières règles, les caractères du saignement : mode de début, abondance, couleur, calendrier...
Les examens complémentaires à prescrire sont les suivants :
Bilan de coagulation, groupe sanguin et Rhésus, FCV sytématiques.
Selon l'étiologie évoquée (courbe thermique, colposcopie, biopsie, échographie, hystérosalpingographie (HSG), hystéroscopie...).
Certains examens sont possibles en période hémorragique, en cas de saignements modérés (échographie, biopsies et hystéroscopie).
D'autres (frottis, HSG) nécessitent l'arrêt préalable du saignement en prescrivant les médicaments suivants plus ou moins associés :
- hémostatiques : Dicynone (6cp/j), Hémocaprol (1 ampoule toutes les 6 heures per os)...
- utérotoniques : Méthergin (20 gouttes trois fois par jour).
- progestatifs de synthèse : Orgamétril (2 à 3cp/j), Norluten, Lutényl.
- estrogènes équins conjugués : Prémarin, par voie intraveineuse puis par voie intramusculaire, relayé par un cycle artificiel (progestatifs).
- plus rarement : curetage hémostatique d'emblée, suivi d'un cycle artificiel.
Les causes cervicales sont explorées par des prélèvements bactériologiques de l'endocol, des frottis cervico-vaginaux, une colposcopie et une biopsie.
Cancer du col de l'utérus  : Le cancer du col est évoqué par principe, que les métrorragies soient provoquées ou non. Il est soit évident avec grosse ulcération ou bourgeon visibles au spéculum, biopsie, soit invisible à l'œil nu et dépisté par un frottis cervico-vaginal (voir question) puis prouvé par colposcopie et biopsie, voire conisation.
Cervicite : ménométrorragies spontanées ou provoquées, leucorrhées purulentes, signes urinaire, dyspareunie profonde.
Au spéculum : exocervicite (ectropion surinfecté), exocol rouge, framboisé, cruenté ; endocervicite (endocol inflammatoire, glaire louche voire purulente), prélèvement bactériologique systématique. TV souvent douloureux.
Traitement : désinfection locale par ovules antibiotiques, voire antibiothérapie générale.
Polype accouché par le col : muqueux, rouge, petit pédicule né de l'endocol, Fibreux : rouge plus foncé, déformant l'orifice cervical, parfois en battant de cloche. Bistournage, anatomie pathologique. HSG, hystéroscopie et curetage en raison de la possible association à une dysplasie ou à un cancer (polype sentinelle).
Endométriose : petites lésions bleutées, saignant au contact, recherche d'autres foyers (vaginal, vulvaire, utéro-sacrés). HSG, cœlioscopie, progestatifs ou danazol en première intention, voire analogues de la LH-RH.
Les causes corporéales sont explorées par frottis endométriaux, échographie, HSG, hystéroscopie, voire curetage biopsique.
Myomes : le saignement est dû à une cause associée (hyperplasie de l'endomètre voire une néoplasie).
Polypes intra-utérins avec métrorragies, diagnostic : HSG. Curetage, afin de s'assurer de l'absence de néoplasie associée.
Cancer de l'endomètre : ménométrorragies, existe avant la ménopause. HSG et curetage sont à la base du diagnostic.
Adénomyose : dysménorrhée vers la fin des règles, ménométrorragies : âge (quarantaine).
Diagnostic : HSG (diverticule pathognomonique ou signes indirects montrant un tuba erecta (bords utérins rigides)).
Traitement : progestatifs ou danazol ; chirurgie radicale si rebelle au traitement médical par hystérectomie ou endométrectomie s'il s'agit d'une femme jeune désirant conserver son utérus.
Endométrite (post-partum, post-abortum, DIU, HSG) : métrorragies, leucorrhées purulentes, douleurs pelviennes, hyperthermie, hyperleucocytose.
Diagnostic : au TV, utérus globuleux, très douloureux à la mobilisation.
Conduite à tenir : prélèvements bactériologiques, antibiothérapie par voie intraveineuse.
Toujours penser à la tuberculose. Le plus souvent, endométrite tuberculeuse. Diagnostic : biopsie (anatomie pathologique, bactériologie).
Dispositif intra-utérin : sa responsabilité n'est à retenir qu'après élimination des autres causes.
Les causes annexielles sont explorées par échographie, HSG, cœlioscopie, voire laparotomie.
Trompes : Salpingite aiguë avec métrorragies dans 40% des cas soit de rares tumeurs.
Tumeurs de l'ovaire : tout kyste de l'ovaire peut entraîner des métrorragies. Le problème est de faire la part des éléments fonctionnels, régressant sous traitement progestatif et de la cause organique à traiter par voie chirurgicale (échographie, cœlioscopie).
Les tumeurs malignes peuvent entraîner des métrorragies soit du fait d'une métastase interne, soit du fait d'une tumeur oestrogénosécrétante ".
Causes générales : maladie de Willebrand, cirrhose, hémopathies malignes.
Les causes fonctionnelles sont un diagnostic d'élimination à porter après examen clinique soigneux, FCV, courbe thermique, voire HSG.
On peut proposer des AINS (acide méfénamique, ibuprofène et naprofène, comme dans les dysménorrhées) avec 20 à 44 % de succès. Si anomalie d’hémostase, les antifibrinolytiques apparaissent efficaces. L’acide tramexamique les 3 premiers jours du cycle, à 3 g/j, a une efficacité > celle des AINS.
En cas de maladie de Willebrand, le 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (Octim) par voie nasale, à la dose de 300 µg toutes les 12 heures les 2 premiers jours du cycle à partir de 50 kg est indiqué.
Le danasol et les agonistes de la gonadotrophin releasing hormone, par hypo-oestrogénie, diminuent les ménorragies en créant une atrophie endométriale. Mais leur effet androgénique, ou hypo-oestrogénique marqué, contre-indiquent leur utilisation > 3 mois.
Cependant, leur efficacité immédiate peut être utilisée en préopératoire dans le but de corriger une anémie ou de faciliter un traitement hystéroscopique conservateur par l’atrophie endométriale induite et par la diminution d’absorption du glycocolle lors de la résection d’endomètre.
Le stérilet au lévonorgestrel est à la fois contraceptif, avec une efficacité comparable aux oestroprogestatifs, et préventif de la prolifération de l’endomètre par diminution de son épaisseur et de sa vascularisation.
Traitement chirurgical :
Curetage : si échec des traitements médicaux, ou contre-indications / effets secondaires liés à ceux-ci, le curetage abrasif de l’endomètre sous anesthésie générale reste l’intervention le plus couramment pratiquée en France (risque de perforation, infection, hémorragie, synéchies secondaires), on a pu proposer également le laser néodyme-YAG à travers le canal opératoire d’un hystéroscope et d’autres techniques d’endométrectomie, le taux moyen de succès pour le traitement hystéroscopique des troubles fonctionnels hémorragiques est inclus entre 70 et 97 %, avec taux d’aménorrhée entre 10 et 60 %.
Autres techniques : cryothérapie, circulation directe de sérum chaud, laser interstitiel, photothérapie, micro-ondes, radiofréquence hyperthermique et thermocoagulation par ballonnet. Toutes ces nouvelles techniques ont comme point commun la simplicité, la rapidité, la reproductibilité. Le taux de succès, avec un recul compris entre 3 et 5 ans, oscille entre 80 et 94 %. Ils sont tous onéreux, soit au niveau des générateurs, soit au niveau des dispositifs jetables.
Hémorragies fonctionnelles de l'ovulation : elles apparaissent au point bas de la courbe thermique, elles sont peu abondantes avec pertes rosées ou rouges, souvent associées à une discrète douleur unilatérale. Elles ne nécessitent pas de traitement.
Hémorragies fonctionnelles prémenstruelles : pertes brunâtres, précédant de quelques jours la survenue de règles normales à la courbe thermique : phase lutéale courte.
Traitement : s'il n'existe pas de désir de grossesse, progestatifs de J15 à J25 ou contraception, si désir de grossesse, stimulation de l'ovulation.
Hémorragies fonctionnelles postmenstruelles : soit léiomyome, sinon mauvaise sécrétion œstrogénique au début du cycle.
Traitement : estrogènes, 10µg de J0 à J10.
Hémorragies fonctionnelles de la périménopause par hyperoestrogénie relative liée à une succession de cycles anovulatoires, avec hyperplasie de l'endomètre.
Traitement : si contraception souhaitée : progestatifs de J5 à 25, si contraception non souhaitée : progestatifs de J15 à 25.
Dystrophies ovariennes : dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire, responsable d’une dysovulation ou d’une anovulation, avec cycles irréguliers, plutôt longs (spanioménorrhée) et parfois par des métrorragies, l’hirsutisme et l’obésité sont inconstants. Aménorrhée, masse latéro-utérine, biopsie de l'endomètre, cœlioscopie.
L’échographie peut retrouver des ovaires multikystiques avec une hypertrophie stromale.
Les dystrophies ovariennes ont un profil biochimique bien défini : hyperandrogénie ovarienne et augmentation de la sécrétion de LH
Causes iatrogènes : sous progestatifs : métrorragies liées à l'atrophie de l'endomètre, sous oestroprogestatifs par arrêt prématuré de la pilule ou " spotting " sous minipilule, DIU, Anticoagulants : toujours rechercher une cause organique.
Hémorragies génitales de la périménopause et de la postménopause :
Causes organiques : Cancer de l’endomètre : il doit être évoqué en priorité.
Il apparaît souvent dans un contexte d’hyperoestrogénie relative (diabète, obésité).
Les signes d’appel sont des métrorragies dans 95 % des cas. L’examen clinique est souvent normal.
L’échographie pelvienne couplée au doppler par voie vaginale et l’hystérographie orientent le diagnostic confirmé par le curetage biopsique ou la biopsie guidée sous hystéroscopie.
Sarcome utérin : il provoque des métrorragies associées à une augmentation rapide du volume utérin.
Cancers annexiels (ovaires, trompes) : ils se révèlent par une masse annexielle parfois responsable d’hémorragies qui incitent à réaliser une exploration chirurgicale.
Cancers du col : ils ne sont pas exceptionnels après la ménopause.
Une augmentation de leur incidence après 65 ans est souvent observée Ils peuvent correspondre soit à un carcinome épidermoïde isolé au col, soit à un adénocarcinome endométrial étendu au col (stade 2).
Les tumeurs de la trompe : rares, les métrorragies sont le deuxième signe de révélation après les hydrorrhées.
Pathologies non cancéreuses :
Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils peuvent saigner chez les patientes ménopausées sous traitement hormonal substitutif.
Prolapsus génital : il peut se manifester par une hystéroptose de degré 3 extériorisée à la vulve. L’ulcération chronique du col provoque une kératinisation et des hémorragies de faible abondance.
Vaginite sénile : l’atrophie des voies génitales est liée à la carence oestrogénique. Des hémorragies frustes se produisent, liées à la fragilité tissulaire, à la modification de la flore vaginale et à des surinfections fréquentes.
Causes fonctionnelles : se méfier d'une cause organique associée (HSG, hystéroscopie, curetage). Cause iatrogène par hyperplasie de l'endomètre : prise d'estrogènes (traitement de la ménopause, anabolisants androgéniques, produits cosmétiques).
Devant une hyperplasie isolée, on recherche une tumeur sécrétante de l'ovaire (échographie, dosages hormonaux), faire un curetage biopsique (type d'hyperplasie), débuter un traitement par progestatifs.
Atrophie par carence œstrogénique : HSG avec aspect en double contour ; images spiculées périphériques, muqueuse lisse et pâle à l'hystéroscopie, curetage non productif.
Les causes d'hémorragies vaginales et vulvaires sont : vaginites aiguës, corps étrangers, traumatismes de la vulve, de l'hymen, des culs-de-sac vaginaux, adénoses vaginales, les rares cancers du vagin et le cancer de la vulve.
 


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