» obstétrique Hémorragies de la délivrance

Hémorragies de la délivrance


Hémorragies de la délivrance : complication grave de l’accouchement environ 13 % de la mortalité maternelle, seconde cause de morbidité après l’HTA. Les conséquences sont liées au possible collapsus (insuffisance rénale chronique, panhypopituitarisme) et aux complications iatrogènes (transfusions sanguines en urgence : immunisations, contaminations virales à type d'hépatite D ou rares VIH).
Il faut 1 diagnostic très précoce, alors qu'elle est souvent imprévisible, retrouver rapidement sa cause et appliquer un traitement adapté (réanimation et conduite obstétricale rapides).
Définition : perte de sang > quantité physiologique (500ml), après l'accouchement et dans les 24 H qui la suivent.
L'origine de celle-ci n'est pas forcément une hémorragie de la délivrance vraie (saignements sur mauvaise hémostase de l'insertion placentaire intra-utérine), autres saignements génitaux, souvent traumatiques (utérus, col, vagin et périnée), troubles de l'hémostase soit primitifs, soit secondaires aux précédents (conséquences et complications d'une hémorragie massive et/ou persistante).
Hémorragie extériorisée : recueil le plus complet possible des pertes sanguines par voie génitale pour pouvoir l’évaluer en tenant compte des pertes sanguines dans : champs, linge, garnitures, compresses (pesées si suspicion d'hémorragie).
Hémorragie non extériorisée  : inertie / atonie utérine avec accumulation de caillots intra-utérins (contrôle régulier du globe utérin qui ne doit pas dépasser l'ombilic, mais surtout ne pas augmenter de volume (utérus devenant mou et flasque), le fond utérin remonte, de façon différente de l’ascension du fond lors de la descente du placenta, ou de l’ascension utérine par globe vésical. On l'exprime pour extérioriser le contenu éventuel (caillots que l'on peut peser), hématomes pelviens sur lésions traumatiques (douleurs souvent intenses + retentissement maternel avec éventuel choc, voire phase d'agitation avec soif, et plus inquiétant une euphorie pré-mortem, signant un collapsus majeur).
Causes des hémorragies de la délivrance :
Pathologie de la délivrance, saignement de la zone d'insertion placentaire, dont l'hémostase ne s'est pas bien faite.
Lésion génitale traumatique (utérine, principalement cervicale et/ou vaginale et/ou périnéo-vulvaire).
Pathologie de l'hémostase : suite à : hématome rétroplacentaire, mort fœtale, chorio-amniotite non traitée, embolie amniotique), secondaire à l’hémorragie de la délivrance que l'on a laissées s'aggraver : diagnostic non fait ou trop tardif.
Pathologie de la délivrance :
Inertie utérine avec absence de contractions utérines lors de la phase de décollement faisant suite à la période de repos physiologique suite à : épuisement musculaire des grandes multipares par travail prolongé, atonie après accouchement trop rapide, surdistension utérine (grossesse gémellaire, hydramnios, macrosomie fœtale), pathologie utérine modifiant la contractilité de celui-ci (fibromes, malformations), inertie iatrogène (bêta-mimétiques, anesthésie au fluothane, arrêt des ocytociques après expulsion de l'enfant). Cette inertie utérine peut être exsangue, mais lorsqu'elle se prolonge, et par décollement partiel du placenta, elle se complique d'hémorragies importantes.
Hypertonie utérine avec rétention du placenta décollé au-dessus de la contracture, elle est souvent iatrogène par injection inadéquate d'ocytociques (délivrance dirigée trop tardive) ou expression utérine avant décollement placentaire (d’abord confirmer le décollement placentaire par la manœuvre du refoulement sus-pubien, remontant le fond utérin vers l'ombilic, sans réascension du cordon au niveau de l'orifice vulvaire).
Inversion utérine : devenue rarissime = invagination du fond utérin en doigt de gant suite à des manœuvres intempestives (traction sur le cordon, expression utérine violente).
Anomalies placentaires : dont placenta accreta / percreta + fréquent si : insertion placentaire sur cicatrice utérine, synéchie, adénomyose. séquelles d'endométrite, curetages abrasifs multiples). Persistance de la totalité / fragment de placenta dans la cavité utérine, dont des cotylédons accessoires séparés du gâteau placentaire principal. Localisations anormales du placenta : surtout d'insertion basse, les contractions utérines ne font alors pas bien l'hémostase de la partie de l'insertion placentaire qui se trouve sur le segment <, qui ne bénéficie pas de la rétraction utérine, plus rarement, l'insertion placentaire sur cloison d'un utérus malformé.
Fautes techniques : arrêt des ocytociques utilisés pendant le travail, après expulsion de l'enfant, alors que ceux-ci doivent être gardés au même débit, expression utérine avant le décollement placentaire, traction sur le cordon.
Déchirures du col lors de l'accouchement. même si elles restent strictement cervicales, elles peuvent être très hémorragiques, souvent iatrogènes : la parturiente ayant poussé trop tôt, une extraction instrumentale avant dilatation complète, en particulier sur la tête dernière dans la présentation du siège
Déchirures du vagin : de diagnostic facile sur déchirure périnéo-vulvaire, souvent diagnostiquées lors de la révision sous valves. L'hémorragie qui en découle peut être sous-estimée, par constitution d’hématome dans les tissus périvaginaux.
Facteurs favorisants : malformation vaginale non diagnostiquée et non corrigée avant la grossesse, cicatrice vaginale antérieure, vaginite, accouchement dystocique + manœuvres instrumentales.
Les déchirures vulvaires et périnéales sont rarement responsables d'hémorragies graves, mais à la base d'une spoliation sanguine parfois non négligeable, surtout si l'on tarde à les réparer..
Traitement préventif : fondé sur le respect de certaines règles de sécurité.
Traitement préventif de l'inertie utérine, orienté si facteurs de risque, surdistension utérine, grande multiparité pour certains, systématique, pour d'autres auteurs, par injection de 5 unités d'ocytocine (Syntocinon), en IV directe lors du dégagement des épaules dans les présentations céphaliques (pas de Méthergin car contre-indications (HTA, pathologie vasculaire, léiomyomes utérins).
Eviter les tractions intempestives sur le cordon, massage ou expression utérine inadéquats.
Pratiquer une délivrance artificielle en l'absence de délivrance spontanée 30 minutes après l'accouchement.
Examiner soigneusement la délivrance qui, si elle est incomplète, doit faire pratiquer une révision utérine sans tarder.
Rechercher et suturer immédiatement toutes les déchirures des parties molles.
Traitement curatif :
Ocytociques (Syntocinon) en perfusion (5 ou 10 unités dans 500ml de sérum glucosé à 5%), ou 5 unités en IV directe / IM (effet en 10 à 15 minutes), en injection intramyométriale au travers de la paroi abdominale sous contrôle de la main introduite dans la cavité utérine, en cours de révision utérine.
Prostaglandine E2 (Nalador) : en perfusion à la seringue électrique (une ampoule dans 50cm3 à passer en 2 à 5 heures), d'efficacité immédiate les voies IM et IV directe sont strictement interdites.
Les moyens mécaniques, si échec des traitements médicaux et pour des hémorragies graves n'ont plus de place dans les structures techniquement équipées ou l'embolisation artérielle peut être réalisée (solution à privilégier) :
- le tamponnement intra-utérin par des champs ou le poing ganté de l'opérateur.
- application de pince de Muzeux sur le col de l'utérus pour effectuer une traction avec ou sans rotation pendant quelques heures (par diminution du débit artériel utérin).
Les traitements chirurgicaux, rarement utilisés (lors de l'échec des autres méthodes), peuvent être : la ligature des artères hypogastriques, surtout chez les femmes jeunes désireuses de grossesses ultérieures. Elle ne met pas en danger l'avenir de l'utérus, l'hystérectomie d'hémostase, solution radicale qui doit rester exceptionnelle. Bien sûr sutures des lésions traumatiques : utérines, cervicales, vaginales et vulvo-périnéales.
Traitements médicaux des troubles de la coagulation : plasma frais congelé, voire transfusion qui doit être bien réfléchie.
En pratique action coordonnée, rapide de la sage-femme, anesthésiste et obstétricien, pour assurer des pertes sanguines minimales. Mise en place d'une voie veineuse efficace (2ème abord complémentaire nécessaire chez des patientes en général déjà perfusées), O2, mise en position de Tredenlenburg. La patiente étant suivie pendant sa grossesse, son groupe sanguin sera connu (deux déterminations), de même que la présence d'agglutinines irrégulières permettant ainsi d'obtenir rapidement des produits sanguins compatibles.
Soit le placenta est encore en place : délivrance artificielle, dès la vacuité confirmée, vérifier la bonne rétraction de l'utérus, favorisée par ocytocique (5 unités de Syntocinon en IV directe), éliminer toute lésion traumatique de principe : révision sous valves du col, des culs-de-sac et des parois vaginales, ainsi qu'une hémostase chirurgicale et une suture des lésions constatées, contrôler et suturer l'épisiotomie ou une déchirure périnéale.
Si une hémorragie d'origine endocervicale persiste, alors inertie utérine donc nouveaux ocytociques, voire 'prostaglandines E2 (Nalador) en perfusion à la seringue électrique.
Si délivrance artificielle impossible = placenta accreta, imposant une hystérectomie d'hémostase.
Soit le placenta est expulsé : l'importance de l'hémorragie impose en 1ère intention une révision utérine, puis révision sous valves (voir supra), pour vérifier qu’il ne reste pas une partie du placenta à l’intérieur de l’utérus ou qu’il n’existe pas de rupture utérine, ou de lésion du segment inférieur propagée au col.
La rétraction utérine est contrôlée régulièrement, stimulée au besoin par des massages utérins.
Certains proposent l’emploi d’un sac de sable, placé au contact du fond utérin, pour empêcher l’utérus de se remplir de caillots.
Très rarement, l'hémorragie persiste malgré la normalité de toutes ces vérifications et on peut se trouver dans 3 situations :
Inertie utérine résistant aux traitements ocytociques, utilisation massive de traitements : médicamenteux : prostaglandines par voie parentérale aux doses indiquées ci-dessus, mécaniques : tamponnement intra-utérin par des mèches, traction du col utérin par des pinces de Muzeux, chirurgicaux : ligature des artères hypogastriques, voire, le plus rarement possible, hystérectomie d'hémostase, voire embolisation artérielle, rarement réalisable en l'absence d'une équipe entraînée.
Saignement du segment < par insertion placentaire basse :
Le globe utérin de sécurité est correct, avec une bonne rétraction et l'hémorragie persiste avec du sang et des caillots, traitement mécanique (compression du segment < entre un tamponnement intravaginal par champs ou le poing ganté d'un opérateur et le corps utérin refoulé par l'autre main).
Hémorragie persistante avec sang incoagulable malgré traitement complet des lésions traumatiques et vérification de la vacuité utérine = troubles de la coagulation confirmé par augmentation du TH et du TCA, diminution des plaquettes, diminution du taux de fibrinogène, étude des facteurs de la coagulation (diminution des facteurs II et V, de l'antithrombine III), augmentation des produits de dégradation de la fibrine.
Traitement : en 1ère intention plasma frais congelé, l'héparinothérapie n'est plus prescrite dans la plupart des cas, de même que les antifibrinolytiques qui sont d'utilisation difficile + support transfusionnel, parallèlement, seulement si la spoliation sanguine le nécessite, envisager une transfusion par culots globulaires.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.