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Immunisation sanguine fœto-maternelle


Immunisation sanguine fœto-maternelle : L’allo-immunisation fœto-maternelle se manifeste par l’acquisition d’Ac anti-érythrocytaires, suite au passage de globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle, ce qui entraîne une hémolyse fœtale. Le but de la prise en charge de ces grossesses est, dans un 1er temps, d’éviter cette incompatibilité. En France, 0,3 % des grossesses présentent une immunisation Rhésus (anti-D dans 75% des cas) dont la fréquence diminue car prévention obligatoire (1969), dans 25% des cas, il s'agit d'iso-immunisations vis-à-vis d'autres systèmes.
Système Rhésus : système génétique indépendant des autres systèmes de groupes sanguins (ABO, Kell, Duffy), codé par le chromosome n° 1, composé de 6 gènes allèles Dd Cc Ee qui s'incluent lors de la méiose, et se transmettent intacts.
Les Ac sont des agglutinines irrégulières qui ne se développent qu'après introduction chez un receveur d'hématies humaines porteuses d'un Ag absent chez le receveur.
Les autres systèmes représentent environ 25% des cas d'immunisation.
Allo-immunisation dans le système ABO : assez fréquente, souvent bénigne, sans risque d'accident pendant la grossesse et simplement un possible ictère néonatal.
Les Ac maternels anti-A ou surtout anti-B (IgG), pénètrent dans l'organisme fœtal, avec hémolyse modérée et ictère néonatal. Suite à une allo-immunisation fœto-maternelle par voie transplacentaire, soit une hétéro-immunisation antérieure à la grossesse (transfusion, hétéro-hémothérapie, greffes, toxicomanies, vaccin).
Incompatibilités dans les autres systèmes :
Système Kell : avec 2 Ag K (Kell) et k (Cellano), 91% des sujets sont K négatif : kk. Une immunisation anti-Kell grave est possible, l'étiologie est souvent post-transfusionnelle.
Système Duffy : 2 Ag antithétiques Fy a et Fy b.
Système MNSs : les Ac anti-S et anti-s sont des IgG, les anti-M et -N sont des IgM, l’AC responsable fréquemment est l'anti-S.
Système Kidd : 2 Ag : JKa et JKb, l’AC anti-JKa est souvent responsable.
Prophylaxie par vigilance lors de transfusions.
Dépistage : dosage des agglutinines irrégulières lors de la déclaration de grossesse, qui sélectionne les patientes à risque et permet de prévenir les atteintes fœtales graves.
Physiologie : Le placenta délivre des IgG au fœtus indépendamment de la concentration maternelle en IgG. La concentration en IgG augmente en cours de grossesse ; faible avant 4 mois, elle dépasse le taux maternel en fin de grossesse. Les IgG anti-D se fixent sur l’Ag Rh des globules rouges fœtaux qui sont détruites dans le système réticulo-endothélial, en particulier rate et foie. L'hépatomégalie, caractéristique de l'érythroblastose, induit une hypertension portale avec stase veineuse ombilicale et retentissement placentaire (oedème) avec diminution de la perfusion placentaire.
Anémie souvent comprise entre 3 et 6 g/dL, taux modérément élevé d’érythroblastes circulants, absence de thrombopénie, gazométrie normale et hypoalbuminémie modérée.
Par diminution de la synthèse hépatique et de la perfusion placentaire, il y a hypoprotéinémie et hypo-albuminémie avec oedème et épanchements séreux, en particulier ascitiques, on aboutit ainsi à l'anasarque (hydrops fetalis).
Stade tardif : tableau d’anasarque fœto-placentaire avec ascite, hépatomégalie, oedème cutané, polyhydramnios et hypertrophie placentaire, anémie marquée (Hb< 3 g/dL), thrombopénie, élévation des transaminases sériques, érythroblastose périphérique et diminution de la pression veineuse ombilicale en oxygène..
La régression de l’anasarque peut être obtenue in utero par correction transfusionnelle, mais de façon moins régulière et moins rapide que pour le stade précoce de ces anasarques.
La présence de thrombopénie et l’absence de normalisation de la pression veineuse ombilicale en oxygène constituent des éléments de mauvais pronostic.
A la naissance, le foie de l'enfant présente une insuffisance fonctionnelle par immaturité. Produit de dégradation de l'Hb, la bilirubine libre liposoluble s'accumule, d'ou ictère, si intense atteinte des noyaux gris centraux, avec ictère nucléaire aboutissant soit à la mort de l'enfant, soit à de très graves séquelles neuropsychologiques. Ce sombre pronostic a été modifié par l'exsanguinotransfusion.
La toxicité de la bilirubine libre tient à la fraction non liée aux protéines plasmatiques (essentiellement l’albumine), avec grande affinité pour les phospholipides membranaires et qui traverse la barrière hémato-encéphalique. On peut retenir schématiquement les taux suivants comme potentiellement neurotoxiques (indication à une exsanguino-transfusion) :
– taux de bilirubine libre en mmol/L > 15 % du poids du bébé (en g) et quel que soit le poids si > 350 mmol/L ;
– taux de bilirubine en mmol/L > 10 % si ictère précoce par hémolyse ;
– concentration de bilirubine non liée > 1,5 mg/dL (ce dosage est pratiqué dans certains centres d’hémobiologie périnatale).
 
Circonstances de l’allo-immunisation : Pendant la grossesse, un certain nombre de circonstances favorisent le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle, avec risque d’immunisation si le fœtus est Rh + et la mère Rh -.
Ces circonstances constituent les indications de l’immunoprophylaxie :
– au cours du 1er trimestre de la grossesse, lors des biopsie de trophoblaste, métrorragie, fausse couche, GEU, IVG, amniocentèse ou cerclage ;
– au cours du 2ème trimestre de la grossesse, lors d’amniocentèse, de cordocentèse, de réduction embryonnaire, de fausse couche, d’interruption médicale de grossesse ou toute intervention pelvienne ;
– au cours du 3ème trimestre, si placenta prævia, mort in utero, amniocentèse ou cordocentèse ;
- à l’accouchement, si l’enfant est Rh +, décollement prématuré du placenta.
Quantification de la prévention (dose de gammaglobulines anti-D à injecter).
Le test de Kleihauer (qui exploite la plus grande résistance des érythrocyte fœtaux aux acides pour les visualiser sur une lame de frottis (étalement de sang).) évalue le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle : 10 hématies fœtales pour 10 000 hématies maternelles correspondent environ à un passage de 5 mL de sang fœtal.
Il suffit de 100 mg d’anti-D pour les neutraliser. Si le passage est plus important, il faut augmenter la prévention de 10 mg/mL de sang supplémentaire. car globulines en excès.
Le renforcement de la prévention chez la primigeste peut se faire en injectant une dose de gammaglobulines anti-D à 28 et 34 semaines d’aménorrhée.
Cette attitude est préconisée au Canada pour diminuer le risque d’immunisation primaire sérologiquement décelable en cours de 1ère grossesse.
Ce risque est évalué à 1 ou 1,5 % chez les femmes enceintes Rhésus négatif avec un fœtus Rhésus positif.
La prévention en cours de grossesse est renouvelée toute les 6 semaines jusqu’à l’accouchement en cas de 1ère injection de gammaglobuline anti-D.
Maladie hémolytique du nouveau-né : Anémie normochrome, érythroblastose, anasarque fœto-placentaire, mort fœtale, ictère du nouveau-né (l'enfant ne naît pas jaune, il le devient dans les 24 premières heures de vie, ictère nucléaire possible dès que taux de bilirubine indirecte > 250mg/l). L'encéphalopathie bilirubinémique associe : hypertonie musculaire. mouvements pseudo-athétosiques. regard en coucher de soleil. troubles respiratoires et thermiques. Souvent, se superpose le contexte de prématurité de ces enfants (immaturité pulmonaire, digestive, thermique et rénale, hémorragies intraventriculaires). Progrès de la réanimation néonatale (exsanguinotransfusion en particulier).
Incompatibilité dans un sous-groupe rhésus : une mère Rh + peut être Rh ee ou cc avec Ac anti-E ou anti-C, là aussi positivité du test de Coombs, évolution similaire mais moins grave que celle de l'incompatibilité Rh classique.
Incompatibilité ABO : mère est de groupe O, et NN de groupe A ou B. Hémolyse moins marquée, retardée, pouvant atteindre, le premier né. Le test de Coombs est souvent négatif, mais la recherche d'Ac par élution permet le diagnostic. Les Ac maternels ne sont pas "naturels" (IgM anti-A ou anti-B) mais acquis lors d'un contact antérieur avec l'Ag.
Autres hémolyses : déficits enzymatiques du globule rouge (G6PD, PK), l'importance de l'hémolyse est variable, le diagnostic repose sur le dosage de leur activité (avant toute transfusion), dans la maladie de Minkowski-Chauffard, le diagnostic ne peut être fait en période néonatale, car faux négatif des tests d'hémolyse en solution hypotonique.
Bilan initial de gravité :
Phénotype paternel : si père homozygote, risque d’enfant atteint > 98 % vs 50 % si hétérozygote (on peut déterminer le groupe sanguin du fœtus dès 10 SA par biopsie de trophoblaste, si patiente avec taux d’agglutinines irrégulières très élevé ou avec antécédents sévères, mais ce geste diagnostique, comme tout geste in utero, présente un risque important de réactivation du taux des Ac, il ne doit donc être préconisé que s’il se solde par une interruption médicale de grossesse en cas de grossesse incompatible.
Antécédents de la patiente : mode d’immunisation de cette patiente, par transfusion hétérogroupe ou motifs obstétricaux (prévention absente / insuffisante sur situations à risque d’hémorragie fœto-maternelle : fausse couche spontanée, interruption volontaire ou médicale de grossesse, métrorragie, GEU, cerclage, choriocentèse, amniocentèse, cordocentèse, hématome rétroplacentaire, choc sur l’abdomen, version par manoeuvre externe , placenta prævia, mort in utero et surtout lors de l’accouchement.
Si antécédents obstétricaux avec allo-immunisation fœto-maternelle, en connaître la sévérité (ictère post-natal, mort in utero, anasarque ) et le terme, pour orienter le schéma de surveillance et la fréquence des contrôles biologiques et échographiques.
Dépistage et surveillance des femmes enceintes, il est obligatoire (arrêté du 19/4/1985) avec groupage ABO, phénotypage (CcDdEe), recherche d'agglutinines irrégulières obligatoire chez toute femme enceinte, quel que soit son groupe, et si celle-ci est Rhésus négatif, au moins quatre fois pendant la grossesse (aux 3ème, 6ème, 8ème et 9ème mois), phénotypage Kell, groupage du père (ABO et Rh), phénotypage seulement s'il existe des Ac chez la femme, homozygotisme ou non.
Surveillance de la grossesse, appréciation de la gravité de l'atteinte fœtale :
Si Agglutinines irrégulières positives, titrage des Ac par test de Coombs indirect, sur sang maternel / 15 jours à partir du 5ème mois, puis toutes les semaines à partir du 8ème mois, un taux inférieur à 1/16 permet d'éliminer une atteinte sévère. Le dosage pondéral, est + sensible que le Coombs indirect, à demander si Coombs indirect > 1/16, un taux < 1µg/ml permet d'éliminer une atteinte sévère avant le 9ème mois.
Amniocentèse, si dosage pondéral d'Ac > 1µg/ml, avec dosage de bilirubine dans le liquide amniotique (transport du liquide amniotique à l'abri de la lumière).
Surveillance échographique : biométrie, étude de morphologie fœtale et confirmation du terme.
Premier stade : l’échographie ne révèle aucun signe de décompensation, mais ne permet pas d’exclure l’anémie fœtale.
Deuxième stade ou anasarque débutante avec épanchement péricardique, anses intestinales trop bien vues, ascite débutante, oedème cutané, diminution de la vitalité ; au niveau des annexes, un polyhydramnios et une augmentation de l’épaisseur placentaire et désorganisation architecturale (disparition de la plaque choriale) , déviation et dilatation de la veine ombilicale, augmentation du diamètre abdominal par hépatosplénomégalie.
Troisième stade ou anasarque confirmée = aggravation des signes précédemment décrits.. Enregistrement cardiotocographique fœtal systématique.
Il faut rechercher des signes classiques de souffrance fœtale, un tracé plat, des décélérations, enfin un tracé sinusoïdal, reflet d'une anémie sévère.
Ponction de cordon : la ponction de sang fœtal, sous contrôle échographique (à partir de 20 SA seulement), permet de connaître rapidement : le groupe sanguin du fœtus, l'hématocrite, le degré d'anémie. Elle précise le degré d'atteinte fœtale et assure le traitement (transfusion ou exsanguinotransfusion in utero) qui permettra d'envisager l'extraction fœtale le plus tard possible.
Traitement postnatal :
Sans anémie majeure : l’ictère peut être jugulé par photothérapie, si risque d’ictère nucléaire alors l'exsanguinotransfusion s'impose (bilirubinémie > 200mg/l).
Traitement pré-natal : déclenchement du travail dès 34 SA si conditions mécaniques et le score cervical favorables, par césarienne dès 28-30 semaines.
Exsanguinotransfusion (EST) : immédiatement si l'enfant naît ictérique (bilirubinémie > 70µmol/l), ou anémique, car l'hémolyse est importante, en urgence si bilirubinémie de 350µmol/l, ou bilirubine intra-érythrocytaire (BIE) de 17µmol/l, si facteurs de risques connus traitement in utero. Absence de risque d'hypervolémie, après cathétérisme de la veine ombilicale, transfusion de concentré globulaire O Rh -, déleucocyté, déplaquettisé et irradié, avec échange de 2 masses sanguines pour épuration > 80%. L'EST épure la bilirubinémie circulante, avec apport de sites libres d'albumine (EST en sang total), élimine les Ac maternels hémolysants, et les GR Rh + et corrige l'anémie. Risques (3 à 5%) de : hémorragies funiculaires, thrombose de la veine ombilicale, bradycardie réactionnelle, hypocalcémie, entéropathie vasculaire (arrêt de l'alimentation d'au moins 24 heures), infection (à point de départ ombilical), thrombopénie post-transfusionnelle. Elle permet le plus souvent, pratiquée / 10 à 15 jours, de prolonger la grossesse jusqu'à un terme plus raisonnable pour l'extraction fœtale.
Méthodes prophylactiques :
Proposée en France depuis 1969, une injection de gammaglobulines anti-D dans les 72 heures après accouchement chez toute femme Rh -, quel que soit le groupe de son mari et si son enfant est Rh +. Contrôle par test de Coombs sensibilisé (recherche des Ac anti-D résiduels) 24 heures après cette prévention permet de s'assurer qu'elle a été suffisante. Le test de Coombs sensibilisé doit être positif. Si ce n'est pas le cas, une ou plusieurs nouvelles doses doivent être réinjectées.
Cette prévention est encore trop souvent négligée car un tiers des immunisations actuelles sont dues à une insuffisance d'application de cette loi.
Insémination artificielle par donneur : peut être proposée si couple ou la femme a un taux élevé d'Ac, des antécédents obstétricaux lourds et ou le conjoint est homozygote.


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