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Infection urinaire en cours de grossesse


Infection urinaire  : fréquente en cours de grossesse avec bactériurie asymptomatique, la cystite et la pyélonéphrite aiguë, car dilatation des voies urinaires (facteurs hormonaux et mécaniques d'obstacle pelvien, favorisant une stase urinaire), reflux vésico-urétéral, glycosurie, par abaissement du seuil rénal au glucose de la femme enceinte.
Souvent asymptomatique pendant la grossesse, elle favorise une prématurité / hypotrophie fœtale.
L'ECBU est donc systématique si glycosurie, hématurie, protéinurie ou nitrites au néphurtest (Multistix) mensuel, mensuel si antécédents d'infections urinaires itératives ou récentes, de diabète, de néphropathie.
Infection urinaire si leucocyturie > 100.000/ml, bactériurie > 105 germes / mL (une bactériurie sans leucocyturie = contamination de l'urine) effectué au mieux sur les urines du matin. Les germes le plus souvent isolés sont : Escherichia coli (dans 60 à 80% des cas), autres entérobactéries, streptocoques, entérocoques ou staphylocoques étant plus rares.
La pyélonéphrite aiguë est la cause la plus fréquente de fièvre en cours de grossesse.
Y penser si : début souvent brutal souvent entre les 5ème et 7ème mois de la grossesse, fièvre à 40°C, parfois oscillante, + pics bactériémiques (avec frissons puis sueurs), brûlures mictionnelles, urines troubles, pollakiurie, dysurie, irradiation lombaire des douleurs, souvent à droite, intense, permanente, fréquemment avec paroxysmes. Douleur à la pression d'une fosse lombaire, contact lombaire unilatéral, douleur au point urétéral inférieur (dans cul-de-sac antérolatéral homolatéral au toucher vaginal).
Manifestations trompeuses : début progressif sur quelques jours, signes peu intenses avec simple fébricule, endolorissement lombaire modéré, petites brûlures mictionnelles. Fièvre isolée, souvent intermittente, sans signe urinaire, mais imposant durant la grossesse de pratiquer un ECBU. Aspect pseudo-appendiculaire, pseudo-cholécystique, ou pseudo-colitique, si signes digestifs d'accompagnement. Hématurie, mais fébrile / pyurie isolée avec aspect de fausse protéinurie, < 1g/l.
Les formes à symptomatologie basse de cystite aiguë : apyrétique avec signes vésicaux (brûlure mictionnelle, vers fin de miction, avec besoin impérieux), pollakiurie variable, moins significative durant la grossesse, de même que les douleurs sus-pubiennes pendant ou après la miction, parfois hématurie terminale.
Formes atténuées : fuites d'urine évoquant une incontinence d'effort, pollakiurie ébauchée, brûlures mictionnelles fugaces, pyurie intermittente qui risquent d’être négligés, rapportés aux troubles vésicaux ordinaires de la femme enceinte.
Signes de gravité : septicémie, choc septique, pyélonéphrite gravido-toxique (avec ictère et vomissements).
Signes obstétricaux : contractions utérines, modifications cervicales.
Bactériurie asymptomatique : peut survenir dès le 2ème mois de la grossesse, vue à l’ECBU fait : sur protéinurie isolée, au cours de l'exploration d'un syndrome vasculo-rénal. Facteurs favorisants : antécédents d'infections urinaires répétées / lésions urologiques / diabète. Lors de consultation prénatale, avec examen à la bandelette révélant une leucocyturie (Néphur-test*, Multistix*, Uritest*), une hématurie ou une protéinurie. Devant une menace d'accouchement prématuré ou une hypotrophie.
Traitement : Antibiothérapie : ampicilline (4g/j) ou amoxicilline (3g/j) au minimum en IVD, associée dans les formes graves aux aminosides ou céphalosporine de 3ème génération (souvent en 1ère intention car fréquence croissante de résistance de E. coli à l'amoxicilline, par exemple, céfotaxime (Claforan) ou ceftriaxone (Rocéphine). Corrigée selon les données de l'antibiogramme, d'efficacité contrôlée après 48 heures de traitement par un nouvel ECBU. Pendant au minimum 15 jours, voire 20 jours, le relais par une voie orale n'étant effectué que lorsque l'apyrexie a été obtenue de façon durable.
On associe : hydratation suffisante, repos en décubitus latéral gauche, antalgiques et antispasmodiques, surveillance obstétricale et vasculo-rénale.
Chirurgical ou par montée de sonde urétérale, il est envisagé en cas de persistance de la fièvre après 48 heures d'antibiothérapie parentérale adaptée.
Sans traitement : alternance de phases de rétention avec fièvre élevée, frissons, douleurs intenses et de phases de débâcle avec pyurie abondante, disparition des douleurs et régression de la fièvre + altération majeure de l'état maternel, risques fœtaux graves et récidives.
Traitée, la guérison est souvent rapide avec disparition de la fièvre et des douleurs et stérilisation des urines en 24 heures ; un délai plus important fait rechercher une anomalie des voies urinaires, une association de plusieurs germes ou un traitement inadapté.
Évolution d'une cystite : risque de diffusion au haut appareil, à craindre si survenue de fièvre / douleur lombaire, correctement traitée, la stérilisation des urines est rapide.
Atteinte infectieuse limitée au bas appareil : cystite ou bactériurie asymptomatique, traitement rapidement efficace pour éviter une propagation au haut appareil, avec : antibiotique per os (amoxicilline ou ampicilline, 3g/j / antibactérien urinaire sans tératogène au cours du 1er trimestre, tels les furanes ou le nitroxoline. En fin de grossesse et en cours d'allaitement, si pas de risque d'ictère du nouveau-né, les quinolones de 1ère génération, tel l'acide nalidixique ; tétracyclines et sulfamides sont contre-indiqués.
L’efficacité doit être affirmée par l'antibiogramme, les traitements par dose unique ou de durée courte, de 3 à 5 jours, semblent aussi efficaces qu'en dehors de la grossesse. La cure de diurèse évite le résidu vésical en multipliant les mictions. Contrôle ECBU 48 heures après la fin du traitement, puis répété mensuellement. Accouchement sous couvert d'antibiothérapie et un nouvel ECBU sera fait dans les suites de couches.
si l'infection urinaire est récente (dernier mois de grossesse), ou ancienne sans critère de guérison, on recherche une contamination néonatale (frottis amniotiques, placento-cultures, prélèvements de liquide gastrique et superficiels).
C'est dire le caractère impératif d'un traitement rapide, adapté, suffisamment prolongé et surveillé.
Si signes digestifs évoquer :
Gastro-entérite : notion de contage, ou de repas éventuellement contaminant (œufs, charcuterie, fruits de mer, crèmes ou laitages), association vomissements et diarrhée, douleurs abdominales diffuses ou coliques, absence de défense abdominale, de douleur à la palpation abdominale ou au toucher rectal, d'ictère.
Vu la possibilité de forme trompeuse de listériose : antibiothérapie par amoxicilline (après hémoculture).
Appendicite aiguë : risque de perforation intestinale et de péritonite. Elle peut être atypique après 5 mois de grossesse, car inconstance de la défense de la fosse iliaque droite. Le diagnostic différentiel essentiel est la pyélonéphrite aiguë droite à ce terme de la grossesse.
Y penser si absence d'antécédents d'appendicectomie, douleurs typiques, nausées et vomissements inhabituels ou persistant après le 2ème trimestre (inconstants), météorisme / iléus droit, contractilité utérine inhabituelle de la corne utérine droite.
Cholécystite aiguë : douleurs spontanées et provoquées de l'hypocondre droit. Diagnostic par l'échographie des voies biliaires à jeun, qui permet de visualiser des lithiases vésiculaires et d'éliminer une obstruction cholédocienne.
Les risques maternels sont à ne pas négliger, par atteinte du haut appareil avec : septicémie = plus fréquente des complications infectieuses, redoutable, favorisée par l'existence d'un obstacle sur les voies urinaires, surtout à germes Gram -, avec souvent choc toxique. Faire hémocultures si température > 38,5°C ou < 36,5°C ou frissons, avec recherche de Listeria (systématique chez la femme enceinte), parfois choc septique.
La pyélonéphrite gravido-toxique est exceptionnelle, avec altération grave de l'état général et collapsus oligo-anurique et ictère. De pronostic sévère malgré la réanimation, imposant la nécessité impérieuse de débuter sans retard le traitement de l'infection urinaire chez la femme enceinte.
Le risque de toxémie est accru, d’où surveillance attentive.
Récidives possibles : si germe identique, chercher un repère parenchymateux / obstacle ou ré-infection par voie ascendante. Ces récidives peuvent survenir durant la fin de la grossesse, en suites de couches ou ultérieurement.
La néphrite interstitielle chronique en une séquelle possible avec apparition progressive, après quelques années, d'une insuffisance rénale avec ou sans HTA.
Le risque est essentiellement fœtal ; surtout si atteinte du haut appareil.
Risque d'accouchement prématuré de 20% des cas, surtout si forme fébrile.
Risque de mort in utero ou néonatale, par atteinte infectieuse et prématurité, surtout sur formes hautes non ou tardivement traitées.
Risque bien réel, l'infection néonatale pouvant se produire soit in utero par voie hématogène transplacentaire, soit au cours de l'accouchement par contage direct.
Risque d'hypotrophie difficile à apprécier.


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